4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2020_03

В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner

Полученные результаты показывают выраженное	1 года до 8 лет провели лечение с включением Имму-
влияние терапии с включением Иммуномакса на про-	номакса.
тивовирусный иммунитет, что приводит к прекраще-	Ранее рецидив ГГ 3–4 раза в год отмечали
нию не только рецидивов, но и выделения ВПЧ из	13 (43,3%) пациентов, 5–6 раз — 8 (26,7%), более
очагов поражения.	6 раз — 9 (30%). Пациенты принимали ацикловир
Применение Иммуномакса у женщин	по супрессивной схеме в комбинации с внутримы-
	шечными инъекциями Иммуномакса по 200 ЕД че-
с патологией шейки матки, ассоциированной	рез день, на курс 6 инъекций [11].
с ВПЧ	После проведенного лечения частота возникно-
Иммуномакс применяли для комбинированно-	вения рецидивов в исследуемой группе снизилась с
го лечения женщин с ВПЧ-ассоциированной пато-	6,2±1,3 до 2,0±0,7, тогда как в контрольной груп-
логией шейки матки — цервикальными неоплазия-	пе без назначения Иммуномакса снижение было су-
ми различных степеней [37]. На первом этапе тера-	щественно меньшим — с 6,8±1,5 до 4,2±0,6. Све-
пии проводили инъекционный курс Иммуномакса,	жих герпетических высыпаний в процессе лечения
на втором этапе выполняли деструкцию. В результа-	у больных не наблюдали. В исследуемой группе зна-
те такой схемы комбинированной терапии при кон-	чительного улучшения, определяемого как отсут-
трольном обследовании через 3 мес после начала ле-	ствие рецидивов в течение 1 года, удалось добиться
чения выявили нормализацию кольпоскопической и	у 27 (90%) больных, улучшения (до 2–3 рецидивов в
цитологической картины у 90% больных.	1 год) — у 2 (6,7%), не отмечено эффекта у 1 (3,3%)
Назначение Иммуномакса на первом этапе ком-	больного. Таким образом, в результате назначения
бинированной терапии у женщин с экзоцервицитом	препарата Иммуномакс количество рецидивов ГГ у
и плоскими кондиломами шейки матки позволило	пациентов сократилось в 3–4 раза [11].
добиться прекращения выделения ВПЧ из гениталь-	В другом исследовании проводили обследова-
ного тракта у 95% больных, тогда как в контрольной	ние и лечение рецидивирующего ГГ в семейных па-
группе (лазерная коагуляция без применения Имму-	рах, в том числе дискордантных по вирусу просто-
номакса) такой эффект получен только у 40% [38].	го герпеса (ВПГ) [18]. Проведено разделение се-
Применение Иммуномакса при лечении	мейных пар на 2 группы. Первую группу составила
	31 семейная пара, которым назначили 250 мг фамци-
рецидивирующего генитального герпеса	кловира 2 раза в сутки в сочетании с внутримышеч-
Анализ иммунного статуса 45 женщин с ре-	ным введением 200 ЕД Иммуномакса на протяжении
цидивирующим ГГ выявил снижение количества	6 дней. Иммуномакс назначали 2 курсами с интерва-
Т-лимфоцитов (CD3+), Т-цитотоксических лимфо-	лом 4 мес. В группу сравнения включили 15 пар, ко-
цитов (CD3+CD8+), Т-хелперов (CD3+CD4+), нату-	торым назначили только инъекции Иммуномакса по
ральных киллеров (CD16+CD56+), рецепторов позд-	200 ЕД/сут на протяжении 6 дней дважды с интерва-
ней активации (HLA-DR+), повышение экспрессии	лом 4 мес. Контрольный период для оценки резуль-
рецепторов В-лимфоцитов (CD19+, CD20+).	татов лечения составил 6 мес.
На выявленные дисфункции, с одной стороны,	Выявлена четкая корреляция между частотой ре-
влияет снижение пролиферации и дифференциров-	цидивов ГГ до и после лечения: у лиц с изначально
ки лимфоцитов, с другой стороны, у больных ГГ от-	высокой частотой рецидивов ГГ до лечения (от 8 до
мечается нарушение про- и антиапоптогенной регу-	11 в год) на фоне проводимой терапии удалось до-
ляции в связи со снижением экспрессии белка-ре-	биться снижения в 3–4 раза, у лиц с исходной часто-
гулятора апоптоза BСL-2 [11]. Снижение контроля	той обострений 3–4 раза в год клинические прояв-
апоптоза вызывает нарушение иммунного гомеоста-	ления ГГ после лечения встречались не более 2 раз
за и приводит к различным патологическим процес-	в год или не встречались вовсе. Таким образом, при
сам, в частности к окcидативному стрессу и наруше-	изначально высоких показателях частоты рецидивов
нию проницаемости митохондриальной и ядерной	на протяжении 1-го года лечения не удается добить-
мембран лимфоцитов [7]. Указанные механизмы ре-	ся полноценной ремиссии. У больных после тера-
ализуются в условиях изменения цитокинового про-	пии препаратами ацикловира с незначительным эф-
филя в крови и процессов свободно-радикального	фектом по окончании лечения назначение инъекций
окисления [9]. При проведении исследования уста-	Иммуномакса позволило сократить частоту рециди-
новлено, что у больных с рецидивами ГГ достоверно	вов в 2,8 раза. Проведенное лечение существенно ви-
статистически значимо повышается концентрация	доизменило клиническую картину и привело к абор-
в сыворотке ИЛ-8, ИЛ-10, снижается концентрация	тивному течению ГГ у 26,1% больных [18].
ИФН-γ, ТНФ-α, ИЛ-2 [19].	В ходе наших исследований также показано вли-
Для изучения влияния иммунотерапии на сни-	яние терапии Иммуномаксом на выделение ВПГ в
жения количества рецидивов ГГ 30 пациентам в воз-	урогенитальном тракте [39]. Так, в ходе обследова-
расте от 22 до 46 лет и длительностью заболевания от	ния 47 больных РОК у 25 пациентов в материале из

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

423

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

урогенитального тракта выявили присутствие ВПГ. При контрольных исследованиях через 7 дней после окончания иммунотерапии у 12 больных (48%) наблюдали прекращение вирусовыделения.

