1.2.3. Значение системного иммунитета в патогенезе изучаемых заболеваний

Роль нарушений общей иммунореактивности в формировании ХРКГ до конца не изучена. Большинство исследователей приходят к выводу об ограничен- ном значении этих нарушений в патогенезе рецидивирующих инфекций влагали- ща (РИВ). Так, косвенным доказательством отсутствия существенной роли нару- шений системного иммунитета в патогенезе ХРКГ считают тот факт, что у паци- ентов с хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек, который является первичным системным иммунодефицитом, относительно редко диагностируют ХРКГ [69,95]. Также в ряде работ, посвященных изучению иммунитета у женщин с ВИЧ-инфекцией, было показано, что при этом приобретенном иммунодефиците вагинальный кандидоз, в отличие от орофарингиального кандидоза, возникал не чаще, чем в основной популяции [49, 125, 136]. В ряде исследований в крови у больных ХРКГ в основном не выявляли снижения показателей клеточного имму- нитета [66, 93, 127, 163].

Существует гипотеза, что ХРКГ может быть обусловлен аллергической ре- акцией, вызванной Candida-специфическими IgE. Предполагают, что аллергиче- ская реакция немедленного типа сопровождается образованием гистамин- индуцированных простагландинов, которые могут ингибировать T-клеточный иммунный ответ [145]. Однако другие исследования показали, что IgE-зависимые состояния не характерны для большинства женщин с ХРКГ [167].

Также ХРКГ объясняют снижением уровня Candida-специфических IgG крови у данного контингента больных [117]. С другой стороны не отмечено ка- ких-либо ощутимых различий уровней Candida-специфических IgG как в сыво- ротке крови, так и в вагинальном секрете у больных ХРКГ по сравнению со здо- ровыми женщинами [127].

Учитывая вышеизложенное, сложилось устойчивое мнение, что вагиналь- ные защитные системы функционируют независимо от других, системных, меха- низмов. Большинство исследователей склонны объяснять причину частых реци- дивов КГ врожденными особенностями либо приобретенными нарушениями местных иммунных механизмов слизистой оболочки влагалища [7, 27, 94, 103,

163, 160, 167].

Авторы большинства работ, посвященных БВ, также указывают на отсут- ствие у больных существенных нарушений системного иммунитета и преоблада- ние в патогенезе заболевания нарушений локальных факторов противоинфекци- онной защиты [79, 99, 128, 130, 164].

1 . 2 . 4 . Локальный иммунитет влагалища и его нарушения при хроническом рецидивирующем кандидозе гениталий и рецидивирующем бактери- альном вагинозе

Активация иммунной системы слизистой оболочки влагалища, особенно врожденного иммунитета, является одним из важнейших факторов защиты про- тив микробов, колонизирующих репродуктивный тракт [37, 125, 126].

Вероятной причиной исходных иммунных дефектов слизистой оболочки влагалища является состояние гормональной системы. Как известно, нормальный уровень половых гормонов и гормонов щитовидной железы, должным образом воздействуя на эпителиоциты репродуктивного тракта, способствует активности локальных иммунных факторов [17, 47, 57, 119, 121].

Врожденный иммунитет реализуется через клеточные (ЭК, дендритные клетки (ДК), макрофаги, нейтрофилы, натуральные киллеры) и гуморальные (сек- реторные антитела, комплемент, цитокины, лизоцим) факторы. ЭК обеспечивают механический барьер, распознают антигены и выполняют их процессинг, синте- зируют иммунные медиаторы (хемокины, цитокины, иммунозащитные пептиды), управляют врожденным иммунитетом и регулируют адаптивный иммунитет [98,129].

ДК слизистой оболочки влагалища и шейки матки являются связующим звеном между врожденным и адаптивным иммунитетом. ДК с помощью поверх- ностных рецепторов связываются c патоген-ассоциированными молекулярными паттернами клеточной стенки МО и передают внутриклеточные сигналы, которые активизируют макрофаги и нейтрофилы, а также индуцируют адаптивный имму- нитет[120,130,136].

