4.4.4.3. Протезирование челюстей при полном отсутствии зубов

 

Протезирование при полном отсутствии зубов представляет собой одну из сложнейших проблем ортопедической стоматологии. Решение этой проблемы возможно только при комплексном изучении причин нарушения функции и анатомии жевательного аппарата, которые приводят к полной утрате зубов.

Учеными были изучены закономерности строения зубочелюстного аппарата, которые легли в основу методов ортопедического лечения при потере всех зубов и формирования учения о протезировании беззубых челюстей.

Протезирование челюстей при полном отсутствии зубов, по мнению В. Ю. Курляндского (1955), состоит из трех взаимозависимых положений:

фиксация и — стабилизация протезов на беззубых челюстях;

определение — необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов для восстановления внешнего вида лица;

конструирование зубных рядов в протезах — для синхронной работы всех органов челюстно-лицевой области, участвующих в обработке пищи, речи, дыхании.

 

Поиск способов фиксации протеза имеет свою историю:

использование — отталкивающих пружин, магнитов, присосов;

применение — выдвижных захватов на уровне 1-ого и 2-ого моляров протезов (А. Я. Катц).

Однако, эти методы не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.

В 60‑е годы XX cтолетия была предпринята попытка применить хирургические методы для улучшения условий протезирования беззубых челюстей. В 1958 году В. Ю. Курляндский и М. В. Мухин провели операции по имплантации металлического каркаса в нижнюю челюсть. Б. К. Мироненко, под руководством В. Ю. Курляндского, в кандидатской диссертации «Хирургические методы формирования ложа для протеза на беззубой нижней челюсти при значительной или полной атрофии альвеолярного отростка фронтального участка» (1964) описал формирование ложа протеза хирургическим методом. Однако, широкого практического применения эти методы не нашли.

Известны случаи вживления в тело альвеолярного отростка челюсти инородных тел (имплантация), которые частично выступают над его поверхностью и служат для фиксации протезов кламмерами или другими приспособлениями (Э. Я. Варес и др.).

Ученые пытались увеличить объем атрофированного альвеолярного отростка путем ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластики.

Г. Б. Брахман подсаживала под надкостницу кусочки трупного хряща или имплантатов из пластмассы АКР-9 или ЭГмасс-12 для формирования альвеолярного отростка в местах наибольшей атрофии тела нижней челюсти.

Б. Н. Бынин и А. И. Бетельман придавали большое значение физическим методам фиксации протеза, к которым они относили адгезивность и функциональную присасываемость. Для достижения адгезивности поверхность зубного протеза должна точно отражать макро- и микрорельеф слизистой оболочки протезного поля, а между соприкасающимися поверхностями должен быть тонкий слой слюны, который обеспечивает максимальное прилипание протеза к слизистой.

Разработка методов фиксации и стабилизации при полном отсутствии зубов неразрывно связана с тщательным исследованием анатомо-топографических особенностей беззубых челюстей.

Б. Н. Бынин, Г. Б. Брахман, А. И. Бетельман, В. Ю. Курляндский, И. М. Оксман, А. Т. Бусыгин, Е. И. Гаврилов и др. считали, что степень и характер атрофии при полной потере зубов прямо влияют на фиксацию протезов на челюстях.

Г. Б. Брахман в работе «Условия фиксации полного протеза на беззубой нижней челюсти» (1940), проанализировав анатомо-физиологические условия нижней челюсти, пришла к выводу, что хорошая фиксация протеза обеспечивается активной мускулатурой и слизистой оболочкой полости рта.

Изучая топографические особенности мест прикрепления мышц на беззубых челюстях, В. Ю. Курляндский разработал классификацию беззубых челюстей и описал ее в монографии «Протезирование беззубых челюстей» (1955). В основу классификации им были положены изменения топографии мест прикрепления мышц из-за отсутствия зубов и атрофии альвеолярных отростков.

На верхней челюсти В. Ю. Курляндский выделил три типа, на нижней — пять типов атрофии челюстей.

Свою классификацию беззубых челюстей в 1962 году предложил И. М. Оксман. Беззубые челюсти (верхнюю и нижнюю) ученый разделил на 4 типа, по степени и равномерности их атрофии и конфигурации альвеолярного отростка, обобщив данные в монографии «Клинические основы протезирования при полном отсутствии зубов» (1962).

Для повышения качества протезирования беззубых челюстей, большое значение имеют исследования мягких тканей протезного поля: анатомическая и физиологическая структура слизистой оболочки, ее податливость и степень подвижности. Степень податливости при заданном давлении изучал М. А. Соломонов, применяя различные конструкции аппаратов.

В. И. Кулаженко, при изучении податливости неподвижной слизистой оболочки полости рта, учитывая разницу в податливости на сдавливание и растяжение, определял ее амплитуду.

