4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_03

Специальные исследования

Special studies

Вывод

Анализ ошибок врачей в выборе тактики обследования и лечения больных поверхностным КК и/или СО направлен на повышение профессиональной грамотности не только дерматовенерологов, но и врачей

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Соколова Т.В. Подбор литературы и фотографий: Малярчук А.П. Консультация больных, сбор и обработка материала: Соколова Т.В., Малярчук А.П.

Написание текста: Соколова Т.В. Редактирование: Малярчук А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

смежных специальностей, в практике которых данная патология встречается довольно часто. Многолетний опыт работы с такими больными свидетельствует о высокой терапевтической эффективности сертаконазола (Залаин) и повидон-йода (бетадин) при лечении КК и/или СО различной локализации.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Sokolova T.V. Selection of literature and photographs: Malyarchuk A.P. Patient consultation, collecting and interpreting the data: Sokolova T.V., Malyarchuk A.P.

Drafting the manuscript: Sokolova T.V. Revising the manuscript: Malyarchuk A.P.

The authors declare no conflicts of interest.

1.Газарян О.Л. Дифференциальная диагностика микозов крупных складок

и выбор тактики лечения: Дис. ... канд. мед наук. М. 2016.

Gazaryan OL. Differential diagnosis of mycosis of large folds and the choice of treatment tactics: Dis. ... kand. med. nauk. M. 2016. (In Russ.).

2.Соколова Т.В., Малярчук А.П. Кандидозный баланопостит — актуальная проблема поверхностных микозов кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(2):33-43.

Sokolova TV, Maljarchuk AP. Candidiasis balanoposthitis as an important problem of superficial skin mycoses. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya dermatologiya i venerologiya. 2017;16(2): 33-43. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/klinderma201716233-43

3.Гладько В.В., Соколова Т.В., Ильина И.А. Урогенитальный кандидоз. Учебное пособие для врачей. М. 2004.

Gladko VV, Sokolova TV, Ilyina IA. Urogenital candidiasis. A manual for doctors. M. 2004. (In Russ.).

4.Соколова Т.В., Минакова И.В. Урогенитальный кандидоз у женского контингента в Бишкеке. Успехи мед микологии. 2006;8:16-17.

Sokolova TV, Minakova IV. Urogenital candidiasis of a female contingent in Bishkek. Success medical mycology. 2006;8:16-17. (In Russ.).

5.Соколова Т.В., Григорян С.А., Мокроносова М.А. Роль топических антимикотиков при лечении больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек. Клиническая микология и иммунология. 2006;4:46.

Sokolova TV, Grigorjan SA, Mokronosova MA. The local antimycotics in a treatment of the microbial eczema associated with skin and mucous membranes candidosis. Clinical Mycology and Immunology. 2006;4:46. (In Russ.).

6.Соколова Т.В., Григорян С.А., Мокроносова М.А. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, ассоциированной с кандидозом кожи и слизистых оболочек. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007;1:13-20.

Sokolova TV, Grigorjan SA, Mokronosova MA. The specific features of the course of candidiasis-complicated microbial eczema and its management.

Russian Journal of Skin and Sexually Transmitted Diseases. 2007;1:13-20. (In Russ.).

7.Соколова Т.В. Кандидоз кожи и слизистых оболочек как осложнение нерациональной антибактериальной терапии микробной экземы. Лечащий врач. 2008;9:19-26.

Sokolova TV. Candidiasis of the skin and mucous membranes as a complication of irrational antibiotic therapy of microbial eczema. Journal of the attending physician. 2008;9:19-26. (In Russ.).

8.Соколова Т.В., Кливитская Н.А., Панкратова Е.В., Сирмайс Н.С. Диета при кандидозе. Иммунология, аллергология, инфектология. 2010;1: 180-181.

Sokolova TV, Klivitskaja NA, Pankratova EV, Sirmajs NS. Diet for candidiasis. Immunology, allergology, infectology. 2010;1:180-181. (In Russ.).

9.Соколова Т.В., Газарян О.Л., Малярчук А.П. Кандидоз крупных складок. Новый подход к старой проблеме. Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2014;4:30-41.

Sokolova TV, Gazarjan OL, Maljarchuk AP. Candidiasis of large folds: new approach to an old problem. Immunopathology, allergology, infectology. 2014; 4:30-41. (In Russ.).

10.Соколова Т.В., Гладько В.В., Малярчук А.П., Газарян О.Л. Микозы крупных складок. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей с атласом под ред. проф. Соколовой Т.В. М. 2016.

Sokolova TV, Gladko VV, Malyarchuk AP, Gazaryan OL. Mycosis of large folds. Epidemiology, etiology, clinic, diagnosis, treatment, prevention. A manual for doctors with an atlas, ed. prof. Sokolova T.V. M. 2016. (In Russ.).

11.Соколова Т.В. Зависимость частоты регистрации кандидоза кожи и слизистых оболочек от использованной классификации. Успехи медицинской микологии. М. 2017;17:213-215.

Sokolova TV. The dependence of the frequency of registration of candidiasis of the skin and mucous membranes on the classification used. Successes of medical mycology. M. 2017;17:213-215. (In Russ.).

12.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз (природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение).

М.:Триада-Х; 2002.

Sergeev AJu, Sergeev JuV. Candidiasis (the nature of the infection, mechanisms of aggression and defense, laboratory diagnosis, clinic and treatment). M.: Tri- ad-X; 2002. (In Russ.).