Прекращение выделения ВПЧ и ВПГ из урогенитального тракта после применения Иммуномакса свидетельствует о его широком противовирусном действии.

Обсуждение

Основными задачами иммунотропной терапии являются усиление ослабленной иммунной защиты, ослабление патологически активных иммунных процессов, исправление дисбаланса иммунных реакций [40].

Наиболее понятная и распространенная цель применения иммунотропных препаратов — преодоление иммунодефицита или недостаточности иммунитета. Стандартная схема представлений об этом обычно такая: болезнь—иммунодефицит—иммуно- терапия. Однако, как показал анализ иммунного статуса больных РОК, эта схема работает не во всех случаях. Результаты представленной в статье работы показали признаки активации иммунитета у больных РОК, и, несмотря на активацию противовирусного иммунитета, у больных наблюдалось рецидивирующее течение инфекции.

Клиническое течение инфекции с признаками хронизации или рецидивами само по себе, даже в отсутствие иммунологических данных, свидетельствует о несостоятельности иммунной защиты. Иммунная система оказывается неспособной избавить организм от возбудителя. Соответственно еще одним показанием к назначению иммунотропной терапии является рецидивирующее течение урогенитальных инфекций, вызванных вирусами или условно-пато- генными микроорганизмами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Соловьев А.М., Перламутров Ю.Н., Корсунская И.М.

Проведение исследования — Соловьев А.М. Сбор и обработка материала — Соловьев А.М.

Написание текста — Соловьев А.М., Перламутров Ю.Н.

Написание обзора литературы — Корсунская И.М. Редактирование — Перламутров Ю.Н., Корсунская И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

Нередко действие иммунотропного препарата носит пусковой характер, при этом на выходе мы получаем пролонгированный ответ иммунной системы. Этот факт можно подтвердить наличием больных РОК с замедленным выздоровлением. Длительность иммунотерапии составляла 10 дней, а прекращение рецидивов и выздоровление наступило через 3 мес.

В практической медицинской деятельности при выборе иммунотропного препарта нужно делать ставку на его доказанную клиническую эффективность при лечении конкретной патологии или инфекции, полученную в клинических исследованиях.

Представленный обзор работ показывает, что добавление Иммуномакса в схему комбинированного лечения позволяет существенно повысить результаты лечения и воздействовать на прекращение рецидивов ПВИ и ГГ.

Заключение

При рецидивирующих вирусных инфекциях урогенитального тракта активное иммунотропное воздействие может стать частью комбинированной терапии, обеспечивающей достижение удовлетворительных результатов лечения. Одним из препаратов, показанных для комплексной терапии, является Иммуномакс — российский иммуномодулятор природного происхождения.

Методика применения Иммуномакса: внутримышечные инъекции по 200 МЕ в течение 3 дней подряд, ежедневно (1, 2, 3-й дни лечения), затем перерыв 4 дня и повтор 3-дневного курса терапии (8, 9 и 10-й дни лечения). Инъекции выполняются 1 раз в сутки, на курс 6 инъекций.

Применение Иммуномакса при терапии пациентов данной группы позволяет значительно улучшить результаты лечения, в том числе повысить качество жизни.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Solov’ev A.M., Perlamutrov Yu.N., Korsunskaya I.M.

Проведение исследования — Solov’ev A.M. Collecting and interpreting the data — Solov’ev A.M. Drafting the manuscript — Solov’ev A.M., Perlamutrov Yu.N.

Написание обзора литературы — Korsunskaya I.M. Revising the manuscript — Perlamutrov Yu.N., Korsunskaya I.M.

The authors declare no conflict of interest.

1.	Потекаев Н.Н., Полеско И.В., Гатич Р.З. Остроконечные кондиломы:	Potekaev NN, Polesko IV, Gatich R.Z. Genital warts: treatment tactics. Rus-
	тактика лечения. Клиническая дерматология и венерология. 2012;1:94-	sian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinichaskaya derma-
	100.	tologiya i venerologiya. 2012;1:94-100. (In Russ.).

424	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

2.Ван Крог Д., Лейси С. Д., Гросс Д., Баракко Р., Шнайдер А. Европейское руководство по аногенитальным бородавкам. ИППП. 2002;3:29-

Van Krog D, Lacy SD, Gross D, Baracko R, Schneider A. European Guide for Anogenital Warts. STI. 2002;3:29-37. (In Russ.).

3.Feixue Wei Mingqiang, Li Xin Wu, Kai Yin Jian, Lan Wei Sheng. The prevalence and concordance of human papillomavirus infection in different anogenital sites among men and women in Liuzhou, China: A population-based study. Int J Cancer. 2018;142(6):1244-1251.

4.Александрова Ю.Н., Лыщев А.А., Сафронникова Н.Р. и др. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга. Вопр. онкол. 2000;46(2):175-179.