Е. И. Гаврилов считал, что различная степень вертикальной податливости слизистой оболочки полости рта зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Он ввел понятие буферных зон и описал их расположение в работе «Топография буферных зон верхней беззубой челюсти» (1963). Буферными зонами Е. И. Гаврилов называл участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающими рессорными свойствами. Для определения топографии буферных зон, автор провел гистологическое исследование тканей протезного поля верхней челюсти, что позволило ему «нанести на проекцию твердого неба примерную схему расположения буферных зон протезного поля верхней челюсти». Е. И. Гаврилов выявил, что изменение слизистой оболочки и атрофия альвеолярного отростка связаны с нарушением трофики тканей.

Различная степень податливости слизистой оболочки протезного ложа служит основанием для использования так называемых компрессионных и разгружающих слепков. Стремление создать замыкающий клапан по краю протеза для лучшей его фиксации, стимулировало разработку методов получения индивидуальных ложек и функциональных слепков. Учет функционального состояния слизистой оболочки переходной складки, клапанной зоны и других анатомических образований, меняющих свое положение при работе жевательной и мимической мускулатуры, языка, движениях нижней челюсти, является основой всех функциональных методов получения слепков.

М. С. Неменов в работе «К технике функционального оттиска» (1929) отмечал, что для получения функционального слепка необходимо изготовление предварительной модели, затем индивидуальной ложки и снятие с ее помощью компрессионного слепка в центральном соотношении челюстей. В 1929 году А. Г. Лебит в статье «Проблема функциональных слепков и постановка зубов в анатомическом артикуляторе» указал на необходимость перехода от простых гипсовых слепков к функциональным. Под функциональным слепком Б. Н. Бынин подразумевал оттиск, точно отражающий рельеф мягких тканей челюстей во время их деятельности. Анатомический слепок, по Б. Н. Бынину, это отпечаток челюсти в покое.

Разногласия во взглядах по поводу границ протезов и методики снятия слепков нашли отражение в классификации слепков при протезировании беззубых челюстей.

Е. М. Гофунг различал протезный, ортодонтический и ортопедический оттиски. Протезный оттиск он подразделял на анатомический и физиологический, или функциональный.

А. И. Бетельман все слепки для беззубых челюстей разделил по двум признакам: по высоте краев и по степени отжатия слизистой оболочки. По первому признаку слепки подразделяются на анатомические, функциональные и присасывающие, по второму — на разгружающие и компрессорные.

В. Ю. Курляндский делил слепки на произвольные и ограниченные. Ограниченный слепок дает копию ткани будущего ложа протеза в различном состоянии, поэтому следует различать статический, компрессионный и функционально-компрессионный слепки.

М. А. Соломонов, положив в основу снятия оттисков анатомо-топографические изменения челюстей, предложил свою классификацию слепков.

Е. И. Гаврилов и И. М. Оксман в учебнике «Ортопедическая стоматология» (1968) за основу классификации взяли:

1. последовательность лабораторных этапов изготовления протезов и клинических приемов обследования больного, разделяя оттиски на предварительные (ориентировочные) и окончательные;

2. способ оформления краев оттиска, различая оттиски на анатомические и функциональные;

3. степень давления, различая оттиски под давлением (компрессионные) и без давления (некомпрессионные).

При протезировании челюстей при полном отсутствии зубов врачи, при снятии функциональных слепков широко применяли компрессионные слепки, считая, что большая или меньшая компрессия слизистой оболочки в момент снятия слепка дает возможность нагрузить или разгрузить слизистую от давления протеза. Это положение небесспорно, так как давление, оказываемое на слизистую оболочку при снятии слепка, трудно рассчитать по силе, характеру и направлению, развиваемому под протезом в момент пережевывания пищи.

Исследования, проведенные Г. Н. Троянским, В. Н. Копейкиным и Я. Б. Ковалевой при контурном наложении рельефа моделей, полученных по компрессионным и разгружающим слепкам, показали, что слизистая оболочка при компрессии не только уплотняется, но и значительно изменяет свои контуры. Искажение рельефа слизистой тем сильнее, чем больше податливость тканей, оно еще более значительно при подвижных участках протезного ложа. Компрессионный метод не позволяет дифференцировать податливость слизистой оболочки, так как любая компрессия слизистой оболочки в момент получения слепка, ведет не только к сдавливанию всех морфологических структур, но и к резкому изменению ее истинного физиологического положения.

Протез, изготовленный по компрессионному слепку, при наложении его на челюсть, фиксирует слизистую в сдавленном состоянии, что ухудшает крово- и лимфообращение, ведет к развитию воспалительных процессов, а впоследствии — к атрофическим процессам. Жевательное давление, воспринимаемое слизистой оболочкой, фиксируемое протезом вне физиологических условий, усугубляет эти явления.

