6 курс / Кардиология / Пароксизмальная_форма_фибрилляции_предсердий

doi. org/

Из-за соображений стоимости некоторые системы здравоохранения рекомендуют «пробный период варфарина» (иногда называемый «стресс-тест варфарина») в течение первых 6 месяцев, чтобы определить, может ли пациент хорошо справляться с VKA, и только если TTR является субоптимальным (например <60%) назначают лечение NOAC. Оценка SAMe-TT 2 R 2 ( 10.1093/ehjcvp/pvv012) является относительно простой клинической оценкой риска, которая помогает принимать решения в нашей повседневной практике, в результате чего у пациентов с оценкой SAMe-TT 2 R 2 0- 2 балла большая вероятность высокого TTR и, таким образом, VKA может быть предписан. В отличие от этого , ТТ 2 R 2 > 2 балла связан с плохим TTR, пациенты на АВК подвержены риску тромбоэмболии и кровотечений. Лучше выбрать NOAC. В различных независимых когортах оценка SAMe-TT 2 R 2 показала способность различать пациентов с хорошим TTR (например > 65-70% ). Кроме того, оценка SAMe-TT 2 R 2 оказалась ценной при прогнозировании лабильных INR, которые приводили как к побочным кровотечениям, так и тромбоэмболическим событиям.

	Определения			Точки
Секс (женщина)			1
Возраст (<60 лет)			1
История болезни a			1
Лечение (взаимодействующие лекарственные средства, например амиодарон
для контроля ритма)			1
Использование табака (в течение 2 лет)			2

Раса	2
Всего баллов	8

А- сочетание более двух болезней: гипертензия, сахарный диабет, болезнь коронарных артерий / инфаркт миокарда, заболевание периферических артерий, застойная сердечная недостаточность, перенесенный инсульт, легочное заболевание, а также заболевания печени или почек.

Табл.При 1 и более баллов переходим на НОАК.

При анализе ряда взятых данных за 2002-2007 год 1,2 млн случаев обращения за медпомощью в травмопункты Lesly A. Dossett, сотрудник медицинского центра при Вандербильдском университете, пришел к выводу, что люди, употребляющие варфарин, подвержены более высокому риску погибнуть от различных травм, по сравнению с людьми, не употребляющими варфарин (9,3% против 4,8% соответственно).

«Наиболее подвержены риску погибнуть молодые люди, употребляющие варфарин, у которых наблюдаются травмы головы. В то время как пожилые люди, у которых наблюдались тяжѐлые повреждения головы, характеризовались высокой вероятностью погибнуть в результате последствий данных повреждений, независимо от того, употребляют ли они варфарин. При этом употребление варфарина людьми моложе 65 лет связано с повышением смертности в результате получения тяжѐлых повреждений головы на 50% » ( Archives of Surgery ).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

К негативным свойствам варфарина относится кальцификация артерий, в том числе артерий молочных желез (Tantisattamo E.) , почечных артерий ( что усугубляет течение ХБП и ХПН), коронарных артерий, аортального клапана. Известно, что витамин К является ингибитором кальцификации сосудов.Кальцификация артерий, вызванная варфарином, подтверждена в эксперименте на животных. Варфарин вызывает экспрессию VKORC1, matrix Gla protein ,что повышает риски кальцификации артерий. Прогрессирование ХБП уже само приводит к дефициту витамина К, особенно на терминальной стадии и после гемодиализа (Zhang Y.T., Tang Z.Y. Research progress of warfarin-associated vascular calcification and its possible therapy. J Cardiovasc Pharmacol 2014;63(1):76–82. doi: 10.1097/FJC.0000000000000008). Исследование James B. Lorens

(University of Bergen, Norway) среди 1 .25 млн. пациентов, принимавших варфарин по поводу ФП, установило достоверное существенное снижение заболеваемости раком предстательной железы, легкого, молочной железы . Эффект не зависил от дозы препарата, возможно был связан с обменом витамина К.

