6 курс / Кардиология / Жиров_И_В_Как_правильно_вести_пациента_с_ХСН_ишемической_этиологии
.pdf
При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24-й неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при
титровании дозы β-АБ больным
ХСН не нужна.
Каков нижний уровень ФВЛЖ при котором мы можем назначить бета-блокаторы?
Circulation 2002;106;2194-2199
Ивабрадин в добавление к бета-адреноблокаторам при систолической ХСН. Исследование SHIFT (n=6 558)
ХСН с ФВ <35%
+синусовый ритм ≥70
+стабильные на оптимальном лечении
Класс ХСН по NYHA Плацебо |
Ивабрадин |
|
|
II |
49% |
49% |
|
|
|
III |
50% |
50% |
|
|
|
IV |
2% |
2% |
|
|
|
Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)61198-1
Исходное лечение β-адреноблокаторами
Пациенты (%)
100
90 89 89
80
70
60 |
56 |
56 |
50 |
|
|
40
30
20
10
0
Исходно |
Достигли 50% |
получали β–АБ |
целевой сут |
|
дозы |
Ивабрадин
Плацебо
26 26
Достигли 100% целевой сут дозы
Lancet. Online 29-08-2010
Частота назначаемости бетаблокаторов при ХСН в США
Данные представлены проф. Massie, European Heart Failure-2011, Gőteborg, May 2011
Каков механизм действия ивабрадина?
День 28 |
Индекс риска (95% |
Значение p |
|
CI) |
|
До корректировки по 0.82 (0.75-0.87) 0.0001
изменению ЧСС
После |
0.95 (0.85-1.06) 0.352 |
корректировки по |
|
изменению ЧСС |
|
Данные представлены проф. Bohm,
European Heart Failure-2011, Gőteborg, May 2011
|
Больные достигшие >50% |
||||
|
целевой дозы β-АБ (n=3181) |
||||
|
Ивабрадин Плацебо |
Отн риск |
|
|
|
Первичная конечная |
330 |
362 |
0,90 |
|
|
точка |
|
|
|||
|
(11,9 /год) |
(13,3/год) |
|
|
|
Смертность от ССЗ |
176 |
175 |
1,00 |
|
|
|
(5,9/год) (5,9/год) |
|
|
|
|
Госпитализация |
213 |
260 |
0,81 |
|
|
из-за СН |
|
|
|||
(7,7/год) |
(9,6/год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
0.5 |
1.0 |
1.5 |
|
|
|
|
Относительный риск |
|
|
|
|
Кораксан лучше |
Плацебо лучше |
|
|
|
|
|
Lancet. Online 29-08-2010 |
|
Сердечные гликозиды при ХСН
При правильном использовании (0,125-0,25 мг/сут):
-не влияют на прогноз и смертность б-х ХСН
-улучшают клинический статус б-х и течение ХСН
-повышают качество жизни
-достоверно снижают риск госпитализаций
Сердечные гликозиды в сочетании с ИАПФ остаются основным средством в комплексном лечении ХСН и особо показаны при тахиформах МА. Однако, и при синусовом ритме их применение эффективно у больных с клинически выраженной ХСН и при низкой ФВ
Статины при ХСН ишемической этиологии
•Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.
•Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопасно продолжена при присоединении симптомов ХСН.
Омега-3 ПНЖК при ХСН ишемической этиологии
Time to all-cause death
GISSI-HF Per protocol analysis(4,994 patients)
0.7adjusted HR (95.5% CI)
0.60.86 (0.77–0.95),
0.5p=0.004
0.4 |
Placebo |
-14% |
|
||
0.3 |
725/2482 |
0.2 |
Omacor |
|
658/2512 |
||
|
0.1
0.0
0 182 364 546 728 910 1092 1274 1456 1638
Reference: Marchioli R, presentation during the ESC 2008, Munich