13.Шевяков М.А. Кандидоз органов пищеварения: клиника, диагностика и лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2000.

Shevjakov MA. Digestive candidiasis: clinic, diagnosis and treatment: Dis. ...

d-ra med. nauk. SPb. 2000. (In Russ.).

14.Шевяков М.А., Мирзабалаева А.К. Диагностика и лечение кандидоза слизистых оболочек пищеварительного и урогенитального трактов.

Антибиотики и химиотерапия. 2002;47(4):24-28.

Shevjakov MA, Mirzabalaeva AK. Diagnosis and treatment of candidiasis of the mucous membranes of the digestive and urogenital tracts. Antibiotics and chemotherapy. 2002;47(4):24-28. (In Russ.).

15.Хмельницкий О.К., Шевяков М.А., Саранцев Б.В. О цитологических и иммуноморфологических исследованиях в диагностике кандидоза толстого кишечника. Новости клинической цитологии в России. 1998; 2(26):59-62.

Khmelnitsky OK, Shevyakov MA, Sarantsev BV. About cytological and immunomorphological studies in the diagnosis of candidiasis of the large intestine. News of clinical cytology in Russia. 1998;2(26):59-62. (In Russ.).

16.Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В.

Вагинальный кандидоз. М.: Мед. книга; 1997.

Prilepskaya VN, Ankirskaya AS, Bayramova GR, Muravyova VV. Vaginal candidiasis. M.: Medical book; 1997. (In Russ.).

17.Мирзабалаева А.К., Долго-Сабурова Ю.В., Савельева О.Г., Климко Н.Н. Возбудители хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита и сочетанных форм генитальных инфекций у женщин.

Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001;1:79-82. Mirzabalaeva AK, Dolgo-Saburova YuV, Savelyeva OG, Klimko NN. Pathogens of chronic recurrent candidal vulvovaginitis and combined forms of gen-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

353

Специальные исследования

Special studies

ital infections of women. Bulletin of the Russian Association of ObstetriciansGynecologists. 2001;1:79-82. (In Russ.).

18.Кузнецова Е.К. Микробиоценоз репродуктивной системы мужчин и роль в течении гонококковой инфекции: Дис. ... канд. мед. наук. Оренбург. 2006.

Kuznetsova EK. Microbiocenosis of the male reproductive system and role during gonococcal infection: Dis. ... kand. med. nauk. Orenburg. 2006. (In Russ.).

19.Муравьева В.В., Припутневич Т.В., Завьялова М.Г., Анкирская А.С., Ильина Е.Н. Сравнительная оценка видовой идентификации вагинальных изолятов дрожжевых грибов методом MALDI-TOF MS и традиционными (биохимическими и фенотипическими) методами. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014;1(1):10-17.

Muravyova VV, Priputnevich TV, Zavyalova MG, Ankirskaya AS, Ilyina EN. Comparative assessment of species identification of vaginal yeast isolates using maldi-tofms and conventional (biochemical and phenotypic) methods.

Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2014;1(1): 10-17. (In Russ.).

20.Яковлев А.Б. Кандидозный баланопостит: этиология, клиническая картина, диагностика, лечение. Тerra Мedica: Всероссийский междисциплинарный медицинский журнал. 2015;1-2:18-24.

Jakovlev AB. Candidal balanoposthitis: etiology, clinical features, diagnostics, treatment. Terra Medica: All-Russian Interdisciplinary Medical Journal.

2015;1-2:18-24. (In Russ.).

21.Соколова Т.В., Монтес-Росель К.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Эффективность лечения микозов стоп топическими антимикотиками различных фармакологических групп. Медфорум. Дерматовенерология. 2017;40(3):24-30.

Sokolova TV, Montes-Rosel KV, Malyarchuk AP, Malyarchuk TA. Effectiveness of Treatment of Mycosis of the Feet with Topical Antimycotics Various Pharmacological Groups. Medforum. Dermatovenerologija. 2017;40(3): 24-30. (In Russ.).

22.Радзинский М.Е., Ордиянц И.М. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с кандидозным вульвовагинитом. Гинекология. 2006; 8(4):108-110.

Radzinskij ME, Ordijanc IM. Prevention of postpartum infections of women with candidiasis vulvovaginitis. Ginekologija. 2006;8(4):108-110. (In Russ.).

23.Луцевич К.А., Решетько О.В., Рогожина И.Е., Луцевич Н.Ф. Клиническая эффективность сертаконазола (залаина) при местном лечении вульвовагинального кандидоза во время беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008;3:77-80.

Lutsevich KA, Reshetko OV, Rogozhina IE, Lutsevich NF. Clinical efficacy of sertaconazole (zalain) in the local treatment of vulvovaginal candidiasis during pregnancy. Russian Bulletin of the Obstetrician-Gynecologist.

2008;3:77-80. (In Russ.).

24.Вознесенская Н.В., Харитонов В.М., Бурганова Р.Ф., Истомина Н.С., Саакян К.Г. Сертаконазол (залаин) в лечении вульвовагинального кандидоза у беременных. Ульяновский медико-биологический журнал.

2013;2:36-39.