Aleksandrova YuN, Lyschev AA, Safronnikova NR et al. Human papillomavirus infection in healthy women of St. Petersburg. Vopr onkol. 2000;46(2): 175-179. (In Russ.).

5.Коломиец Л.A., Уразова Л.Н. Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки. Томск: Изд-во НТЛ; 2002.

Kolomiyets LA, Urazova LN. Genital papillomavirus infection and cervical cancer. Tomsk: NTL Publishing House; 2002. (In Russ.).

6.Краснов В., Кулова А., Кулова Е. и др. Реабилитация в закрытых детских учреждениях часто болеющих детей с маркерами активности герпетической инфекции. Врач. 2007;12:68-70.

Krasnov V, Kulova A, Kulova E et al. Rehabilitation in closed institutions of ill children with markers of activity of herpetic infection. Doctor. 2007;12:68-

70.(In Russ.).

7.Кубанов А.А., Богданова Е.В. Организация и результаты оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в Российской Федерации. Итоги 2018 г. Вестник дерматологии и венерологии. 2019; 95(4):8-23.

Kubanov AA, Bogdanova EB. Organization and results of medical care in the field of dermatovenerology in the Russian Federation. Results of 2018.

Bulletin of Dermatology and Venereology. 2019;95(4):8-23. (In Russ.).

8.Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции. РМЖ. 2009;17(1):16-19.

Prilepskaya VN, Kostava MN. Treatment options for human papillomavirus infection. Breast cancer. 2009;17(1):16-19. (In Russ.).

9.Boyle P, Leon ME, Maisonneuve P and Autier P. Cancer Control In Women: Update 2003. Int J Gynaecol Obstet. 2003;83(1):179-202.

10.Hashido M, Lee FK, Naihmias AJ, et al. An epidemiologic study of herpes simplex virus type 1 and 2 infection in Japan based on type specific serological assays. Epidemiol Inf. 1998;120:179-186.

11.Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н. Исследование клинической эффективности комплексной терапии генитального герпеса у мужчин с применением иммунотропного препарата Иммуномакс. Здоровье мужчины. 2009;1:188-191.

Gorpinchenko II, Gurzhenko YuN. A study of the clinical efficacy of complex therapy of genital herpes in men using the immunotropic drug Immunomax. Men’s Health. 2009;1:188-191. (In Russ.).

12.Wang K, Merin A, Rendina HJ, Pachankis JE. Genital herpes stigma: Toward the Measurement and Validation of a highly prevalent yet hidden public health problem. Stigma Health. 2018;3(1):27-34.

13.Халдин АА, Баскакова ДВ. Эпидемиологические аспекты заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор литературы). Сonsilium Medicum. 2007;1:27-30.

Haldin AA, Baskakova DV. Epidemiological aspects of diseases caused by the herpes simplex virus (literature review). Consilium Medicum. 2007;1:27-

30.(In Russ.).

14.Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В. и др. Папилломавирусная инфекция — клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. М. 2005. Molochkov VA, Kiselev VI, Rudykh IV. Papillomavirus infection — clinic, diagnosis, treatment. A manual for doctors. M. 2005. (In Russ.).

15.Соловьев А.М., Перламутров Ю.Н., Корсунская И.М. Состояние иммунной системы у больных рецидивирующими инфекциями урогенитального тракта. Иммунология, аллергология, инфектология. 2013;4:49-

Soloviev AM, Pearlfmutrov UN, Korsunskaya MI. The state of the immune system in patients with recurrent infections of the urogenital tract. Immunology, Allergology, Infectology. 2013;4:49-56. (In Russ.).

16.Steinbach A, Riemer AB. Immune evasion mechanisms of human papillomavirus: An update. Int J Cancer. 2018;142(2):224-229.

17.Мынбаев О.А., Елисеева М.Ю., Доорбар Дж., Манухин И.Б. Эпидемиология, молекулярная биология, патофизиология и принципы иммунотерапии папилломавирусной инфекции. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2009;8(3):69-79.

Mynbaev OA, Eliseeva MYu, Doorbar J, Manukhin IB. Epidemiology, molecular biology, pathophysiology and principles of immunotherapy for hu-

man papillomavirus infection. Q. gynecol., obstetrician. and perinatol. 2009; 8(3):69-79. (In Russ.).

18.Буданов ПВ. Проблемы терапии рецидивирующего генитального герпеса. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004;4(3):9498.

Budanov PV. Problems of treatment of recurrent genital herpes. Questions of gynecology, obstetrics and perinatology. 2004;4(3):94-98. (In Russ.).

19.Гизингер ОА, Шеметова МА. Цитокиновый дисбаланс у пациентов с герпесвирусной инфекцией и методы его коррекции. Уральский медицинский журнал. 2018;6(161):136-140.

Gisinger OA, Shemetova MA. Cytokine imbalance in patients with herpes virus infection and methods for its correction. Ural Medical Journal. 2018; 6(161):136-140. (In Russ.).

20.Clinical Effectiveness Group (British Association for Sexual Health and HIV). United Kingdom National guideline for the management of anogenital warts. 2007.

21.Макмиллан А. Лечение сложных случаев аногенитальных бородавок. ИППП. 2000;3:28-31.

Makmillan A. Treatment of complex cases of anogenital warts. IPPP. 2000; 3:28-31. (In Russ.).

22.Соловьев А.М., Гомберг М.А. Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией. Сообщение 1.

Вестн Дерматол Венерол. 1998;2:22-27.

Solov’ev AM, Gomberg MA. Treatment of anogenital lesions caused by papillomavirus infection. Message 1. Vestn Dermatol Venerol. 1998;2:22-27. (In Russ.).

