2.4. Стабильность во времени

Этот критерий критически важен для исключений STEMI, если изменения, которые наблюдаются на рисунке 15 стабильны во времени, были год назад и сейчас, значит это не STEMI, а ФРРЖ.

На количество элеваций ST может повлиять размещение электродов, об этом стоит помнить. Известно, что изопротеренол и физические упражнения снижают элевацию ST.

Рисунок 15. ЭКГ с верифицированным случаем ФРРЖ, у пациента в архиве была такая же морфология ST-T

Рассмотрим другой вариант, когда в течении короткого времени наблюдается динамика ST-T:

Рисунок 16А. В сравнении со стабильностью изменений, коронарный зубец Т показывает достаточно явные изменения в короткий промежуток времени.

11

1)Коронарный Т-зубец всегда динамичный, потому что окклюзия может нарастать или сохраняться (тогда он растёт). Окклюзия разрешается – тогда разрешается коронарный Т-зубец. Если есть сомнения, выполняйте серию записей ЭКГ каждые пять минут и сравнивайте.

2)Принцип динамичности Т-зубца высокоспецифичен именно к окклюзии (>95%). В этом и заключается принцип динамичности коронарного Т- зубца.

3)Чувствительность коронарного Т-зубца зависит от того, в какой момент времени была зарегистрирована ЭКГ.

Рисунок 16В. Этот рисунок показывает динамические изменения ST-T при STEMI

ФРРЖ с инверсией Т можно дифференцировать с помощью временной стабильности.

12

2.5. Отсутствие реципрокной депрессии ST

Если у пациента наблюдаются признаки ФРРЖ в передних отведениях, то у него не должно быть депрессии в нижних отведениях. Если признаки ФРРЖ наблюдаются у пациентов в нижних отведениях, то не должно быть депрессии ST в aVL. ЭКГ выше показывают отсутствие реципрокных изменений, что указывает на отсутствие очаговых изменений. Примеры формирования ИМ:

Рисунок 17. ЭКГ с задне-нижним ИМ показывает реципрокные изменения, что никак не характерно для ФРРЖ

Рисунок 18. ЭКГ с передне-апикальным STEMI показывает реципрокные изменения в нижней стенки ЛЖ, что не характерно для ФРРЖ

Рисунок 19. Эта ЭКГ является исключением, у пациента развивается передне-боковой STEMI, но реципрокных изменений нет, но V3 показывает терминальную дисторсию QRS (Рисунки 28 и 29)

13

2.6. Иногда ФРРЖ сопровождается с «доброкачественной инверсией Т»

Доброкачественная инверсия состоит из двухфазных зубцов Т, особенно в отведениях V3-V5. Инверсия зубцов Т при переднем ИМ более вероятна в отведениях V2-V4 (см. рисунок 19).

Рисунок 19. Доброкачественная инверсия зубца Т. Это похоже на синдром Велленса. Однако присутствуют четкие зубцы J, типичные для ранней реполяризации, интервал QT является коротким (387 мс), имеется очень высокоамплитудный зубец R, и инверсия Т распространяется на V6, все эти признаки указывают на доброкачественную инверсию Т.

У молодых здоровых афроамериканских мужчин наблюдается доброкачественная инверсия зубца Т (рисунок 19), и как вариант ранняя реполяризация, часто сочетаемая с «тонкой» элевацией ST в передних отведениях, а также заметным зубцом J [2]. Это может помочь отличить доброкачественную инверсию зубца Т, от зубцов Т Велленса по более короткому интервалу QT, более высоким зубцам R и расширению инверсии Т до V5 и V6.

Как отличить доброкачественную инверсию зубца Т от синдрома Велленса:

1.Относительно короткий интервал QT (QT менее 425 мс).

2.В отведениях с инверсией T-зубца часто имеются очень четкие J-волны.

3.Инверсия Т-зубца обычно происходит в отведениях V3-V6 (в отличие от синдрома Wellens, при котором инверсия Т-зубца локализована в отведениях V2-V4).

4.Инверсия Т-зубца не развивается в динамике и обычно стабильна во времени (в отличие от синдрома Wellens, при котором изменения Т-зубца всегда развиваются в динамике).

14

5.Отведения с инверсией Т-зубца (левые прекардиальные) обычно имеют некоторую элевацию ST.

6.В правых прекардиальных отведениях часто бывает элевация ST, типичная для классической ранней реполяризации.

7.Инверсии Т-зубца в отведениях V4-V6 предшествуют минимальные S- зубцы.

8.Инверсии Т-зубца в отведениях V4-V6 предшествуют высокоамплитудные R-зубцы.

9.Комплекс QRS вообще не расширен.

10.Во отведениях II, III и aVF также часто имеется Т-зубец.

Несмотря на то, что такие изменения на ЭКГ могут говорить о гипертрофической кардиомиопатии, в подавляющем большинстве случаев это нормальное явление для мужчин афроамериканцев в возрасте от 20 до 25 лет

идаже старше.

Яполагаю, что есть четкие различия в ЭКГ при ГКМП и при доброкачественной инверсии Т-зубца, потому что во множестве примеров, которые я наблюдал, морфология тонко, но явно отличается, мы их разберем позже. Если есть сомнения, записывайте ЭКГ в динамике, выполните тропонин-тест, ЭХОКГ и КТ сердца, это поможет дифференцировать истинную причину [1].

Примеры ЭКГ:

Рисунок 20. ЭКГ пациента с доброкачественной инверсией Т

15

Рисунок 21. Доброкачественный инверсионный Т-зубец является вариантом нормы, этиологически связанным с ранней реполяризацией (это один из пяти вариантов ранней реполяризации). Подробно такие ЭКГ изучал профессор K.Wan. Он просмотрел ЭКГ 11424 пациентов, обращавшихся в течение 2007 года в медицинский центр округа Хеннепин (где я работаю), и отобрал 101 случай доброкачественной инверсии зубца Т, где 97 человек – чернокожие. У 3,7% чернокожих мужчин и 1% чернокожих женщин встречались такие ЭКГ. Подобная морфология встречается у 1 из 5099 белых пациентов. Помимо 8,8% случаев (9 из 109) чернокожих мужчин в возрасте 17-19 лет, такая морфология равномерно распределена по остальным возрастным группам.

Рисунок 22. Пример с доброкачественной инверсией Т

16

Рисунок 23. ЭКГ с доброкачественной инверсией Т

Рисунок 24. ЭКГ с доброкачественной инверсией Т

Рисунок 25. ЭКГ с доброкачественной инверсией Т

17