Voznesenskaja NV, Haritonov VM, Burganova RF, Istomina NS, Saakjan KG. Sertaconazole (zalin) in the treatment of vulvovaginal candidiasis of pregnant women. Ulyanovsk Medical and Biological Journal. 2013;2:36-39. (In Russ.).

25.Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Будыкина Т.С., Горенкова О.С., Кручинина Е.В., Алимова Н.Г. Оценка эффективности залаина при лечении больных с острым кандидозным вульвовагинитом. Российский вестник акушерства и гинекологии. 2007;7(2):32-34.

Logutova LS, Gasparjan ND, Budykina TS, Gorenkova OS, Kruchinina EV, Alimova NG. Evaluation of the effectiveness of zalain in the treatment of patients with acute candidal vulvovaginitis. Russian Bulletin of Obstetrics and Gynecology. 2007;7(2):32-34. (In Russ.).

Поступила в редакцию 24.03.20

Received 24.03.20

Принята к печати 19.04.20

Accepted 19.04.20

354	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

Оптическая диагностика кожи	Optical skin diagnosis
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 3, с. 356-365	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 3, pp. 356-365
https://doi.org/10.17116/klinderma202019031356	https://doi.org/10.17116/klinderma202019031356

Трехмерная оптическая когерентная томография: возможности в оценке микроциркуляторного русла кожи

© К.С. ПЕТРОВА1, Н.Н. ПОТЕКАЕВ2, С.В. НЕМИРОВА1, Г.А. ПЕТРОВА1, А.А. КАРПЕНКО1

1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия;

2ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы,

Москва, Россия

РЕЗЮМЕ Введение. В условиях отсутствия травматичных, эффективных и доступных методов объективной оценки микроциркуляторного рус-

ла кожи механизмы развития многих дерматозов и системных заболеваний, сопровождаемых выраженными изменениями микроцир-

куляторного русла кожи, остаются малоизученными.

Цель работы — описать морфологические характеристики кожи и ее микроциркуляторного русла, определяемые методом оптической когерентной томографии (ОКТ), в норме и у пациентов с ангиопатиями.

Материал и методы. Использован оптический когерентный томограф для неинвазивного исследования внутренней структуры поверх-

ностных тканей человека (разработка ООО «БИОМЕДТЕХ»), снабженный специализированным зондом для исследования наружных

биотканей с 3D-моделированием оптических «срезов». В исследовании приняли участие 13 здоровых добровольцев, 36 пациентов с

хроничесой венозной, 28 — с хронической артериальной недостаточностью, 3 — с полимофным дермальным ангиитом, 6 — с синдромом Рейно, 1 — с синдромом верхней полой вены и 1 — с диагнозом «пламенеющий невус».

Результаты. Описаны специфические ОКТ-характеристики сосудистого русла кожи и ее состояния в целом у пациентов с хрониче-

ской венозной и артериальной недостаточностью, синдромом Рейно, дермальным ангиитом, синдромом верхней полой вены и пла-

менеющим невусом по сравнению с кожей здорового человека. Сформированы диагностические критерии, позволяющие проводить

диагностику этих состояний с использованием ОКТ.

Ключевые слова: хроническая артериальная недостаточность, хроническая венозная недостаточность, оптическая когерентная томография, микроциркуляторное русло кожи.

Петрова К.С. — https://orcid.org/0000-0002-4024-470X Потекаев Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9578-5490 Немирова С.В. — https://orcid.org/0000-0003-0142-6620 Петрова Г.А. — https://orcid.org/0000-0001-7155-093X Карпенко А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5452-3021

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Петрова К.С., Потекаев Н.Н., Немирова С.В., Петрова Г.А., Карпенко А.А. Трехмерная оптическая когерентная томография: возможности в оценке микроциркуляторного русла кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(3):356–365. https://doi. org/10.17116/klinderma202019031356

Three-dimensional optical coherence tomography: possibilities in assessing the microvasculature of the skin

© K.S. PETROVA1, N.N. POTEKAEV2, S.V. NEMIROVA1, G.A. PETROVA1, A.A. KARPENKO1

1Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russia; 2Moscow Research and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology, Department of Healthcare, Moscow, Russia

ABSTRACT

Introduction. In the absence of traumatic, effective and affordable methods for an objective assessment of the microvasculature of the skin, the mechanisms of development of many dermatoses and systemic diseases, accompanied by pronounced changes in the microvasculature of the skin, remain poorly investigate.

The purpose of the study is to describe the morphological characteristics of the skin and its microvasculature, determined by the method of optical coherence tomography (OCT), in normal conditions and in patients with angiopathies.

Material and methods. An optical coherent tomograph was used for a non-invasive study of the internal structure of human surface tissues (developed by «BIOMEDTECH» LLC), equipped with a specialized probe for studying external biological tissues with 3D modeling of optical

«sections». The study involved 13 healthy volunteers, 36 patients with chronic venous, 28 with chronic arterial insufficiency, 3 with polymorphic dermal angiitis, 6 with Raynaud’s syndrome, 1 with the vena cava superior syndrome and 1 with a diagnosis of “port-wine stain”.

Results. Described specific OCT characteristics of the bloodstream of the skin and its condition as a whole in patients with chronic venous and arterial insufficiency, Raynaud’s syndrome, dermal angiitis, vena cava superior syndrome and port-wine stain in comparison with the skin of a healthy person. Represented diagnostic criteria that allow to diagnose these conditions using OCT.