23.Соловьев А.М., Гомберг М.А. Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией. Сообщение 2.

Вестн Дерматол Венерол. 1998;3:23-27.

Solov’ev AM, Gomberg MA. Treatment of anogenital lesions caused by papillomavirus infection. Message 2. Vestn Dermatol Venerol. 1998;3:23-27. (In Russ.).

24.Murray ML, Meadows J, Doré CJ, et al. Human papillomavirus infection: protocol for a randomised controlled trial of imiquimod cream (5%) versus podophyllotoxin cream (0.15%), in combination with quadrivalent human papillomavirus or control vaccination in the treatment and prevention of recurrence of anogenital warts (HIPvac trial). BMC Med Res Methodol. 2018; 18:125.

https://doi.org/10.1186/s12874-018-0581-z

25.Lassus J, Happonen HP, Niemi KM, et al. Carbon dioxide (CO2)-laser therapy cures macroscopic lesions, but viral genome is not eradicated in men with therapy-resistant HPV infection. Sex Transm Dis. 1994;21(6):297-302.

26.Schoenfeld A, Ziv E, Levavi H, et al. Laser versus loop electrosurgical excision in vulvar condyloma for eradication of subclinical reservoir demonstrated by assay for 2959-oligosynthetase human papillomavirus. Gynecol & Obstet Invest. 1995;40(1):46-51.

27.Ушкалова Е.А. Генитальный герпес: этиология, патогенез, лечение. Фарматека. 2004;11(88):53-60.

Ushkalova EA. Genital herpes: etiology, pathogenesis, treatment. Farmateka. 2004;11(88):53-60. (In Russ.).

28.Хахалин Л.Н. Вирусы простого герпеса у человека. Consilium medicum. 1999;1(1):18-23.

Xaxalin LN. Herpes simplex viruses in humans. Consilium medicum. 1999; 1(1):18-23. (In Russ.).

29.Whitley RJ. Optimizing the management of genital herpes. Ed Royal Society of Medicine Ltd. 2000;24-27.

30.Centers for Disease Control and Prevention. 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2015.

31.Wald A, Zeh J, Barnum G, Davis LG. Suppression of Subclinical Shedding of Herpes Simplex Virus Type 2 with Acyclovir. Annals of Internal medicine. 1996;124:8-15.

32.Bryson YJ, Dillon M, Lovett M, et al. Treatment of first episodes of genital herpes simplex virus infection with oral acyclovir: a randomized double-blind controlled trial in normal subjects. N Engl J Med. 1983;308:916-921.

33.Елисеева М.Ю., Мынбаев О.А. Роль вспомогательной иммунотерапии в решении проблем ВПЧ-ассоциированных патологических поражений слизистых оболочек и кожи. Акушерство и гинекология. 2011;4:104111.

Eliseeva MYu, Mynbaev OA. The role of auxiliary immunotherapy in solving the problems of HPV-associated pathological lesions of the mucous membranes and skin. Obstetrics and Gynecology. 2011;4:104-111. (In Russ.).

34.Атауллаханов Р.И., Пичугин А.В., Шишкова Н.М., Мастернак Т.Б. и др. Клеточные механизмы иммуномодулирующего действия препарата Иммуномакса. Иммунология. 2005;2(26):111-120.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

425

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Ataullakhanov RI, Pichugin AB, Shishkova NM, Masternak TB et al. Cellular mechanisms of the immunomodulatory effect of the drug Immunomax. Immunology. 2005;2(26):111-120. (In Russ.).

35.Соловьев А.М., Перламутров Ю.Н., Корсунская И.М. Принципы фармакотерапии рецидивирующих инфекций урогенитального тракта.

Вестник последипломного медицинского образования. 2013;4:17-21. Soloviev AM, Pearlfmutrov UN, Korsunskaya IM. Principles of pharmacotherapy of recurrent infections of the urogenital tract. Bulletin of Postgraduate Medical Education. 2013;4:17-21. (In Russ.).

36.Перламутров Ю.Н., Соловьев А.М. Рецидивирующие остроконечные кондиломы у больных папилломавирусной инфекцией. В кн.: Иммунотерапия. Руководство для врачей. Под ред. Хаитова Р.М., Атауллаханова Р.И., Шульженко А.Е. 2-е изд. Перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Ме- диа; 2020.

Pearlfmutrov U.N., Soloviev A.M. Recurrent genital warts in patients with papillomavirus infection. In the book: Immunotherapy: a guide for doctors. Ed. Khaitova R.M., Ataullakhanova R.I., Shulzhenko A.E. 2nd ed. Revised. and add. M.: GEOTAR-Media; 2020. (In Russ.).

37.Квашенко В.П., Павлушенко С.Д., Иотенко Б.А. Комбинированная терапия паилломавирусной инфекции на фоне заболеваний шейки матки. Педiатрiя акушерство та гiнекология. 2009;3:17-20.

Kvashenko VP, Pavlushenko SD, Iotenko BA. Combination therapy for paillomavirus infection with cervical disease. Pediatric Obstetrics and Gynecology. 2009;3:17-20. (In Russ.).

38.Прилепская В.Н., Костава М.Н., Быковская О.В. Опыт применения Иммуномакса в комплексной терапии пациенток с хроническим экзоцервицитом и папилломавирусной инфекцией. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007;4:66-70.

Prilepskaya VN, Kostava MN, Bykovskaya OB. The experience of using Immunomax in the complex therapy of patients with chronic exocervicitis and papillomavirus infection. Russian Journal of Skin and Sexually Transmitted Diseases. 2007;4:66-70. (In Russ.).