К таким паттерн-распознающим рецепторам относят Toll-подобные рецеп- торы (Toll-Like Receptors – TLR), которые распознают молекулярные структуры, экспрессируемые только на патогенных микроорганизмах. TLR присутствуют на поверхности клеток, осуществляющих первую линию защиты (нейтрофилы, мак- рофаги, ДК). Известно одиннадцать видов TLR. Например, TLR-2 распознают грамотрицательные бактерии, микобактерии, дрожжи, TLR-3 распознают молеку- лярные структуры, ассоциируемые с вирусными инфекциями, TLR-4 распознают липополисахариды (ЛПС) бактериальной стенки. Активация TLR ИКК приводит к выработке цитокинов [41, 70, 79]. Система TLR является связующим звеном между врожденной и адаптивной иммунной системой и играет ключевую роль в регуляции различных физиологических процессов; нарушения в этой системе приводят к иммунопатологии [42, 108, 140].

Важным элементом врожденного иммунитета является маннозосвязываю- щий лектин (Mannose Binding Lectin – MBL). MBL, входящий в состав вагиналь- ного секрета, взаимодействует с N-ацетилглюкозамином и маннозой, которые входят в состав липополисахаридов клеточной стенки бактериальных клеток, гри- бов и гликопротеинов на поверхности вирусных частиц [25, 26, 41, 104, 129]. Это взаимодействие приводит к активации комплемента, похожей на классический путь, но без участия антител и С1q-фактора, вызывает осмолизис и опосредует фагоцитоз МО [17, 97].

В слизистой и подслизистой оболочках стенки влагалища содержатся клет- ки Лангерганса и макрофаги, представляющие антигены лимфоцитам [80, 113,

151]. Макрофаги имеют рецепторы для бактерий, вирусов, грибов, распознают их

АГ и вместе с нейтрофилами выполняют фагоцитарные функции [13, 17, 41, 88,

120]. Также активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают хемокины и хематтрактанты, которые вызывают миграцию Т-клеток из подслизистой оболоч- ки влагалища в эпителий, обеспечивая Тх1-клеточный ответ [24, 113].

У здоровых женщин одним из механизмов иммунологической защиты сли- зистой оболочки влагалища против Candida spp. является протективный клеточ- ный ответ T-хелперов 1 типа (Тх1) с поверхностным CD4+антигеном [126, 141]. Кроме того, в стенке влагалища гораздо выше содержание Т-лимфоцитов, чем в других структурах и средах организма, в частности в крови (15–50% и 3%, соот- ветственно). В отличие от лимфоцитов периферической крови CD4+Т-лимфоциты влагалища не распознают некоторые антигены [97, 125].

Про- и противовоспалительные цитокины, в частности интерферон- (ИФН-

) считаются основными регуляторными субстанциями как для Тх1-ответа, так и для воспаления [12, 27, 96, 113].

Цитокины обеспечивают развитие полноценной и адекватной воспалитель-

ной реакции в организме, осуществляют негативную и позитивную регуляцию воспаления, являются факторами смены фаз воспалительного процесса. Незави- симо от этиологии становление воспаления происходит в форме сочетанной реак- ции ИКК [60,70]. В течение нескольких часов после воздействия патогенов осед-

лые макрофаги и другие антигенраспознающие клетки в очаге воспаления запус- кают синтез цитокинов, которые активируют функцию всех ИКК, увеличивают экспрессию их рецепторов, усиливают синтез эндотелиальными клетками и лей- коцитами молекул адгезии и синтез факторов роста [42, 79, 130].

Ключевая роль в хематтракции лейкоцитов принадлежит интерлейкину-8 (ИЛ-8), относящемуся к суперсемейству хемокинов. Интерлейкин-1 (ИЛ-1), фак- тор некроза опухолей (ФНО), интерферон-ά (ИФН-ά) усиливают фагоцитарную активность нейтрофилов. Интерлейкин-10 (ИЛ-10) и трансформирующий фактор роста-β (ТФР-β) снижают продукцию провоспалительных монокинов, а также нейтрофилокинов, подавляя транскрипцию генов цитокинов воспаления в нейтрофилах [70, 87, 97].

Провоспалительные цитокины ИЛ-8, ИФН-γ, эластаза нейтрофилов (ЭН) являются участниками реакции воспаления при инфекционном процессе. Основ- ной функцией ИЛ-8 является активация и привлечение нейтрофилов к месту вос- паления, где они вырабатывают супероксидантные радикалы и разрушение объек- тов фагоцитоза. ИФН-γ является индуктором выработки провоспалительных ци- токинов, стимулируя активацию Т-лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов [64,

117, 163]. ЭН, фермент из группы эндопептидаз, один из повреждающих факто- ров, вырабатываемых лейкоцитами и макрофагами, хематтрактант, обладает мощной способностью к гидролизу разнообразных белков, в связи с чем вызывает деструкцию тканей. Уровень ЭН используют в качестве маркера острых и хрони- ческих воспалительных процессов, а также показателя активации и секреторной дегрануляции нейтрофильных лейкоцитов [24, 60].