В ЦИУ врачей Л. В. Ильина-Маркосян применяла различные методы получения оттисков, под давлением и без него. Н. В. Калинина при получении оттисков соблюдала «принцип избирательного давления на отдельные участки протезного поля в зависимости от функциональной выносливости подлежащих тканей»^[23] с функциональным оформлением краев оттиска во всех отделах клапанной зоны с максимальным использованием площади протезного поля.

В 30‑е годы XX столетия широкое распространение получил метод снятия функционального слепка (метод ЦИТО), предложенный Г. Б. Брахман и З. В. Коппом. Этот метод был описан в первом отечественном учебнике «Ортопедическая стоматология» (Н. А. Астахов, Е. М. Гофунг, А. Я. Катц, 1940), суть которого заключена в изготовлении восковой индивидуальной ложки. Восковая ложка обжимается на челюсти в полости рта больного, без предварительного получения гипсовой модели.

А. Я. Катц утверждал, что гипсовые слепки, снятые с помощью индивидуальных ложек, не являются «функциональными», и должны быть отнесены к категории «анатомических», в которых края имеют более правильную высоту и форму. Отпечатки подвижной слизистой оболочки во всех фазах ее функционального перемещения, не могут быть получены с помощью жидкого гипса, так как с момента схватывания гипса, заканчивается его формирование.

Метод создания клапана вокруг протеза для его лучшей фиксации на беззубых челюстях (особенно на нижней челюсти) был предложен в 50‑х годах XX столетия венским врачом Гербстом.

В Московском и Казанском институтах проводилась работа по проверке этого метода: в ММСИ — Я. Б. Ковалевой и Н. И. Лариным (1958), в КГМИ — К. И. Кутуевой (1959) и др. В дальнейшем, при использовании различных оттискных материалов отечественного производства, были разработаны новые модификации этого метода (Я. Б. Ковалева, Г. Г. Насибулин и др.).

Для успешного протезирования беззубых челюстей большое значение имеет выявление закономерностей строения и функциональных взаимоотношений отдельных органов сформированной зубочелюстной системы, изучение артикуляции и окклюзии, построения зубных рядов.

Е. М. Гофунг, в 1913 году, дал определение окклюзии и артикуляции: «Под окклюзией надо разуметь соотношение зубных рядов между собой в момент покоя, причем обе челюстные головки покоятся на дне суставных ямок. Артикуляция же — это соотношение зубных рядов при естественных движениях нижней челюсти». Термином «артикуляция» А. Я. Катц определил всевозможные положения и перемещения нижней челюсти в отношении верхней при участии жевательной мускулатуры. Термином «окклюзия» он обозначил то положение нижней челюсти, при котором меньшая или большая часть артикулирующих зубов находится в контакте. Окклюзию он рассматривал как частный случай артикуляции^[24].

Б. Н. Бынин назвал артикуляцию как соотношение зубных рядов при любых движениях нижней челюсти, а окклюзию — как соотношение зубных рядов при жевательных движениях.

Разрабатывая вопросы артикуляции и окклюзии, А. М. Гузиков (1930—1931) отметил, что в сложной системе артикуляционного равновесия принимают участие многие компоненты: форма зубных дуг, суставной путь нижней челюсти, жевательная мускулатура, «окклюзионная плоскость», высота бугров зубов. По мнению ученого, для рационального протезирования челюстей при полном отсутствии зубов роль каждого компонента очень велика.

Б. Н. Бынин придавал большое значение артикуляционному равновесию как фактору, определяющему терапевтическую эффективность ортопедического лечения. «Артикуляционное равновесие», по Б. Н. Бынину, это не столько соотношение зубных рядов, сколько их функциональная приспособляемость.

В. Ю. Курляндский утверждал, что выделение окклюзионных состояний в биодинамике зубочелюстной системы, имеет большое теоретическое и практическое значение, так как их изучение позволило установить наличие функциональной взаимосвязи между различными элементами этой системы.

В августе 1936 года на II Украинском стоматологическом съезде в Харькове, А. К. Недергин отметил, что протез, как инородное тело, должен быть точнейшим образом приспособлен к анатомическим условиям беззубых челюстей. Материалы доклада легли в основу работы «Ревизия основных положений учения об артикуляции» (1938).

В нашей стране широкое применение получили анатомические артикуляторы А. Гизи (1924), построенные на основе изучения механики движения нижней челюсти. В докладе на заседании Казанского одонтологического общества (1928) и в работе «Постановка зубов для беззубого рта по Гизи» (1931) И. М. Оксман отметил как положительные стороны, так и недостатки этой постановки.