39.Соловьев А.М., Перламутров Ю.Н., Атауллаханов Р.И., Пичугин А.В. Обоснование и опыт применения иммунотерапии при лечении рецидивирующих остроконечных кондилом. Трудный пациент. 2004;6(2): 34-37.

Soloviev AM, Pearlfmutrov UN, Ataullakhanov RI, Pichugin AB. The rationale and experience of the use of immunotherapy in the treatment of recurrent genital warts. Difficult Patient. 2004;6(2):34-37. (In Russ.).

40.Атауллаханов Р.И. Принципы иммунокоррекции. В кн.: Иммунотерапия. Руководство для врачей. Под ред. Хаитова Р.М., Атауллаханова Р.И., Шульженко А.Е. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Ме- диа; 2020.

Ataullakhanov RI. Principles of immunocorrection. In the book: Immunotherapy. A guide for doctors. Ed. Khaitova R.M., Ataullakhanova R.I., Shulzhenko A.E. 2nd ed. Revised. and add. M.: GEOTAR-Media; 2020. (In Russ.).

Поступила в редакцию 19.02.20

Received 19.02.20

Отправлена на доработку 26.02.20

Revision received 26.02.20

Принята к печати 17.05.20

Accepted 17.05.20

426	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

В помощь практическому врачу	Guidelines for practitioner
Клиническая дерматология и венерология	Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =
2020, Т. 19, № 3, с. 429-436	Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No. 3, pp. 429-436
https://doi.org/10.17116/klinderma202019031429	https://doi.org/10.17116/klinderma202019031429

Высокочастотное ультразвуковое сканирование как объективный метод контроля терапии при ведении детей с атопическим дерматитом

© Д.А. МИКАИЛОВА, И.Г. СЕРГЕЕВА

ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет», Новосибирск, Россия

РЕЗЮМЕ

Ультразвуковое высокочастотное сканирование кожи позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием кожи пациен-

тов при терапии дерматозов. Изучены изменения УЗ-характеристик эпидермиса и дермы у 22 детей с атопическим дерматитом по-

сле 4 нед комбинированной топической терапии (крем, содержащий 0,1% метилпреднизолона ацепонат в сочетании с керамидами;

мазь, содержащая 0,03% такролимуса, и эмолент в форме эмульсии). У пациентов с легким течением атопического дерматита до ле-

чения в очагах наблюдали увеличение толщины эпидермиса по сравнению с окружающей видимо здоровой кожей. У пациентов со средней тяжестью заболевания до лечения в очагах отмечено увеличение толщины эпидермиса и дермы, а также уменьшение эхогенности дермы и в меньшей степени эпидермиса. При тяжелом течении заболевания до лечения в очагах наблюдали увеличение толщины эпидермиса и дермы и уменьшение их эхогенности. После 4 нед лечения в очагах атопического дерматита наблюдали изменения

УЗ-картины кожи в виде уменьшения эхогенности эпидермиса и увеличения эхогенности дермы, выраженность которых зависела от

степени тяжести атопического дерматита. Кроме того, после лечения в очагах поражения выявляли уменьшение выраженности суб-

эпидермальной гипоэхогенной полосы (subepidermal low echogenic band, SLEB) у больных тяжелым атопическим дерматитом и ее ре-

гресс у больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Применение ультразвукового сканирования кожи представляет интерес для практикующих врачей как метод динамической оценки состояния кожи и эффективности терапии детей с атопическим дерматитом.

Ключевые слова: атопический дерматит, высокочастотное ультразвуковое сканирование, дети.

Микаилова Д.А. — https://orcid.org/0000-0001-5630-0801 Сергеева И.Г. — https://orcid.org/0000-0003-1748-8957

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Микаилова Д.А., Сергеева И.Г. Высокочастотное ультразвуковое сканирование как объективный метод контроля терапии при ведении детей с атопическим дерматитом. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(3):429–436. https://doi.org/10.17116/ klinderma202019031429

High-frequency ultrasound scanning as an objective method to control therapy in children with atopic dermatitis

© D.A. MIKAILOVA, I.G. SERGEEVA

Novosibirsk State University, Novosibirsk, Russia

ABSTRACT

Ultrasonic high-frequency skin scanning allows for dynamic monitoring of patients skin condition in the treatment of dermatosis. Changes in ultrasound characteristics of epidermis and dermis have been studied in 22 children with atopic dermatitis after 4 weeks of combined topical therapy (cream containing 0.1% methylprednisolone aceponate in combination with ceramides; ointment containing 0.03% tacrolimus and emollient in the form of an emulsion). In patients with mild atopic dermatitis, an increase in epidermis thickness compared to apparently healthy surrounding skin was observed prior to treatment in foci. In patients with moderate disease severity, an increase in epidermis thickness and dermis thickness was observed before treatment in foci, as well as a decrease in dermis echogenicity and a lesser degree of epidermis. In severe cases, an increase in epidermis and dermis thickness and a decrease in their echogenicity were observed before the treatment in foci. After 4 weeks of treatment in the foci of atopic dermatitis, changes in the ultrasound picture of the skin in the form of reduced epidermis echogenicity and increased dermis echogenicity, the severity of which depended on the severity of atopic dermatitis. In addition, after treatment in the foci of lesions a decrease in the severity of subepidermal low echogenic band (SLEB) in patients with severe atopic dermatitis and its regression in patients with mild to moderate degree of disease severity were observed. The application of ultrasound scanning of the skin is of interest to practicing doctors as a method of dynamic assessment of the condition of the skin and the effectiveness of therapy for children with atopic dermatitis.

Keywords: atopic dermatitis, high-frequency ultrasound scan, children.

