1.2.5. Влагалищная жидкость, как объект иммунологического исследования

В последние годы, учитывая значение, которое придают локальному имму- нитету, все большее внимание уделяется определению уровней цитокинов во вла- галище для диагностики, мониторинга и прогноза течения инфекций нижнего от- дела гениталий. В отечественной литературе подобные исследования немного- численны. Кроме того, определение уровней вагинальных цитокинов применяют для диагностики преждевременных родов [108]. Повышенные уровни цитокина ИЛ-1 в цервикальном канале связывают с наличием дисплазии шейки матки [21,

28, 107].

Содержимое влагалища состоит из жидкостного и клеточного компонентов: транссудата (в т. ч лейкоцитов и форменных элементов крови), цервикальной сли- зи, выделений из полости матки и маточных труб, эксфолиированных клеток ва-

гинального и цервикального эпителия, бактерий, а также выделений вульвы, больших желез преддверия влагалища и скиниевых желез. Учитывая, что влага- лищное содержимое на 98% состоит из жидкостного компонента, его правомочно называть влагалищной жидкостью [31].

Содержимое влагалища в течение длительного времени с позиции концеп- ции «биологической жидкости» практически не исследовали. Однако, по мнению некоторых ученых исследование материала взятого из больного органа, в боль- шей степени отражает истинное состояние иммунной системы [87].

Концентрация цитокинов в естественных жидкостях, в частности в цервико- вагинальной слизи, является значительно более высокой, чем в системном крово- токе. По данным литературы в периферической крови 60–80% обследованных женщин находили лишь следы γ-ИФН, в то время как в цервико-вагинальной сли- зи 72% здоровых женщин и почти 100% больных ХРКГ выявляли значимые кон- центрации этого цитокина [13, 27, 60, 79].

Некоторыми авторами предлагается при проведении дифференциального диагноза вульвовагинита использовать тестирования влагалищных смывов на ИЛ-

12, ИЛ-10, и/или другие цитокины, уровни которых могут, свидетельствует об инфекции, аллергиях или других иммунных процессах [164, 165]. Клиническая оценка воспаления с позиций иммунного ответа сложна, но именно она предот- вращает трафаретный подход к лечению воспалительного процесса, помогает своевременно диагностировать фазу иммунного воспаления [85].

1.3. Современные возможности лечении хронического рецидивирующего кандидоза гениталий и рецидивирующего бактериального вагиноза

Основным видом лечения при КГ и БВ является этиотропная терапия, це- лью которой при КГ, вызванном C. albicans, является не только эрадикация гри- бов, но и восстановление количественных и качественных взаимоотношений ком- понентов влагалищного биоценоза. При поражениях, вызванных другими видами

Candida spp., напротив, необходима максимально полная эрадикация возбудителя

[1, 2, 55, 67, 136, 150].

Руководство CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (2006), Евро- пейские стандарты (2010), Клинические рекомендации Российского общества акушеров гинекологов (2013) после купирования рецидива осложненного КГ ре- комендуют длительное поддерживающее лечение с помощью системных или местных антимикотических препаратов [20, 155, 162, 166]. Наиболее безопасным и эффективным по данным многоцентровых, рандомизированных исследований считается флуконазол [40, 55, 71, 149, 157]. Еженедельный прием флуконазола в течение шестимесячного периода, уменьшает частоту рецидивов КГ более чем на

90% во время приема препарата [20, 35, 149]. После проведения шестимесячной супрессивной антимикотической терапии время ремиссии удлиняется четырех- пятикратно [22, 111, 133]. Вместе с тем, длительный прием антимикотических препаратов не дает гарантии полного излечения [27, 36, 51, 87, 126].

У 50% больных ХРКГ симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 месяцев после успешного излечения эпизода КГ [7, 23, 75,

160]. В течение шести-двенадцати месяцев после прекращения шестимесячного профилактического курса флуконазола рецидивы КГ отметили у 57–60% больных [72, 144, 157].

В то же время оптимальная продолжительность таких курсов лечения неиз- вестна [35, 75]. Некоторые клиницисты предлагают назначать антифунгальные препараты на 12–24 месяца [139].

Таким образом, проблема эффективного лечения ХРКГ остается нерешен- ной, не смотря на многочисленные исследования в этой области.

В связи с этим поиск и оценка факторов, провоцирующих рецидив, приоб- ретают большое значение. Следует исключить и минимизировать воздействие этих факторов (максимальная коррекция фоновой экстрагенитальной и гениталь- ной патологии, оптимизация медикаментозного лечения) [5, 20, 30, 40, 137].

Многие исследователи делают попытки применения иммуномодулирующей терапии в сочетании с антимикотическими препаратами. Включение иммуномо-

дуляторов в комплекс лечебных мероприятий несколько повысило эффективность терапии [5, 13, 14, 27, 43, 96, 124]. Но результаты подобных исследований неодно- значны, поскольку принципы направленного назначения иммуномодуляторов не определены, подбор препаратов проводится в основном эмпирически, а представ- ления о реакции местных иммунных механизмов слизистых оболочек мочеполо- вой системы на воздействия иммуномодулирующих препаратов ограничены [11,

66, 75, 76, 89].