Отечественные стоматологи-ортопеды, изучая строение и функцию жевательного аппарата, стремились создать аппаратуру, воспроизводящую движение нижней челюсти. В 1930—1931 гг. Я. М. Хайт изготовил первый отечественный анатомический артикулятор СИА-1, Н. П. Сорокин предложил свою конструкцию артикулятора, которая была значительно проще иностранных.

Функциональная ценность протезов зависит от индивидуального строения зубочелюстного аппарата. Выявление этих закономерностей у лиц, утративших все зубы, достигается дополнительными исследованиями:

запись — сагиттального суставного пути (внеротовая и внутриротовая);

запись угла — резцового пути;

запись угла — бокового суставного пути;

формирование — окклюзионных кривых.

Запись всех движений нижней челюсти может быть произведена одновременно. Внутриротовая запись пришлифовыванием окклюзионных поверхностей для анатомической постановки зубов в шарнирном окклюдаторе с использованием феномена Христенсена, впервые была предложена А. Я. Катцем и 3. П. Гельфандом (1937). Недостаток артикуляторов Гизи и Хайта, а иногда и отсутствие опыта обращения с ними, привели к тому, что постановку зубов осуществляли в окклюдаторах, по способу постановки по стеклу (М. Е. Васильев), имитирующему горизонтальную протетическую плоскость.

Антропометрические измерения беззубых челюстей проводились в Полтавском медицинском стоматологическом институте, под руководством М. Р. Марея, результаты этих измерений легли в основу теоретического обоснования создания эталонов (форм и размеров) искусственных зубных рядов для протезирования беззубых челюстей.

При протезировании беззубых челюстей для определения размеров нижнего отдела лица широко применялся анатомо-физиологический метод. При определении центрального соотношения челюстей, для фиксации окклюзионной высоты нижнего отдела лица, были разработаны инструментальные методы.

В 1964 году Г. Г. Насибулин, под руководством И. М. Оксмана, в диссертации «Материалы к вопросу определения высоты прикуса и центральной окклюзии при протезировании беззубых челюстей», проанализировал антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты прикуса. Ученый предложил свой метод определения центрального соотношения челюстей с помощью рентгенографии височно-челюстного сустава. Сконструированный им прибор «Краниостат», позволял стандартизировать укладку и тем самым получать идентичные снимки.

Одним из ответственных и сложных этапов определения центрального соотношения челюстей является формирование окклюзионной плоскости — важного ориентира при постановке зубов. В нашей стране был широко распространен метод формирования окклюзионной плоскости с помощью двух линеек. Я. М. Хайтом была предложена специальная линейка. Н. И. Ларин в 1960 году разработал новый метод одномоментного формирования окклюзионной плоскости при помощи сконструированного им аппарата, который позволял с помощью лицевой дуги определять высоту протеза на верхней челюсти и направление окклюзионной плоскости по отношению к камперовской горизонтали.

Под руководством Л. П. Гурина, в Ставропольском медицинском институте была проведена большая работа по решению проблемы артикуляции в различных видах зубных протезов.

Для повышения функциональной эффективности зубных протезов, предупреждения воспалительных и атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани полости рта были разработаны и внедрены в практику двухслойные базисы (И. И. Ревзин и др.).

Е. О. Копыт в работе «Значение двухслойного базиса протеза в эффективности протезирования беззубных челюстей» (1967) показал, что при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным.

В исследованиях ученых значительное место отводится технологии изготовления протезов для беззубых челюстей.

В. Ю. Курляндский в 1955 году предложил бесслепочный метод изготовления протезов.

В. Н. Копейкиным в 1959 году был разработан метод, позволявший получить базис протеза из быстротвердеющей пластмассы, одномоментно, непосредственно в полости рта больного.

Одновременно велись работы по изготовлению протезов с металлическим базисом при полном отсутствии зубов (В. Ю. Курляндский, В. Н. Копейкин, И. С. Падарьян, З. С. Василенко и др.).

Изучение роли нервнорефлекторных механизмов в процессе пользования полными зубными протезами было проведено в Ленинградском медицинском институте на кафедре ортопедической стоматологии под руководством И. С. Рубинова. На основании анализа мастикациограмм, функциональных жевательных проб, данных миотонометрии и гнатодинамометрии было отмечено, что после перестройки рефлексов, ведущих к выработке наиболее рациональных совершенных движений нижней челюсти, жевательной мускулатуры и постановки зубов, обеспечивающей окклюзионный функциональный контакт в области передних зубов, наблюдалось улучшение эффективности жевания.

В настоящее время исследования по улучшению функции жевания при полном отсутствии зубов продолжаются, Последние годы принесли значительные успехи в этих разработках, благодаря внедрению новых слепочных масс, новых видов пластмасс.