Mikailova D.A. — https://orcid.org/0000-0001-5630-0801

Sergeeva I.G. — https://orcid.org/0000-0003-1748-8957

Автор, ответственный за переписку: Сергеева И.Г. —	Corresponding author: Sergeeva I.G. — e-mail: [e-mail]
e-mail: [e-mail]

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

429

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

TO CITE THIS ARTICLE:

Mikailova DA, Sergeeva IG. High-frequency ultrasound scanning as an objective method to control therapy in children with atopic dermatitis.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(3):429–436. (In Russ.). https:// doi.org/10.17116/klinderma202019031429

	Терапия пациентов с атопическим дерматитом в	степень тяжести, >40 баллов (n=6) — тяжелый ато-
	последние годы предполагает длительное применение	пический дерматит.
	топических лекарственных препаратов, которые по-	Родители дали письменное информированное
	зволяют воздействовать на разные этапы патогенеза	согласие на участие детей в исследовании.
	заболевания и поддерживать состояние здоровой ко-	Все пациенты получали комбинированную на-
	жи. Внедрение в практику топических глюкокортико-	ружную терапию, включавшую крем, содержащий
	стероидов и ингибиторов кальциневрина сделало воз-	0,1% метилпреднизолона ацепонат (МПА) в соче-
	можным проведение проактивной терапии атопиче-	тании с керамидами (Комфодерм К), 0,03% мазь та-
	ского дерматита [1, 2]. Продолжительность терапии	кролимуса (Такропик) и эмолент Сенсадерм в форме
	при этом определяется как регрессом клинических	эмульсии, содержащий в качестве активных ингре-
	проявлений, так и особенностями предшествующего	диентов триглицериды каприновой и каприловой
	течения заболевания, в первую очередь частотой ре-	кислот, масло макадамии, масло инка-инчи с поли-
	цидивов. В то же время в клинической практике суще-	ненасыщенными жирными кислотами омега 3-6-9,
	ствует необходимость объективной оценки состояния	натрия гиалуронат.
	кожи на фоне терапии для определения длительности	В 1-ю неделю больные применяли на очаги ато-
	применения каждого из препаратов, а также для ис-	пического дерматита крем Комфодерм К. Со 2-й не-
	пользования препаратов в очагах поражения, распо-	дели к лечению присоединяли мазь Такропик, кото-
	ложенных в разных анатомических зонах.	рую назначали 2 раза в день, а частоту нанесения кре-
	В этом аспекте интересна возможность исполь-	ма Комфодерм К уменьшали, применяя его через день
	зования для оценки эффективности терапии ато-	в течение 2 нед, далее — 2 раза в неделю в течение 1
	пического дерматита высокочастотного ультразву-	нед. Кроме того, пациенты не менее 2 раз в день в те-
	кового сканирования кожи — современного диа-	чение всего периода терапии наносили на влажную
	гностического метода, который позволяет изучать	кожу эмульсию Сенсадерм.
	состояние кожи in vivo и обладает целым рядом нео-	Всем детям до и через 4 нед терапии проводи-
	споримых преимуществ, таких как неинвазивность,	ли УЗ-сканирование кожи на аппарате Skinscanner
	безболезненность, безопасность, высокая точность	DUB TPM в В-режиме с использованием датчика с
	измерений, возможность повторения измерений на	частотой 75 МГц. Глубина сканирования составляла
	одном и том же участке кожи и проведения оциф-	4 мм, разрешающая способность — 21 мкм. Резуль-
	ровки полученных данных [3]. Сравнительный ана-	таты анализировали по сканограммам (изображение
	лиз УЗ-изображений, полученных в динамике тера-	384×1025 пикселей, протяженность фрагмента ко-
	пии, позволяет в каждом случае оценить эффектив-	жи 12,8 мм). Всего выполнено 133 измерения. Каж-
	ность терапии и решить вопрос о целесообразности	дое измерение включало 2 сканограммы, отражаю-
	ее продолжения [4, 5].	щие состояние кожи в очаге и на окружающей здо-
	Цель исследования — изучение изменений УЗ-	ровой коже.
	характеристик эпидермиса и дермы у детей с ато-	Во всех точках определяли толщину эпидермиса
	пическим дерматитом после 4 нед комбинирован-	и дермы (в мкм), их эхогенность (в у.е.), при нали-
	ной топической терапии (крем, содержащий 0,1%	чии субэпидермальной гипоэхогенной полосы (sub-
	метилпреднизолона ацепонат (МАП) в сочетании с	epidermal low echogenic band, SLEB) измеряли ее тол-
	керамидами; мазь, содержащая 0,03% такролимуса,	щину и эхоплотность.
	и эмолент в форме эмульсии).	Так как значения показателей сканограмм в раз-
		ных локализациях различаются, что затрудняет объ-
	Материал и методы	ективное сравнение полученных результатов, для
		оценки УЗ-толщины и эхоплотности мы ввели ко-
	Методом последовательной случайной выборки	эффициент соотношения (КС), отражающий отно-
	среди детей c атопическим дерматитом сформирова-	шение показателей сканограммы на прилегающем
	на группа, в которую вошли 22 пациента (14 девочек	к очагу поражения участке видимо здоровой кожи к
	и 8 мальчиков) в возрасте от 0 до 8 лет (средний воз-	показателям сканограммы в области очага:
	раст 3,7±2,4 года). Тяжесть течения заболевания оце-	Показатели сканограммы в прилегающем к очагу
	нивали по шкале SCORAD: <15 баллов (n=8) — лег-	КС=	поражения участке видимо здоровой кожи	.
	кая степень тяжести, 15—40 баллов (n=8) — средняя		Показатели сканограммы в области очага