Keywords: chronic arterial insufficiency, chronic venous insufficiency, optical coherence tomography, microvasculature of the skin.

Автор, ответственный за переписку: Немирова С.В. — e-mail: [e-mail]

Corresponding author: Nemirova S.V. — e-mail: [e-mail]

356	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

Petrova K.S. — https://orcid.org/0000-0002-4024-470X

Potekaev N.N. — https://orcid.org/0000-0002-9578-5490

Nemirova S.V. — https://orcid.org/0000-0003-0142-6620

Petrova G.A. — https://orcid.org/0000-0001-7155-093X

Karpenko A.A. — https://orcid.org/0000-0002-5452-3021

TO CITE THIS ARTICLE:

Petrova KS, Potekaev NN, Nemirova SV, Petrova GA, Karpenko AA. Three-dimensional optical coherence tomography: possibilities in assessing the microvasculature of the skin. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(3):356–365. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma202019031356

Введение	и невозможностью использования при локальных
	проблемах, не связанных с системными нарушени-
Многие дерматозы и системные заболевания	ями кровообращения.
сопровождаются выраженными изменениями ми-	Дерматоскопия — неинвазивный метод, который
кроциркуляторного русла кожи. Механизмы фор-	позволяет рассматривать с увеличением поверхност-
мирования этих изменений в большинстве случаев	ные структуры кожи (эпидермис, дермо-эпидермаль-
изучены мало, а их роль в патогенезе заболеваний не-	ное соединение, сосочковый слой) и при наличии
дооценивают и не в полной мере учитывают при вы-	навыков и опыта специалиста повышает точность
боре тактики лечения. Причиной сложившейся ситу-	клинического диагноза меланоцитарных и немела-
ации является отсутствие безопасных, эффективных	ноцитарных, доброкачественных и злокачественных
и доступных методов объективной оценки микро-	новобразований [4]. В нормальной коже при дерма-
циркуляторного русла кожи [1].	тоскопии могут быть видны фрагменты отдельных,
Возможности широко распространенного и до-	как правило, измененных сосудов в виде клубочков,
статочно изученного гистологического метода при-	точек, древовидных образований и т.д., однако по
менительно к оценке микроциркуляторного русла	ним нельзя судить о состоянии микроциркулятор-
кожи весьма ограничены [2]. Травма при заборе био-	ного русла кожи в целом. При исследовании патоло-
птата сама по себе сопровождается разрушением ми-	гических очагов вероятность наблюдения изменен-
кроциркуляторного русла, что искажает представ-	ных сосудов значительно увеличивается. При этом
ление о реальном состоянии сосудов. Последующая	наблюдаемые фрагменты сосудов в условиях пато-
фиксация, приготовление срезов и окраска могут	логии приобретают своеобразную конфигурацию
еще больше изменить структуру сосудов и послужить	(красные лакуны при гемангиоме, древовидные раз-
причиной ошибочной интерпретации данных. Метод	ветвляющиеся сосуды при базально-клеточном раке,
полностью исключает возможность изучения функ-	кольцевидные при контагиозном моллюске, в виде
циональных нарушений, необходимых для полного	запятых при дермальном невусе, тонкие шпилько-
представления о природе процесса. И, несомненно,	образные при себорейном кератозе, толстые шпиль-
инвазивность метода затрудняет мультиочаговые и	кообразные при кератоакантоме, штопорообразные
полностью исключает повторные исследования при	при меланоме и т.д.) [5]. По этим данным возможно
динамическом наблюдении и оценке эффективно-	лишь опосредованно судить о процессах, происходя-
сти терапии.	щих в сосудистом русле кожи в целом.
Прижизненный метод капилляроскопии, ассо-	В последнее время получают развитие новые ме-
циированный в основном с осмотром наиболее до-	тоды объективного исследования микроциркуля-
ступных для наблюдения капилляров кожной склад-	ции кожи. Метод транскутанной оксиметрии заклю-
ки ногтевого ложа с увеличением в 20–100 раз, ис-	чается в измерении напряжения кислорода в коже
пользуется на протяжении десятилетий. Метод	посредством прикрепленного к ней электрода. Пу-
регистрирует изменения капилляров определенно-	тем определения уровня насыщения крови и ткани
го типа, которые возникают при нарушениях пери-	кислородом возможно оценивать наличие и степень
ферического кровообращения, как правило, систем-	ишемии тканей и на этом основании косвенно су-
ного происхождения (при нейрогенных нарушениях,	дить о состоянии системы микроциркуляции кожи.
сердечной недостаточности, сахарном диабете, диф-	Результаты исследования определяет ряд системных
фузных заболеваниях соединительной ткани и др.),	(концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, со-
что облегчает диагностику этих нарушений и позво-	стояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем,
ляет опосредованно судить о степени дисфункции	особенности метаболизма, курение, прием ряда ле-
микроциркуляции [3]. Возможности метода огра-	карственных препаратов, температура окружающей
ничены неспецифичностью изменений капилляров	среды) и местных (толщина кожи, особенности ар-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

