6 курс / Кардиология / Жиров_И_В_Как_правильно_вести_пациента_с_ХСН_ишемической_этиологии
.pdf
Гендерные различия в сравнительной эффективности ИАПФ и БРА при ХСН.
Влияние на выживаемость
95% ДИ
Мужчины |
1,10 |
|
|
|
0,95-1,30 |
Женщины 0.69
0,59-0,80
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Hudson M. et al., 2007 |
БРА лучше |
ИАПФ лучше |
Сартаны и ХСН
Вальсартан
Кандесартан
Телмисартан (?)
Ирбесартан
Лозартан
Все остальные сартаны при ХСН не изучены
Какой препарат назначаем первым?
1.Ингибитор АПФ
2.Бета-адреноблокатор
3.Не имеет значения
При обычных клинических ситуациях β-адреноблокаторы должны применяться только «сверху» (т. е. дополнительно к иАПФ) и впервые не назначаться пациентам с декомпенсацией клинического состояния
Вместе с тем, можно начать терапию с β1-селективного β-адреноблокатора бисопролола с последующим присоединением иАПФ (степень доказанности В)
Рекомендации по ХСН, 3 пересмотр, 2009
Выживаемость в конце монотерапии
исследование CIBIS III
% выживаемости
100 |
|
|
|
95 |
|
|
|
90 |
|
Бисопролол - первый |
Снижение риска |
|
|||
|
|
на 28% |
|
|
|
Эналаприл-первый |
|
85 |
|
|
|
|
|
|
80 
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
месяцев |
||
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320
Выживаемость в течение периода наблюдения CIBIS III
% выживаемости
100
95
90
Конкор-первый
85
Эналаприл-первый
80
75 
0 |
6 |
12 |
Снижение риска на12%
18 месяцев
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320
Причины смерти больных ХСН
II ФК |
III ФК |
|
IV ФК |
12% |
6% |
3% |
8% |
|
|||
12% |
9% |
|
|
|
|
|
33%
12% |
64% |
29% |
59% |
|
|
|
56% |
103 смерти |
|
232 смерти |
|
27 смертей |
||||
|
|
внезапная |
|
ХСН |
|
C-C |
|
не С-С |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||
Tht MERIT-HF study group, 1999, 2000
% внезапной смерти
CIBIS III – Внезапная смерть
10
р=0.049
8
46%
6 |
Эналаприл |
|
Бисопролол
4
2
0
0 |
3 |
6 |
9 |
12 |
Месяцы
ВЛИЯНИЕ |
|
|
|
% Выживших |
|
COPERNICUS |
|||||||||
|
|
|
100 |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
БЕТА- |
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
Карведилол |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
БЛОКАТОРОВ |
|
|
|
Плацебо |
|
|
|
Карведилол |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
(11,4%) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
НА |
|
|
|
|
60 |
|
p=0.00014 |
|
|
|
|
Плацебо |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(16,6%) |
||||||
ЛЕТАЛЬНОСТЬ |
|
|
|
35% снижение риска |
|
|
|||||||||
|
50 |
0 |
4 |
8 |
12 |
16 |
20 |
24 |
28 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Месяцы . |
|
|
||
|
Выживаемость |
|
|
|
Смертность |
|
|
|
|
|
|
|
|||
1.0 |
|
|
CIBIS-II |
|
% |
20 |
|
|
MERIT-HF |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Плацебо |
|||||||
|
|
|
|
|
Бисопролол |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
Меторолол CR/XL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение риска = 34% |
Плацебо |
|
|
|
|
|
|
|
Снижение риска = 34% |
||||
0.6 |
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p=0.0062 |
|||
|
p<0.0001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
Дни |
|
0 |
0 |
3 |
6 |
9 |
12 |
15 |
18 |
21 месяцы |
0 |
200 |
400 |
600 |
|
|
||||||||||
|
800 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Lancet (1999) |
|
|
|
|
|
|
The MERIT-HF Study Group (1999) |
||||
Лечение β-АБ при ХСН должно начинаться осторожно. Дозы увеличиваются медленно (не чаще 1 раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая.
Рекомендации по ХСН, 3 пересмотр, 2009