Однако варфарин имеет ограниченную эффективность в снижении риска инсульта у пациентов, получающих заместительную почечную терапию, с высоким риском лабильного международного нормализованного отношения; однако общенациональное когортное исследование в Дании, опубликованное в 2014 г., показало, что у пациентов с ФП с оценкой CHA 2 DS 2 -VASc ≥2 варфарин снижает риск общей смерти (ОР: 0,85, 95% ДИ 0,72–0,99) без снижения риска инсульта. и с относительно высоким риском кровотечения. Индивидуальный подход с совместным принятием решений рекомендуется при 5-й стадии ХБП, и большинство экспертов полагают, что «начало антикоагулянтной терапии, вероятно, должно быть более строгим, чем в настоящее время рекомендуется в официальных руководствах». 48Многие эксперты утверждают, что варфарин считается вредным при поздних стадиях ХБП, и выбор подходящих пациентов должен быть ограничен пациентами с ФП очень высокого риска, особенно после ишемического

инсульта или системной эмболии. DOI: 10.5152/AnatolJCardiol.2022.2426

9.3.2.Дабигатрана этексилат. Это низкомолекулярное пролекарство, не проявляющее фармакологической активности. После перорального приема дабигатрана этексилат быстро всасывается и в плазме крови и печени превращается в дабигатран путем катализированного эстеразой гидролиза. Дабигатран — сильный конкурентный обратимый прямой ингибитор тромбина и основное активное вещество в плазме крови. Поскольку тромбин (серин-протеаза) активирует превращение фибриногена в фибрин в системе свертывания крови, то его угнетение предотвращает развитие тромба. Дабигатран также ингибирует свободный тромбин, фибринсвязанный тромбин и вызванную тромбином агрегацию тромбоцитов.Существует тесная связь между концентрацией дабигатрана в плазме крови и степенью антикоагулянтного эффекта. Дабигатран удлиняет АЧТВ. У пациентов с кровотечением определение АЧТВ может быть полезно в определении излишка антикоагулянтной активности, несмотря на то, что АЧТВ менее чувствительно к активности дабигатрана на уровне супратерапевтических доз. Тромбиновое время и экариновое время свертывания крови могут быть более чувствительными анализами для оценки антикоагулянтного действия дабигатрана. Протромбиновое время удлиняется ввиду действия дабигатрана, но является менее чувствительным, чем тромбиновое время и экариновое время. Проведены клинические исследования профилактики венозной тромбоэмболии после значительной хирургической операции по замене сустава. Результаты исследований показали, что антитромботический эффект обеих доз дабигатрана этексилата статистически не уступал эффекту

эноксапарина. Дабигатран повышает реактивность тромбоцитов за счет увеличения плотности рецепторов тромбина на тромбоцитах. Этот факт следует учитывать при выборе оптимального DOAC в индивидуальной медицине. PAR4, исходный уровень 1,1 ± 0,5% против дабигатрана 1,6 ±

0,9%) Фармакокинетика.