430	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3

В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner

При уменьшении показателей сканограммы в	стояния кожи (оценка по SCORAD уменьшилась до
очаге относительно здоровой кожи КС >1, при уве-	7,4±1,8 балла), а также изменение УЗ-показателей в
личении показателей сканограммы в очаге атопиче-	виде уменьшения эхогенности эпидермиса и увели-
ского дерматита относительно здоровой кожи КС <1.	чения эхогенности дермы (табл. 1).
При нормализации состояния кожи в очаге и прибли-	У пациентов со средней тяжестью атопическо-
жении ее по структурным характеристикам к окру-	го дерматита (SCORAD 36,2±2,9 балла) до лечения в
жающей здоровой коже конкретного ребенка КС=1.	очагах поражения наблюдали увеличение толщины
Статистический анализ проводили, используя	эпидермиса и дермы по сравнению с окружающей
MANOVA (Multivariate analysis of variance) в програм-	здоровой кожей, а также уменьшение эхогенности
ме Rstudio. Результаты представлены средними зна-	дермы и в меньшей степени — эпидермиса (табл. 2).
чениями со стандартным отклонением. Достоверны-	На фоне терапии значения всех показателей скано-
ми считали данные при p<0,05.	грамм приблизились к таковым окружающей здоро-
	вой кожи, что сочеталось с улучшением клинической
Результаты	картины заболевания (SCORAD 18,5±3,8 балла).
	У пациентов с тяжелым течением атопическо-
При УЗ-сканировании кожи вне очагов атопи-	го дерматита (SCORAD 58,6±8,9 балла) до лечения в
ческого дерматита на всех участках тела четко ви-	очагах атопического дерматита наблюдали увеличе-
зуализировали 2 слоя: гиперэхогенная узкая поло-	ние толщины эпидермиса и уменьшение его эхоген-
са — эпидермис и нижележащий менее эхогенный	ности по сравнению с окружающей здоровой кожей
слой — дерма.	(табл. 3). Подобные изменения были характерны и
У пациентов с легким течением атопического	для дермы. На фоне терапии отмечено клиническое
дерматита (SCORAD 13,8±2,6 балла) до лечения в	улучшение (SCORAD 21,3±6,7 балла) и приближе-
очагах наблюдали увеличение толщины эпидерми-	ние показателей УЗИ к показателям здоровой кожи.
са по сравнению с окружающей здоровой кожей. Не	Однако после 4 нед лечения КС в очагах поражения
было значительных различий в эхогенности эпи-	были сопоставимы с показателями КС у пациентов
дермиса, толщине и эхогенности дермы по срав-	с легким течением заболевания до начала терапии.
нению с кожей вне очагов атопического дермати-	Важным показателем состояния кожи у детей
та. Через 4 нед терапии наблюдали улучшение со-	с атопическим дерматитом является наличие в ска-

Таблица 1. УЗ-характеристики кожи пациентов с легким течением атопического дерматита (M±mM) (средние значения коэффициента соотношения)

Table 1. Ultrasound characteristics of the skin of patients with light course of atopic dermatitis (M±mM) (mean values of the ratio coefficient)

Характеристика слоев кожи	КС до начала терапии (n=48)	КС через 4 нед терапии (n=48)
Толщина эпидермиса, мкм	0,94±0,05	0,91±0,01
Эхогенность эпидермиса, у.е.	0,88±0,31	1,38±0,11*
Толщина дермы, мкм	0,80±0,10	0,88±0,08
Эхогенность дермы, у.е.	1,500±0,098	1,2±0,55*

Примечание. Здесь и в табл 2 и 3: * — p<0,05.

Таблица 2. УЗ-характеристики кожи пациентов с атопическим дерматитом средней степени тяжести (M±mM) (средние значения коэффициента соотношения)

Table 2. Ultrasound characteristics of the skin of patients with moderate atopic dermatitis (M±mM) (mean values of the ratio coefficient)

Характеристика слоев кожи	КС до начала терапии (n=48)	КС через 4 нед терапии (n=48)
Толщина эпидермиса, мкм	0,80±0,12	0,94±0,01*
Эхогенность эпидермиса, у.е.	1,37±0,52	1,05±0,01*
Толщина дермы, мкм	0,80±0,12	0,93±0,04*
Эхогенность дермы, у.е.	2,08±0,91	1,17±0,03*

Таблица 3. УЗ-характеристики кожи пациентов с тяжелым атопическим дерматитом (M±mM) (средние значения коэффициента соотношения)

Table 3. Ultrasound characteristics of the skin of patients with severe atopic dermatitis (M±mM) (mean values of the ratio coefficient)

Характеристика слоев кожи	КС до начала терапии (n=37)	КС через 4 нед терапии (n=37)
Толщина эпидермиса, мкм	0,72±0,19	0,91±0,01*
Эхогенность эпидермиса, у.е.	1,51±0,36	1,26±0,03*
Толщина дермы, мкм	0,78±0,15	0,88±0,01
Эхогенность дермы, у.е.	2,28±0,99	1,43±0,27*