357

Оптическая диагностика кожи Optical skin diagnosis

хитектоники микроциркуляторного русла, наличие	оценивать состояние артериальной и венозной со-
воспаления и отека) факторов [6].	ставляющих.
Видеоангиографию с индоцианином зеленым	Спектрометрия в ближайшей инфракрасной об-
широко используют для оценки микроциркуляции	ласти связана со способностью веществ и тканей по-
в кардиологии, гепатологии, офтальмологии и ней-	глощать электромагнитное излучение ближнего ин-
рохирургии, в том числе интраоперационно [7]. По-	фракрасного диапазона [11]. Некоторые компоненты
сле внутривенного введения краситель удерживает-	дермы наиболее активно поглощают волны в диапа-
ся в сосудистом русле и начинает светиться при воз-	зоне 650–1100 нм. К ним относят дезоксигемогло-
действии света ближнего инфракрасного диапазона.	бин и воду, у которых различные максимумы погло-
Анализ изображений, получаемых с помощью специ-	щения (760 и 980 нм соответственно). На основании
альных устройств, позволяет судить об архитектони-	уникальных спектров отражения или поглощения
ке и кровотоке в системе микроциркуляции различ-	можно получить представление о расположении и
ных тканей. Метод может быть использован и для ви-	соотношении определенных составляющих дермы,
зуализации сосудистой сети кожи [8]. Основным его	в том числе о состоянии кровотока. Реагирование
недостатком, несомненно, является необходимость	на разницу в содержании кислорода позволяет диф-
введения красителя, что может сопровождаться не-	ференцированно представлять информацию об ар-
желательными явлениями (в том числе анафилакти-	териальном и венозном кровотоках при различных
ческими реакциями) и исключает возможность мно-	патологиях, но не дает представления об основной
гократных исследований через короткий временной	природе происходящих изменений, поскольку сход-
промежуток. Возможности этого метода исследова-	ные картины нарушения кровотока возможны на фо-
ния в дерматологии практически не изучены.	не механического повреждения и тромбоза сосудов,
Лазерная допплеровская флуометрия основа-	стойкой вазоконстрикции или в результате влияния
на на неинвазивном зондировании ткани световым	психофизиологических факторов [12]. Возможности
потоком с последующим анализом излучения, рас-	и степень информативности метода для оценки со-
сеянного и отраженного от эритроцитов, движу-	стояния микроциркуляции кожи требуют дальней-
щихся в сосудистом русле. Метод позволяет судить	шего изучения.
о скорости и объеме кровотока в исследуемом по-	Ортогональная поляризация спектральных изо-
верхностно расположенном (1 мм) фрагменте тка-	бражений в форме чрескожной видеомикроскопии
ни размером около 1 мм3 [9]. Регистрируемый при	основана на применении поляризованного света с
этом показатель микроциркуляции определяется	длиной волны около 548 нм, хорошо поглощаемо-
концентрацией эритроцитов в зондируемом объе-	го гемоглобином. Регистрация отраженного све-
ме ткани и средней скоростью их движения. Полу-	та с использованием системы специальных фильт-
чаемые данные могут изменяться в зависимости от	ров позволяет визуализировать микрососуды кожи
уровня гематокрита, количества функционирующих	и получать представление о состоянии кровотока
сосудов и их функционального и морфологического	в реальном времени [13]. Метод не требует полной
состояния, в частности от величины пре- и постка-	неподвижности объекта при исследовании, при ис-
пиллярного сопротивления, общей гемодинамики и	пользовании контраста способен дифференцировать
локальных особенностей кровотока, работы сфинк-	тромбоз от вазоконстрикции.
теров и наличия артериовенозных анастомозов, ре-	Прижизненная отражательная конфокальная ла-
ологических параметров крови и т.д. Преимущества	зерная микроскопия [14] путем изменения глубины
метода — доступность оборудования, бесконтакт-	фокусировки позволяет получить серию изображе-
ность и возможность многократных и мультиочаго-	ний горизонтальных «срезов» ткани на глубину до
вых исследований, достаточный опыт применения	350 мкм с разрешением менее 1 мкм и возможно-
и объем накопленной информации. К недостаткам	стью визуализации клеток, на которых «срезы» со-
можно отнести сложность процедуры сканирования	судов представлены в виде темных областей. Метод
(пациент должен оставаться полностью неподвиж-	является контактным. Интерпретация изображений
ным в течение нескольких минут для исключения	горизонтальных «срезов» сложна и требует специаль-
артефактов) и калибровки устройств, а также зави-	ного опыта. Совмещение полученных горизонталь-
симость результатов от ряда дополнительных фак-	ных изображений позволяет изучать трехмерные мо-
торов (условия окружающей среды, эмоциональное	дели исследуемого фрагмента [15]. Возможности ме-
состояние пациента и др.) [10]. Кроме того, лазер-	тода определяются, однако это ограничивает высокая
ная допплеровская флуометрия позволяет оцени-	стоимость оборудования.
вать функциональную составляющую системы пери-	Оптическая когерентная томография (ОКТ) —
ферического, дермального кровообращения и лишь	высокоразрешающий (10–20 мк) неинвазивный ме-
косвенно судить о морфологическом состоянии со-	тод визуализции структуры биотканей, приближа-
судов, а на основании интегрированного показате-	ющийся по информативности к методу эксцизион-
ля микроциркуляции нельзя дифференцированно	ной биопсии и позволяющий получать информацию

