- •Лечение больных с различными клиническими вариантами гнёздной алопеции с учётом патогенетических особенностей заболевания
- •Оглавление
- •Физиология волосяного фолликула
- •Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гнёздной алопеции
- •Глава 3. Результаты собственных исследований
- •Глава 4. Эффективность лечения пациентов с гнёздной алопецией
- •Глава 5. Состояние тканевого гомеостаза в очагах га при медикаментозной ремиссии
- •Глава 6. Клинические наблюдения сложных вариантов течения га 133
- •Глава 7. Обсуждение………………………………………………………….146 Выводы…………………………………………………………………………178 Практические рекомендации………………………………………………..181
- •Список сокращений
- •Введение
- •Задачи исследования
- •Глава 1. Обзор литературы
- •Физиология волосяного фолликула
- •Рост и развитие вф, апоптоз и стволовые клетки
- •Состояние региональных сосудов и экспрессия маркёра ангиогенеза в тканях вф в норме
- •Иммунная привилегия вф
- •Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе гнёздной алопеции
- •Эпидемиология га
- •Факторы, инициирующие развитие га: генетические аспекты,
- •Иммуногенетические аспекты га: роль hla-, hla-1 генов и некоторых цитокинов в патогенезе заболевания
- •Обзор современных методов лечения га
- •Мониторинг пациентов с га
- •Глава 2. Материал и методы исследования
- •Общая клиническая характеристика больных
- •Особенности немедикаментозного мониторинга
- •Клиническая характеристика пациентов в соответствии со степенью потери волос
- •Покрова
- •Методы исследования
- •Статистическая обработка данных
- •Глава 3. Результаты собственных исследований
- •3.1. Оценка степени тяжести заболевания и общая характеристика данных с учётом тяжести процесса
- •Морфологические изменения в очагах пораженной кожи у больных га
- •Особенности пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток, а также процесса ангиогенеза при га
- •(Контроль)
- •Глава 4. Эффективность лечения пациентов с гнёздной алопецией (ближайшие и отдаленные результаты)
- •Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 1-й группы
- •Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов
- •Результаты лечения
- •Глава 5. Состояние тканевого гомеостаза в очагах гнёздной алопеции при медикаментозной ремиссии
- •Клиническая оценка состояния кожи в очагах га после отрастания волос и особенности дерматоскопической картины
- •Особенности морфологической картины и распределения клеток воспалительного инфильтрата
- •Динамика распределения клеток модуляции иммунитета в образцах с га на фоне лечения с учётом активности патологического процесса (m±m, %)
- •Особенности распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации, апоптоза и ангиогенеза
- •Динамика распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации и ангиогенеза при возобновлении роста волос на фоне лечения га с учётом активности патологического процесса (m±m, %)
- •Глава 6. Клинические наблюдения сложных вариантов течения га
- •Глава 7. Обсуждение
- •Практические рекомендации
- •Список литературы
- •Соответствующий анамнез инфекций, имевших место в ближайшие 6 месяцев перед началом потери волос:
- •Оценка распространённости алопеции до лечения.
- •Состояние поражения ногтей.
Клиническая характеристика пациентов в соответствии со степенью потери волос
-
Клинический фенотип (по шкале SBN)
Форма ГА
Число больных
S1B0N0
ЛА
62
S2B0N0
ЛА
28
S2B1N0
ЛА
8
S2B0N1
ЛА
2
S2B2N1
ЛА
1
S3B0N0
ЛА
13
S3B0N1
ЛА
2
S3B1N0
ЛА
4
S3B1N1
ЛА
3
S4B1N0
ЛА
4
S4aB1N0
ЛА
2
S5B0N0
ТА
3
-
S5B1N0
ТА/УА
2
S5B1N1
ТА/УА
1
S5B2N0
УА
2
S5B2N1
УА
5
S5B2N1a
УА
3
ИТОГО
145
Как следует из табл. 3, пациентов с локальной алопецией (ЛА), включавшей клинические формы очаговой потери волос <25%, а также формы офиазиса и субтотальной потери волос (до 95%), было 129 (S1–S4a; табл. 3). При этом у 62 больных с потерей волос до 25% (S1), помимо очаговой потери волос на голове или, реже, на бороде у мужчин, не наблюдалось никаких дополнительных морфологических клинических симптомов (S1B0N0). Однако у 67 пациентов с ЛА
>25% потери волос (S2–S4a) выявляли признаки потери волос на туловище и
изменения ногтевых пластинок или одновременно оба признака. При этом частичная потеря волос на голове сочеталась с частичной потерей волос на туловище у 2 (32,8%) и с дистрофией некоторых ногтевых пластинок – у 8 (11,9%) больных. Сочетание потери волос на туловище и дистрофии ногтевых пластинок наблюдалось у 4 (6%) пациентов с ЛА (в основном с фенотипом S3–S4a).