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 3

431

В помощь практическому врачу Guidelines for practitioner

нограммах субэпидермальной гипоэхогенной поло-	нормальных величин. Биохимический анализ кро-
сы (subepidermal low echogenic band, SLEB). В участках	ви: АлТ 13 ЕД/л, АсТ 28 ЕД/л, общий билирубин
здоровой кожи она выявлена в 62% сканограмм де-	5,3 мкм/мл, щелочная фосфатаза 243 ЕД/л, глюкоза
тей с легким течением атопического дерматита, в 75%	4,1 мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости пато-
сканограмм детей с атопическим дерматитом средней	логии на обнаружило.
степени тяжести и во всех сканограммах детей с тяже-	При осмотре патологический процесс имеет рас-
лым атопическим дерматитом. Толщина SLEB в здо-	пространенный характер, локализуется на лице, шее,
ровой коже определялась в большей степени локали-	животе и конечностях и представлен эритемой, ше-
зацией, чем степенью тяжести заболевания. Наиболее	лушением, лихенификацией и выраженной сухостью
широкой она была в коже щек (89,3±36 мкм), наибо-	кожи (рис. 1). SCORAD 30 баллов.
лее узкой — в коже локтевых сгибов (78,25±28,5 мкм).	Клинический диагноз: атопический дерматит,
Максимальные показатели эхогенности SLEB были	детский период, распространенный процесс сред-
в подколенных областях (5,45±2,58 у.е.), минималь-	ней степени тяжести.
ные — в области щек (4±2,82 у.е.) и локтевых сгибов	При проведении УЗ-сканирования кожи до ле-
(4,16±1,17 у.е.). В областях поражения толщина SLEB	чения обнаружено увеличение толщины эпидерми-
варьировала от 89,3±36 до 125,87±30,2 мкм, а ее эхо-	са в области очагов по сравнению со здоровой ко-
генность составила примерно 2 у.е. После 4 нед лече-	жей (КС=0,72±0,07) и снижение его эхоплотности
ния в очагах поражения выявляли уменьшение вы-	(КС=1,34±0,18). Эхогенность дермы в очаге пораже-
раженности SLEB у больных тяжелым атопическим	ния значительно снижена (КС=1,6±0,37), но толщи-
дерматитом и ее регресс у больных с легкой и средней	на увеличена (КС=0,79±0,035) за счет воспалитель-
степенью тяжести заболевания.	ного компонента. Во всех очагах атопического дер-
Показатели сканограмм значительно отличают-	матита, а также в 40% сканограмм здоровой кожи
ся у отдельных пациентов, поэтому для демонстра-	выявлена SLEB (рис. 2).
ции представленных изменений приводим 2 клини-	Пациентка получала терапию по схеме, описан-
ческих наблюдения изменения показателей скано-	ной выше. После лечения с использованием крема
грамм кожи в процессе терапии.	Комфодерм К 1 раз в день в течение 7 дней острово-
Клинический случай 1	спалительные явления и шелушение на коже значи-
	тельно уменьшились, эритема практически полно-
Пациентка А., 6 лет. При обращении больную	стью регрессировала (рис. 3).
беспокоили зуд и высыпания на коже. Из анамнеза	Повторное УЗИ кожи было выполнено через
заболевания установлено, что с 2-летнего возраста,	1 нед после применения 0,1% крема с МПА и ке-
преимущественно в осенне-зимний период у боль-	рамидами и эмолента. Во всех очагах поражения
ной появляются высыпания на коже локтей и пред-	отмечено уменьшение SLEB, толщины эпидерми-
плечий, которые сопровождаются зудом. Родители	са (КС=0,88±0,05), повышение плотности дермы
периодически применяли топические глюкокорти-	в среднем в 1,5 раза (КС=1,1±0,09) и уменьшение
костероиды и ингибиторы кальциневрина, нерегу-	ее толщины (КС=0,9±0,03) (рис. 4). Таким образом,
лярно использовали эмоленты. Во время пребыва-	УЗИ кожи показало, что через 1 нед от начала тера-
ния в условиях теплого влажного климата (Таиланд)	пии по приведенной схеме показатели сканограмм
улучшение заболевания наступало через 3—4 дня, од-	в очагах поражения приближались к значениям по-
нако после возвращения в условия резко-континен-	казателей здоровой кожи, что говорит о выраженном
тального климата через несколько дней развивалось	уменьшении воспаления уже в первые дни лечения.
ухудшение состояния кожи. Настоящее обострение	Клинический случай 2
началось после перенесенного острого респиратор-
ного вирусного заболевания, хотя в этот же период	Пациентка О., 5 лет. При обращении предъявля-
больная использовала ароматические масла для про-	ла жалобы на зуд и высыпания на коже. Первые вы-
филактики инфекционных заболеваний. Зуд появля-	сыпания появились в возрасте 10 мес. Родители рас-
ется при потливости и нервных стрессах, в спокой-	ценивают данное состояние как пищевую аллергию,
ном состоянии и ночью отсутствует, нарушений ноч-	поэтому ребенок постоянно соблюдает диету с огра-
ного сна нет. Родители отмечают усиление зуда после	ничением пищевых аллергенов (с 1-го года жизни до
употребления в пищу некоторых видов шоколада.	настоящего времени). Пациентка наблюдается у га-
Лекарственной непереносимости не наблюдалось.	строэнтеролога, неоднократно получала курсы тера-
Пациентке проведено лабораторное и инстру-	пии по поводу лямблиоза, дисбактериоза кишечника
ментальное обследование. Содержание общего IgE	без улучшения состояния кожи. Со слов родителей,
в сыворотке крови 77 МЕ/мл (норма до 60 МЕ/мл),	применение антигистаминных препаратов не при-
аллергопанели (IgE сыворотки крови) на 7 респи-	водит к купированию зуда. Лекарственной непере-
раторных и 13 пищевых аллергенов отрицатель-	носимости не отмечалось. Проявлений пищевой ал-
ные. Показатели общего анализа крови в пределах	лергии не наблюдалось.

432	Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 3