После перорального введения дабигатрана этексилата фармакокинетический профиль

дабигатрана в плазме крови характеризуется быстрым повышением концентрации с достижением Cmax через 0,5–2 ч после введения. После достижения Cmax концентрация дабигатрана в плазме крови снижается биэкспоненциально со средним конечным Т½ около 14–17 ч у молодых здоровых добровольцев и 12–14 ч (!) у лиц пожилого возраста. Т½ не зависит от дозы. Cmax и AUC пропорциональны дозированию. Прием пищи не влияет на биодоступность дабигатрана этексилата, но задерживает время достижения пиковых концентраций в плазме крови на 2 ч.Абсолютная биодоступность дабигатрана после перорального применения дабигатрана этексилата составляла около 6,5%.Оцененное в исследовании послеоперационное всасывание дабигатрана этексилата через 1–3 ч после хирургической операции показало относительно низкое всасывание по сравнению с абсорбцией у здоровых добровольцев, демонстрируя равный профиль AUC без высоких пиковых концентраций в плазме крови. Пиковые концентрации в плазме крови достигаются через 6 ч после введения или через 7–9 ч после хирургической операции (BISTRO Ib). Однако следует заметить, что такие факторы, как анестезия, желудочно-кишечный парез и хирургическое вмешательство будут означать, что определенное число пациентов будут отмечать независимую задержку в абсорбции препарата. Хотя это исследование не изучало, существует ли нарушение абсорбции последующих доз, но в дополнительном исследовании было установлено, что медленное и отсроченное всасывание обычно характерно только в день хирургической операции. В последующие дни всасывание дабигатрана быстрое, пиковые концентрации в плазме крови достигаются через 2 ч после введения препарата. Метаболизм и выведение дабигатрана изучали после однократного в/в введения дозы радиоактивно меченого дабигатрана здоровым мужчинам. После в/в введения радиоактивный дабигатран главным образом выводился с мочой (85%). Выведение с калом составило 6% введенной дозы. Восстановление исходной радиоактивности до уровня 88–94% происходило через 168 ч после приема дабигатрана.После перорального приема дабигатрана этексилат быстро и полностью превращается в дабигатран, который является активной формой в плазме крови. Преобразование пролекарства дабигатрана этексилата путем катализированного эстеразой гидролиза в активное вещество дабигатран является основной метаболической реакцией. Дабигатран конъюгируется, формируя фармакологически активные ацилглюкурониды. Существуют 4 позиционных изомера, 1-О, 2-О, 3-О, 4-О- ацилглюкурониды, каждый составляет <10% общего дабигатрана в плазме крови. Следы других метаболитов можно выявить только с помощью высокочувствительных аналитических методов. Дабигатран в основном выводится в неизмененном виде с мочой, со скоростью около 100 мл/мин, что соответствует скорости клубочковой фильтрации. Было установлено, что аспирин в дозах 75–325 мг повышает риск возникновения кровотечения, если ее принимают одновременно с дабигатрана этексилатом в дозах, которые превышают рекомендуемые для предотвращения венозной тромбоэмболии. При приеме рекомендуемой дозы дабигатрана этексилата не было никаких доказательств повышенного риска возникновения кровотечения, характерного для дабигатрана, у пациентов, которые принимали аспирин в низкой дозе для предотвращения сердечнососудистых явлений. Однако эти данные ограничены, а для пациентов, которые одновременно принимают низкую дозу аспирина и дабигатрана этексилат, следует проводить клиническое наблюдение на предмет кровотечения. Тщательное наблюдение (на предмет признаков кровотечения или анемии) необходимо в таких ситуациях, которые могут повысить риск появления кровотечения:

-недавняя биопсия или значительная травма; -прием препаратов, которые могут повысить риск возникновения кровотечения.

Взаимодействие дабигатрана этексилата с препаратами, которые влияют на гемостаз или коагуляцию, может повысить риск возникновения кровотечения :

-установлено, что НПВП, которые применялись для кратковременной интраоперационной анальгезии, не повышали риск возникновения кровотечения при одновременном приеме с

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дабигатрана этексилатом. Существуют ограниченные данные относительно регулярного применения НПВП с Т½ <12 ч во время применения дабигатрана этексилата, и эти данные не свидетельствуют о дополнительном риске возникновения кровотечения;

-пероральный прием сильного ингибитора P-гликопротеина (например верапамила) одновременно с дабигатрана этексилатом может повышать концентрации дабигатрана в плазме крови, что приводит к повышению риска кровотечения. Применения верапамила следует избегать у пациентов, перенесших обширную ортопедическую операцию и принимающих дабигатрана этексилат. Также следует избегать одновременного начала лечения дабигатрана этексилатом и верапамилом.