Более детальный анализ клинических симптомов с учётом степени
распространённости патологии показал, что при потере волос на голове от 25 до
49% частичная или полная потеря волос на туловище отмечена у 8 (20,5%), ногтей
– у 2 (5%) и сочетание этих 2 принаков – у 1 (2,5%) больного. Потеря волос на голове от 50 до 74% сопровождается сочетанием потери волос на туловище и конечностях у 3 (13,6%), сочетанием с поражением ногтей – у 2 (9%) и сочетанием с поражением волос на туловище – у 4 (18%) обследованных. При потере волос на голове от 75 до 99% потеря волос на теле выявлена у всех 6 пациентов (см. табл. 3).
У 16 пациентов с ТА, ТА/УА и УА волосы на туловище отсутствовали у 13 (81,3%), изменения ногтевых пластинок наблюдались у 9 (56,3%), из них у 3 дистрофия ногтей носила характер трахионихии.
Таким образом, анализ проявлений клинических симптомов показывает, что увеличение площади потери волос на голове >25% может сопровождаться появлением очагов алопеции на туловище (В), а также коморбидным состоянием в виде дистрофии ногтевых пластинок (N).
В соответствии с результатами клинического осмотра и задачами исследования, все пациенты были разделены на 2 основные группы с учётом степени потери волос и объёма оказанной медикаментозной помощи: 1-ю группу составили 96 пациентов с локальными формами ГА (в основном S1–S2), которые получали местное лечение ГКС с применением различных методик; 2-ю группу составили 49 пациентов с локальными среднетяжёлыми (экстенсивными) и тяжёлыми формами ГА (S2–S5), которые получали системное лечение ГКС по различным методикам.
Методы лечения пациентов 1-й группы
Пациенты этой группы были распределены в 3 подгруппы с учётом метода лечения. В 1-й (контрольной) подгруппе для лечения ограниченных форм ГА применяли стандартное лечение в виде внутриочаговых инъекций бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата в форме раствора для инъекций; препарат вводили внутрикожно полипозиционно в очаг облысения 1 раз в 4–5 нед, в случае отсутствия эффекта во время повторного визита инъекцию повторяли. За 1 процедуру вводили не более 2 мл ЛС в соответствии с клиническими рекомендациям [12]. Во 2-й подгруппе применяли наружное лечение очагов алопеции клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% (монотерапия). Тонкий слой препарата распределяли на очаги облысения, после чего накладывали окклюзионную повязку (полиэтиленовая плёнка, используемая для пищевых продуктов), которую фиксировали и сохраняли в течение 8 ч на
голове пациента (обычно на ночь). Затем повязку удаляли и пациент мыл голову
обычным гигиеническим шампунем. Процедура повторялась регулярно в течение 6 дней, на 7-й день – перерыв. В 3-й подгруппе использовали комбинированную терапию: клобетазола пропионат в форме мазевых аппликаций 2 раза в день в область потери волос с последующим нанесением через 30 мин оксидила 5% в форме раствора. Продолжительность лечения определялась сроками возобновления роста волос и состояния кожи в очагах алопеции и составляла от 2 до 4 мес. Модель пациентов определялась в диапазоне S1–S4а, В0–B1, N0–N1 (табл. 4).