358	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

Оптическая диагностика кожи Optical skin diagnosis

о морфологическом состоянии кожи в режиме ре-	Осуществляли ОКТ-исследование кожи голе-
ального времени. В качестве зондирующего излу-	ней и тыльной поверхности стоп нескольких групп
чения выступает низкоинтенсивный свет ближне-	пациентов:
го инфракрасного диапазона. Структура ткани ви-	— 13 здоровых добровольцев в возрасте от 21 го-
зуализируется путем регистрации отраженной части	да до 62 лет (4 мужчины и 9 женщин; средний воз-
зондирующего излучения от внутритканевых элемен-	раст 35 лет);
тов, различающихся по показателю преломления и	— 36 пациентов с хронической венозной недоста-
свойствам обратного рассеяния [16]. Традиционные	точностью (ХВН) в возрасте от 30 до 75 лет (11 муж-
2D-изображения представляют собой ОКТ-образы	чин и 21 женщина; средний возраст 42 года);
вертикального «среза» кожи глубиной до 2 мм и име-	— 28 госпитализированных с клиническими при-
ют такую же ориентацию, как и традиционный ги-	знаками хронической артериальной недостаточно-
стологический срез. При использовании метода воз-	сти (ХАН), подтвержденными данными УЗИ, в воз-
можно дифференцировать роговой и клеточные слои	расте от 50 до 80 лет (15 мужчин и 13 женщин; сред-
эпидермиса, сосочковый и верхнюю часть сетчато-	ний возраст 60 лет);
го слоя дермы, сосуды дермы (размер которых сопо-	— 3 больных полиморфным дермальным ангии-
ставим с разрешающей способностью метода), при-	том в возрасте от 40 до 60 лет (1 мужчина и 2 женщи-
датки кожи, качественно и количественно оценивая	ны; средний возраст 50 лет);
структуру. ОКТ позволяет прижизненно диагности-	— 6 пациентов с синдромом Рейно в возрасте от
ровать основные патоморфологические процессы в	50 до 75 лет (все женщины; средний возраст 63 года);
эпидермисе, в области дермо-эпидермального сое-	— по 1 пациенту с синдромом верхней полой ве-
динения и верхнего отдела дермы, оценивать состо-	ны (мужчина, 69 лет) и диагнозом «пламенеющий не-
яние сосудов и придатков кожи в норме и при раз-	вус» (мужчина, 23 лет).
личных патологических состояниях. Накоплен до-	Использовали оптический когерентный томог-
статочный опыт эффективного использования ОКТ	раф для неинвазивного исследования внутренней
для динамических наблюдений за состоянием кожи	структуры поверхностных тканей человека (разра-
в процессе терапии [17].	ботка ООО «БИОМЕДТЕХ», Россия). Технические
3D-модификация ОКТ позволяет получить трех-	характеристики: длина волны излучения 1300 нм,
мерное изображение фрагмента кожи площадью	мощность излучения на объекте 0,75 мВт (ниже уров-
5×5 мм на глубину до 2 мм с возможностью изуче-	ня, допустимого по стандарту AMSI), пространствен-
ния как самой трехмерной модели, так и изображе-	ное разрешение 8–20 мкм, глубина сканирования до
ний произвольного количества срезов этого фраг-	2 мм, площадь сканирования 5×5 мм, время получе-
мента в разных, в том числе взаимно перпендикуляр-	ния изображения 20 с.
ных плоскостях и детального исследования каждого	Томограф оснащен специализированным съем-
из них с визуализацией любой точки в объеме ис-	ным гибким зондом для исследования наружных
следуемого фрагмента. К достоинствам метода мож-	биотканей с 3Д-моделированием оптических «сре-
но отнести компактность и мобильность приборов,	зов» с микросканером (внешний диаметр 10 мм),
доступную стоимость отечественных устройств, лег-	подлежащим обработке между исследованиями.
кость эксплуатации и интерпретации результатов,	Для управления пробором и записи изображений
быстроту сканирования, возможность контактного и	используется персональный компьютер. Специаль-
бесконтактного, многоочаговых и многократных ис-	ное программное обеспечение, разработанное в ла-
следований. Волоконные системы доставки излучен-	боратории высокочувствительных оптических изме-
ного и отраженного сигнала российских томографов	рений Института прикладной физики РАН (Нижний
обеспечивают беспрепятственное исследование лю-	Новгород), позволяет полностью автоматизировать
бого участка кожи при полном комфорте пациента.	процесс получения и представления информации
Возможности использования ОКТ и ее 3D-моди-	в реальном времени, обрабатывать ее дополнитель-
фикации для оценки микроциркуляторного русла	но, создавать четкую документацию и протоколы ис-
кожи изучены недостаточно.	следования.
Цель работы — описать морфологические харак-
теристики кожи и ее микроциркуляторного русла,	Результаты
определяемые методом ОКТ, в норме и у пациентов
с ангиопатиями.	Ранее мы установили, что ОКТ-изображения
	вертикальных срезов здоровой кожи включают 5 сло-
Материал и методы	ев, соответствующих сильно рассеивающей поверх-
	ностной части рогового слоя с рыхлым расположени-
Исследование проведено на базе клиники кафе-	ем чешуек (1-й слой), слабо рассеивающей средней
дры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и уни-	и нижней части рогового слоя с плотно прилегаю-
верситетской клиники ПИМУ.	щими чешуйками (2-й слой), сильно рассеивающей

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

359

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

надсосочковой зоне клеточных слоев эпидермиса (3-й слой), зоне взаимного проникновения сильнорассеивающих эпидермальных выростов и слаборассеивающих сосочков дермы (4-й слой) и слаборассеивающей верхней части сетчатого слоя дермы (5-й слой) (рис. 1, а). Описаны характеристики ОКТизображений горизонтальных срезов на уровне каждого из перечисленных слоев [18].