Лечение БВ , как в России, так и за рубежом, как правило, назначают в два этапа:

– 1 этап – этиотропное лечение с целью эрадикации БВ-ассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимального рН вагинальной среды ( 4,5);

– 2 этап – восстановление достаточного количества лактобактерий.

При одноэтапной этиотропной терапии у 15–30% больных БВ развивается рецидив заболевания в течение 3–12 месяцев после окончания лечения вне зави- симости от выбора препарата. После повторного курса лечения по крайне мере у

52% больных отмечены повторные рецидивы в течение года [57, 63, 107, 128]. Для профилактики рецидивов при РБВ предложено длительное интравагинальное применение метронидазола в виде 0,75% геля по 5 г два раза в неделю в течение

4-6 месяцев [102, 110, 155, 166].

Целесообразность интравагинального применения пробиотиков на втором этапе лечения БВ доказана в ряде исследований. В России и в ряде зарубежных стран накоплен значительный опыт восстановления вагинальной микробиоты с использованием препаратов, содержащих лактобациллы. Однако на сегодняшний день не предложено оптимальных режимов применения пробиотиков, позволяю- щих избегать рецидивов БВ [20, 138].

Учитывая недостаточную эффективность применяемых методов лечения БВ, а также значительное число рецидивов, особенно актуальным является поиск наиболее эффективных способов лечения и профилактики данной патологии [30,

32, 90, 117, 143].

Однако, считают, что ключевая роль нарушений локальной иммунореактив- ности в патогенезе ХРКГ и РБВ не вызывает сомнений, в связи с чем местное применение иммуномодуляторов может играть важную роль в профилактике ре- цидивов этих заболеваний [6, 55, 71, 89, 90].

Следующее направление – специфическая иммунотерапия. На второй ста- дии клинических испытаний находится разработка вакцины для больных ХРКГ [109, 115, 142]. Вакцина создана на основе фермента SAP2 Candida albicans [154].

Внимание исследователей привлекли такие препараты, как пепстатин А и ингибиторы аспарагиновой протеазы, которые используют в комплексной тера- пии ВИЧ-инфекции. Ингибирование SAP C.albicans позволяет снизить степень вирулентности грибов за счет подавления адгезивных свойств и морфогенеза гри- бов [109,159].

Некоторые авторы предлагают воздействовать на секрецию острофазовых белков S100 в качестве посредников патологического воспаления при КГ. Нейтрализация или ингибирование секреции этих белков позволят подавить ост- рые воспалительные реакции и уменьшить проявления инфекции. Такие воздей- ствия могут предоставить новые возможности лечения рецидива КГ и профилак- тики ХРКГ без использования традиционного антимикотического лечения [167].

Рассматривается возможность клеточной терапии в виде пересадки донор- ских Т-клеток, ДК или нейтрофилов [142].

Интравагинальное использование рекомбинантного MBL в сочетании с пе- роральным итраконазолом в экспериментальной модели острого КГ показало в три раза большую эффективность по сравнению с монотерапией итраконазолом

_[122].

В России в клинической практике на сегодняшний день используют препа- раты рекомбинантного -ИФН (виферон, гинферон) и индукторы интерферона (циклоферон и др.) [5, 27, 64, 78, 96]. Однако эти пилотные исследования не обла- дают достаточной доказательной базой.

Одно из перспективных направлений – применения рекомбинантного - ИФН в комплексной терапии ХРКГ [88, 89, 124]. Данная методика лечения изуче- на недостаточно.

Иммунотерапия РБВ не проводится. Исследователи рекомендуют использо- вать пробиотики, в том числе в комбинации с эстриолом. В доступной литературе удалось найти единичные указания на применение иммуномодулирующей тера- пии в комплексном лечении РБВ [90].

Таким образом, информация о функционировании и регуляции местной им- мунной системы слизистых оболочек мочеполового тракта в условиях нормы и при изучаемой патологии, ее роли в механизмах КР, формировании бессимптом- ной колонизации, активации инфекционного процесса, вызванного бактериями и грибами, неоднозначна. Ни одно из проведенных исследований эффективности иммуномодулирующей терапии РИВ не имеет достаточного уровня доказательно- сти для обоснованных рекомендаций по использованию этого вида лечения ваги- нальных инфекций в широкой клинической практике [145, 147, 153].

В целом, анализ литературных источников свидетельствует об актуальности проблемы ХРКГ и РБВ, недостаточной изученности иммунологических процес- сов, которые являются ведущими звеньями патогенеза изучаемых заболеваний, а также необходимости поиска средств для оптимизации лечения ХРКГ и РБВ.