Таблица 4 Распределение пациентов 1-й группы с учётом объёма лечебных мероприятий и модели клинического фенотипа по шкале SBN
Подгруппа |
Вид лечения |
Число пациентов (м+ж) |
Клинический фенотип, (n) |
Способ лечения |
1-я |
Бетаметазона |
38 |
S1B0N0 (29) |
Внутрикожные |
(контроль; |
дипропионат/бетаметазон |
|
|
инъекции 1 раз |
стандартное |
а натрия фосфат в форме |
(10+28) |
S2B0N0 (9) |
в месяц |
лечение) |
раствора для инъекций |
|||
2-я |
Клобетазола пропионат |
23 |
S1B0N0 (13) |
Тонкий слой |
(монотерапия) |
0,05% в форме мази |
|
|
мази под |
(10+13) |
S2B0N0 (3) |
окклюзионную |
||
|
повязку на очаг |
|||
S2B0N1 (1) |
алопеции – 6 |
|||
|
раз в неделю |
|||
S2B1N0 (1) |
||||
S2B2N1 (1) |
||||
S3B0N0 (2) |
||||
S3B1N1 (1) |
||||
S4B1N0 (1) |
||||
3-я |
Клобетазола пропионат |
35 |
S1B0N0 (20) |
Мазь |
(комбинированное |
0,05% в форме мази в |
|
|
клобетазола |
лечение) |
сочетании с раствором |
(13+22) |
S2B0N0 (10) |
пропионат (2 |
миноксидила 5% |
|
раза в день), |
||
S2B0N1 (1) |
спустя 30 мин |
|||
– 5% раствор |
||||
миноксидила |
|
|
|
S3B0N0 (1)
S3B0N1 (1)
S4аB1N0 (2) |
(2 раза в день) |
Методы лечения пациентов 2-й группы
Пациенты этой группы были рандомизированы в 2 подгруппы с учётом объёма лечебных мероприятий (табл. 5). 1-ю (контрольную) подгруппу составили
27 пациентов с ГА, которые получали лечение ГКС согласно общепринятой методике: 35 мг/сут преднизолона в таблетках по 5 мг при массе тела до 60 кг и 40 мг/сут – при массе тела более 60 кг; максимальную дозу препарата принимали в течение 1 нед с постепенным её снижением [12]. 2-ю группу составили 22 пациента, которым проводили комплексную терапию, сочетая низкую терапевтическую дозу преднизолона с низкой терапевтической дозой ЦсА. Преднизолон в дозе 15 мг/сут назначали в форме таблеток по 5 мг в течение 1 нед с последующим постепенным снижением дозы до 5 мг/сут, после чего пациентов переводили на поддерживающую дозу дексаметазоном по 1–1/2 таблетки через день до завершения курса лечения. Лечение преднизолоном сочеталось с одновременным началом применения ЦсА из расчёта 3,5 мг/кг в сутки. Курс лечения длился 4 мес. После его завершения пациентам назначали наружно миноксидил 5% в форме лосьона на 3–5 мес с целью более быстрого достижения косметического эффекта.
Таблица 5
Распределение пациентов 2-й группы с учётом объёма лечебных мероприятий и модели клинического фенотипа по шкале SBN
Подгруппа |
Вид лечения |
Число пациентов (м+ж) |
Клинический фенотип, (n) |
Способ лечения |
1-я |
Преднизолон, |
27 |
S2B0N0 (3) |
Преднизолон 35– |
(контроль; |
таблетки |
(4+23) |
S2B1N0 (4) |
40 мг/сут в |
стандартная |
S3B0N0 (7) |
течение 1 нед с |
||
монотерапия) |
S3B0N1 (1) |
постепенным |
||
S3B1N0 (3) |
снижением дозы |
|
|
|
S3B1N1 (1) S4B1N0 (2) S5B0N0 (2) S5B1N0 (1) S5B2N0 (1) S5B2N1 (1) S5B2N1а (1) |
до полной отмены препарата |
2-я |
Преднизолон, |
22 |
S2B0N0 (3) |
Преднизолон 15 |
(комбинированное |
таблетки, в |
(4+18) |
S2B1N0 (3) |
мг/сут в течение |
лечение) |
сочетании с ЦсА |
S3B0N0 (3) |
1 нед с |
|
S3B1N0 (1) |
последующим |
|||
S3B1N1 (1) |
снижением дозы |
|||
S4B1N0 (1) |
и |
|||
S5B0N0 (1) |
одновременным |
|||
S5B1N0 (1) |
приёмом ЦсА в |
|||
S5B1N1 (1) |
дозе 3,5 мг/сут |
|||
S5B2N0 (1) |
||||
S5B2N1 (4) |
||||
S5B2N1а (2) |
Подробная схема приёма ЛС во 2-й группе пациентов представлена в табл. 6.
Таблица 6 Схема приёма ЛС у больных ГА с потерей 50% и более волос на скальпе, а также частичной или полной утратой волос на других участках кожного