Настоящими исследованиями установлено, что ОКТ-эквивалентом сосудов в 4-м слое (сосочковый слой дермы), на границе 4-го и 5-го слоев и в пределах 5-го слоя (верхняя часть сетчатого отдела дермы) вертикального среза являются округлые и овальные зоны слабой интенсивности сигнала (темные), иногда щелевидные, горизонтально ориентированные (зависит от плоскости сканирования), с четкими границами, соответствующие сосудам поверхностных артериального и венозного сплетений, терминальным артериолам и венулам, диаметр которых соответствует разрешающей способности метода (см. рис. 1, а).

На ОКТ-изображениях поперечных срезов кожи на уровне сосочкового и верхней части сетчатого отделов дермы сосуды визуализируются в виде линейных и древовидных зон сигнала слабой интенсивности (см. рис. 1, б), однако признаки, позволяющие дифференцировать артериальные и венозные эле-

менты данного калибра в здоровой коже, четко не описаны.

На отдельных ОКТ-изображениях вертикальных срезов участков кожи с поверхностно расположенными подкожными сосудами последние визуализировались в пределах 5-го слоя (сетчатый отдел дермы) в виде щелевидных горизонтально ориентированных областей сигнала слабой интенсивности с заостренными концами — вены или округлых или овальных областей (с закругленными концами в результате большего давления) сигнала слабой интенсивности с контуром сигнала сильной интенсивности, являющимся эквивалентом более выраженной стенки — артерии (рис. 2).

Несмотря на малое число пациентов в каждой группе, мы получили точную дескриптивную характеристику ОКТ-признаков, специфичных для данных нозологий при их наиболее типичных клинических проявлениях.

При ХВН на всех изображениях вертикальных срезов кожи наблюдались признаки атрофии эпидермиса (уменьшение высоты 2, 3 и 4-го слоев ОКТизображения), отека дермы и эпидермиса (уменьшение интенсивности сигнала в пределах 3-го и 4-го слоев с уменьшением контраста между слоями), визуализировались многочисленные расширенные поверхностные венозные сосуды в дерме (щелевидные

а/a	б/b

Рис. 1. ОКТ-изображение вертикального (а) и поперечного (б) срезов здоровой кожи средней трети голени.

1 — поверхностная часть рогового слоя с рыхлым расположением чешуек, 2 — нижняя часть рогового слоя с плотным расположением чешуек, 3 — надсосочковая часть клеточных слоев эпидермиса, 4 — зона взаимного дермо-эпидермального проникновения, 5 — верхняя часть сетчатого слоя дермы, 6 — овальные и щелевидные (темные) зоны сигнала низкой интенсивности, соответствующие сосудам, 7 — линейные и разветвленные (темные) зоны сигнала низкой интенсивности, соответствующие сосудам.

Fig. 1. OCT image of vertical (a) and transverse (b) sections of healthy skin in the middle third of the leg.

1 — the surface part of the stratum corneum with a loose arrangement of scales, 2 — the lower part of the stratum corneum with a dense arrangement of scales, 3 — the su- pra-papillary part of the cellular layers of the epidermis, 4 — the zone of mutual dermo-epidermal penetration, 5 — the upper part of the reticular layer of dermis, 6 — oval and slit-like (dark) zones of a low-intensity signal corresponding to vessels, 7 — linear and branched (dark) zones of a low-intensity signal corresponding to vessels.

360	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

Оптическая диагностика кожи

Optical skin diagnosis

горизонтально ориентированные области сигнала слабой интенсивности с заостренными концами в пределах 5-го слоя). Количество и размер просвета этих сосудов значительно больше, чем на аналогичных изображениях здоровой кожи, что обусловлено флебогипертензией. Визуализировалось большое

Рис. 2. ОКТ-изображение вертикального среза здоровой кожи верхнего века.

1, 3 — округлые (темные) зоны сигнала низкой интенсивности с контуром (светлый) сигнала высокой интенсивности, соответствующие артериальным сосудам, 2, 4 — овальные щелевидные (темные) зоны сигнала низкой интенсивности с заостренными концами, соответствующие венозным сосудам.

Fig. 2. OCT image of a vertical section of healthy upper eyelid skin.

1, 3 — rounded (dark) zones of a low-intensity signal with a contour (light) of a high-intensity signal corresponding to arterial vessels, 2, 4 — oval slit-shaped (dark) zones of a low-intensity signal with pointed ends, corresponding to venous vessels.

количество расширенных венозных сосудов в области расположения поверхностной сосудистой сети и в сосочковом слое коже (4-й слой и граница 4-го и 5-го слоев). Их принадлежность к венозному руслу определялась преимущественно щелевидной формой, заостренными концами и отсутствием визуализации контуров сигнала сильной интенсивности, характерного для артериальных сосудов. Исследования зафиксировали сохранение придатков эпидермиса, они отчетливо визуализировались на изображениях вертикальных срезов (рис. 3, а).