В 2005 году были открыты Т-хелперы 17 типа (Tх17), клетки-продуценты ИЛ-17 и ИЛ-22, которые влияют на другие клетки врожденного иммунитета, та- кие как эпителиальные и стромальные клетки, индуцируя продукцию провоспа- лительных цитокинов, хемокинов и антимикробных белков. Функцией Тх17 явля- ется защита от внеклеточных патогенов, реализуемая посредством его цитокинов. Истощение Tх17 приводит к усугублению вагинальной инфекции, что возможно, связано с сокращением производства антимикробных пептидов – дефензинов –

малых катионных белков, которые делятся на α- и β- группыв зависимости от по- зиции дисульфидных связей [94, 142, 148, 167]. Дефензины, секретируемые нейтрофилами и ЭК, обладают антибактериальными, противогрибковыми и про- тивовирусными свойствами, важными для защиты организма хозяина. Являясь хемоаттрактантами, β-дефензины способствуют взаимодействию между врожден- ными адаптивным иммунным ответом. Уровни дефензинов могут колебаться в течение менструального цикла [108].

Исследования, проведенные в 2010 году, позволили выдвинуть новую тео- рию патогенеза ХРКГ. Согласно этой теории, ЭК влагалища больных ХРКГ чрез- вычайно чувствительны к Candida spp. и способствуют привлечению макрофагов и нейтрофилов даже в ответ на небольшое количество грибов. Рецидив КГ возни- кает при незначительном увеличении концентрации грибов (то есть вскоре после нарушения схемы или прекращения противогрибковой терапии) [167]. ЭК влага- лища здоровых женщин in vitro обладают активностью против Candida spp. вне зависимости от фаз менструального цикла [120]. Подобные способности ЭК вла- галища больных ХРКГ снижены [105, 108, 114, 141].

Также причиной иммунодефицитного состояния, характерного для ХРКГ, могут явиться генетически обусловленные нарушения синтеза MBL, и, как след- ствие, маннозного пути активации комплемента [105, 112, 122, 129]. Низкий уро- вень MBL во влагалище больных ХРКГ, вызванный мутацией гена MBL, может играть определенную роль в рецидивировании инфекции. Так, уменьшение уров- ня MBL и окиси азота во влагалище, а также увеличение частоты полиморфизма гена Т-589, отвечающего за синтез ИЛ-4, коррелирует с высокой распространен- ностью ХРКГ у латышских и китайских женщин [104, 135, 151].

Угнетение или уменьшение выработки цитокинов эпителиоцитами в ре- зультате их генетического полиморфизма, может повысить риск формирования ХРКГ и РБВ [9, 93, 104, 113, 129, 151]. Мононуклеарные клетки больных ХРКГ, стимулированные антигеном С. аlbicans, не способны продуцировать большие количества γ-ИФН, что может ослаблять интенсивность Т-клеточного ответа у

этих пациентов [113]. При ХРКГ и РБВ отмечают снижение уровня дефензинов

[94, 99].

ИЛ-10 играет важную роль в противогрибковом иммунитете, его эффекты неоднозначны. Этот цитокин продуцируют нейтрофилы, макрофаги и Т- регуляторные клетки (Трег). В высоких концентрациях ИЛ-10 способствует раз- решению воспалительного процесса, подавляя антифунгальную активность фаго- цитов и защитные функции клеточно-опосредованного иммунитета за счет сни- жения секреции провоспалительных цитокинов типа ФНО, ИЛ-lβ, ИЛ-6 и ИЛ-12 [27, 70, 99, 134]. ИЛ-10, синтезированный Трег, отвечает за предотвращение чрезмерной активации врожденного иммунитета, что может способствовать пер- систенции некоторых транзиторных МО. Повышение уровня ИЛ-10 может влиять на формирование кандидоносительства или бессимптомной инвазии грибов [64,

_93].