На изображениях горизонтальных срезов на уровне сосочкового и сетчатого слоев дермы при ХВН расширенные венозные сосуды визуализируются в виде зон неправильной линейной, округлоовальной или древовидной формы сигнала низкой интенсивности с четкими границами, но без контура сигнала сильной интенсивности, с признаками периваскулярного отека (снижение интенсивности сигнала в периваскулярной зоне) (см. рис. 3, б).

При ХАН на изображениях вертикальных срезов ОКТ выявила признаки атрофии эпидермиса (уменьшение высоты 1, 2, 3 и 4-го слоев) без проявлений отека. Отмечались симптомы фиброза дермы (усиление сигнала в пределах 4-го и 5-го слоев). В пределах 5-го слоя визуализировались единичные измененные артериальные сосуды с утолщенной стенкой и суженным просветом (овальные зоны сигнала слабой ин-

а/a	б/b

Рис. 3. ОКТ-изображение вертикального (а) и поперечного на уровне верхнего отдела дермы (б) срезов кожи передней поверхности голени при ХВН.

1 — щелевидные (темные) зоны сигнала низкой интенсивности с заостренными концами, соответствующие расширенным венозным сосудам, 2 — линейные и овальные (темные) зоны сигнала низкой интенсивности, соответствующие расширенным венозным сосудам.

Fig. 3. OCT image of vertical (a) and transverse at the level of the upper part of dermis (b) sections of the skin of the anterior surface of the lower leg with CVI.

1 — slit-like (dark) zones of a low-intensity signal with pointed ends corresponding to dilated venous vessels; 2 — linear and oval (dark) zones of a low-intensity signal corresponding to dilated venous vessels.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

361

Оптическая диагностика кожи Optical skin diagnosis

тенсивности с закругленными краями и широким	риального русла без признаков отека и изменения
контуром сигнала сильной и средней интенсивно-	толщины артериальной стенки в сочетании с при-
сти (рис. 4, а). Для артериальной недостаточности ха-	знаками фиброза в дерме (рис. 5).
рактерно также ухудшение визуализации сосудов по-	ОКТ-исследования очагов при полиморфном
верхностных артериального и венозного сплетений	дермальном ангиите продемонстрировали резкое
и сосудов сосочкового слоя дермы со значительным	расширение сосудов в области поверхностного ар-
уменьшением их количества и диаметра вследствие	териального и венозного сплетений на границе со-
сниженного притока крови. Придатки эпидермиса	сочкового и сетчатого слоев (на границе 4-го и 5-го
при ХАН не визуализировались или были немного-	слоев ОКТ-изображения) и в сетчатом слое дермы (в
численными, что являлось результатом хронической	пределах 5-го слоя изображения) (рис. 6). При этом
ишемии и атрофии.	недостаточная четкость границ зон сигнала слабой
На изображениях горизонтальных срезов на	интенсивности, соответствующих сосудам, усиле-
уровне сосочкового и сетчатого отделов дермы при	ние интенсивности сигнала в пределах 2-го и 4-го
ХАН практически не дифференцировались вены,	слоев (эквиваленты рогового слоя и зоны взаимного
сосуды мелкого калибра и придатки эпидермиса.	проникновения эпидермальных выростов и сосоч-
Наблюдались признаки фиброза дермы, что прояв-	ков дермы) свидетельствовали о выраженном вос-
лялось усилением отраженного сигнала от компо-	палении в верхних отделах дермы. Преимуществен-
нентов дермы. На отдельных изображениях визуали-	но округлая форма и закругленные концы линейных
зировались поверхностно расположенные артериаль-	зон сигнала слабой интенсивности, являющихся эк-
ные сосуды с утолщенной стенкой и неравномерно	вивалентами расширенных мелких сосудов и капил-
уменьшенным просветом (см. рис. 4, б).	ляров, позволили в данном случае думать о преиму-
Важно отметить, что описанные признаки пора-	щественном поражении артериального сплетения и
жения начинали визуализироваться на всех изобра-	артериальной части капиллярного русла.
жениях, полученных дистальнее зоны гемодинами-	В случае пламенеющего невуса при ОКТ выяв-
чески значимого стеноза или окклюзии, и станови-	лены совершенно другие изменения: при полном от-
лись более четкими на периферии.	сутствии признаков воспаления (интенсивность сиг-
При обследовании пациентов с синдромом Рей-	нала в пределах 2, 3, 4 и 5-го слоев не изменена, слои
но выявлено расширение сосудов венозного и арте-	четко дифференцируются) на уровне границы между

а/a	б/b

Рис. 4. ОКТ-изображение вертикального (а) и поперечного (б) среза кожи передней поверхности голени у пациентки с ХАН.

1 — зона сигнала низкой интенсивности (темная) округлой формы с широким контуром (светлый) сигнала высокой интенсивности, соответствующая артериальному сосуду с утолщенной стенкой, 2 — линейные и древовидные (темные) зоны сигнала низкой интенсивности с четкими границами с контуром сигнала высокой интенсивности, соответствующие артериальным сосудам с утолщенной стенкой.

Fig. 4. OCT image of a vertical (a) and transverse (b) section of the skin of the anterior surface of the lower leg in a patient with CAI.

1 — zone of a low-intensity signal (dark) of a round shape with a wide contour (light) of a high-intensity signal corresponding to an arterial vessel with a thickened wall, 2 — linear and tree-like (dark) zones of a low-intensity signal with clear boundaries with a high-intensity signal contour, corresponding to arterial vessels with a thickened wall.

362	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3