Взаимодействие макроорганизма с грибами может протекать с активацией Т-хелперов 1 типа (протективный Тх1 тип иммунного ответа) или с активацией Т- хелперов 2 типа (Тх2 тип ответа с подавлением защитного воспаления и образо- ванием антител). В первом случае активация Тх происходит с участием ИЛ-12, во втором – определяющим фактором является продукция ИЛ-4 и ИЛ-10 [93, 125,

136]. Отмечено, что преобладание Tх1 или Tх2 типов иммунного ответа зависит от длительности течения инфекции и массы инфицирующих клеток. Значение ба- ланса двух подтипов Т-хелперов, возможно, заключается в том, что макроорга- низм, не справляясь с массой возбудителей, предпочитает относительно безопас- ный Tх2 (антительный) ответ, а не сильный фунгицидный Tх1 (клеточный) им- мунный ответ с обширным разрушением тканей [69, 103, 112].

Тх1- и Тх2-опосредованные клеточные реакции коррелируют с устойчиво- стью либо с предрасположенностью к кандидозу слизистых оболочек. Реактив- ность Тх1 типа с продукцией ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12, секреторного IgA слизистой оболочки являются доминирующими факторами, которые способствуют элими- нации Candidа spp. либо бессимптомной колонизации условно-патогенных мик- роорганизмов и формированию КР [125, 163].

Реактивность Тх2 типа с образованием ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, IgG, гистамина и простагландина Е2 преобладает в тех случаях, когда эндогенные и экзогенные факторы приводят к увеличению числа C. albicans. Этот ответ «выключает» за- щитные реакции Тх1 типа. При этом грибы из фазы бластоспор переходит в фазу гифов, и возникает инвазия эпителия [16,28,75,105].

Дальнейшие клинические исследования и исследования на животных пока- зали отсутствие или ограниченность защитной роли Tх1 или Tх2 ответов при ва- гинальных инфекциях. По некоторым данным, проявления воспалительного про- цесса при ХРКГ непосредственно связаны со степенью лейкоцитарной инфиль- трации слизистой оболочки влагалища, но не зависят от количества грибов. По- следующие исследования определили S100A8- и S100A9-маркеры в качестве ключевых хемотаксических посредников ответа полиморфноядерных нейтрофи- лов. ЭК влагалища под воздействием Тх17 секретируют эти маркеры при взаимо- действии с Candida spp. Таким образом, вместо предполагаемого иммунодефици- та в отношении Candida spp. с участием классических иммунных клеток, цитоки- нов и адаптивного ответа, патологическое воспаление при ХРКГ считают след- ствием реакции врожденного иммунитета, инициированной неклассическими им- мунными медиаторами [167].

При РБВ также выявляют признаки угнетения местного иммунитета [46, 57,

79, 128, 164, 165]. Рецидивам БВ может способствовать низкий уровень секретор- ного IgA, в норме обладающего антиадгезивными свойствами. Снижение его со- держания при БВ приводит к повышению адгезии дрожжей, условно-патогенных и патогенных бактерий к ЭК и формированию полиэтиологичных инфекционных процессов [31, 128].

В некоторых работах высказывается предположение, что здоровый женский генитальный тракт имеет Tх2-иммунную среду с доминированием ИЛ-10, а во влагалище больных БВ отмечен повышенный уровень Tх1 цитокинов [6, 102].

Жирные кислоты с короткой цепью (Short-Chain Fatty Acids – SCFAs), син- тезируемые в довольно высоких концентрациях анаэробными бактериями при БВ, оказывают провоспалительное действие. SCFAs, опсонизируя TLR или самостоя-

тельно, активизируют секрецию провоспалительных цитокинов. Высокие концен- трации SCFAs самостоятельно индуцируют выделение ИЛ-8, ИЛ-6 и IL-1 . Более низкие уровни SCFAs значительно повышают TLR2- и TLR7-опосредованную продукцию ИЛ-8 и ФНО-α, но почти не влияют на липополисахарид- индуцированное высвобождение цитокинов [140].

По некоторым данным изменения бактериобиоты влагалища при БВ не при-

водит к повышению или угнетению синтеза ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-12.Уровни ИЛ-6 значительно варьировали у больных БВ и в группе контроля, но средние уровни были практически идентичны. Медианы концентраций ИЛ-10, ИЛ-12 были рав- номерно низкими в обеих группах, средние уровни статистически не отличались

_[164].

Таким образом, результаты изучения нарушений локального иммунитета при ХРКГ и РБВ неоднозначны. Особенно противоречивы данные об иммуноло- гических нарушениях при РБВ. Судя по проанализированным источникам, имму- нологические механизмы формирования ХРКГ и РБВ могут быть схожи, что мо- жет объяснить наличие сочетанных форм вагинальных инфекций.