Дабигатрана этексилат и дабигатран не метаболизируются системой цитохрома P450 и не отмечено in vitro никакого влияния на ферменты цитохрома P450. Поэтому не ожидается взаимодействия дабигатрана этексилата или дабигатрана с соответствующими лекарственными средствами.

Амиодарон: при применении дабигатрана этексилата одновременно с однократной дозой амиодарона 600 мг объем и скорость всасывания амиодарона и его активного метаболита диэтаноламина (DEA) существенно не изменялись. AUC и Cmax увеличились приблизительно на 60 и 50% соответственно, но коррекция дозы не рекомендуется.Верапамил: при одновременном приеме дабигатрана этексилата и верапамила для перорального применения Cmax и AUC дабигатрана увеличивались в зависимости от времени приема и лекарственной формы верапамила.Более выраженное действие дабигатрана отмечено при приеме первой дозы верапамила с немедленным высвобождением, которую применяли за 1 ч до приема дабигатрана этексилата (повышение Cmax приблизительно на 180% и AUC приблизительно на 150%). Эффект постепенно уменьшался при приеме верапамила с продолжительным высвобождением (повышение Cmax — на 90% и AUC — на 70%) или при многократном введении верапамила (повышение Cmax — на 60% и AUC — на 50%). Это может объясняться индукцией P-гликопротеина в ЖКТ при продолжительном лечении верапамилом.Значимого взаимодействия не выявлено при приеме верапамила через 2 ч после приема дабигатрана этексилата (повышение Cmax — на 10% и AUC — на 20%). Это объясняется полным всасыванием дабигатрана через 2 ч.Данных о парентеральном применении верапамила нет; учитывая механизм, значимого взаимодействия не ожидают.Кларитромицин: при одновременном применении кларитромицина в дозе 500 мг с дабигатрана этексилатом клинически значимого фармакокинетического взаимодействия не выявлено (повышение Cmax — на 19% и AUC — на 15%).Аторвастатин: когда дабигатрана этексилат применяли одновременно с аторвастатином, то экспозиции для аторвастатина, метаболитов аторвастатина и дабигатрана не изменялись, что указывало на отсутствие взаимодействия.Диклофенак: при применении дабигатрана этексилата одновременно с диклофенаком, фармакокинетика обоих препаратов оставалась неизменной, свидетельствуя об отсутствии взаимодействия между дабигатрана этексилатом и диклофенаком. Одновременный прием НПВП для кратковременной интраоперационной анальгезии не связан с повышенным риском появления кровотечения. Существует ограниченный опыт относительно безопасности применения дабигатрана этексилата в комбинации с НПВП для продолжительного или регулярного применения, рекомендуется наблюдение на предмет возникновения признаков кровотечения

.Дигоксин: не отмечено фармакокинетического взаимодействия при применении дабигатрана этексилата в комбинации с дигоксином.Пантопразол: при применении дабигатрана этексилата в комбинации с пантопразолом выявляли уменьшение AUC для дабигатрана приблизительно на 30%. В клинических испытаниях пантопразол и другие ингибиторы протонного насоса принимали одновременно с дабигатрана этексилатом, что однако не обусловило кровотечение и не повлияло на эффективность.Ранитидин:

одновременный прием ранитидина и дабигатрана этексилата клинически значимо не влиял на объем всасывания дабигатрана ( www.compendium. com.ua ). Дозирование дабигатрана:

1. По 150 мг 2 раза в сутки:

-клиренс креатинина свыше 50 мл\мин; -возраст ниже 75 лет. Дозу не пропускать. 2. По 110 мг 2 раза в день:

-клиренс креатинина 50-30 мл\мин; -возраст выше 75 лет.

В исследованиях PETRO , RE-LY у больных ФП дабигатран и варфарин в равной степени предупреждали развитие инсульта и системных эмболий. Частота больших кровотечений при лечении дабигатраном была ниже.

Согласно результатам крупного исследования RECOVER дабигатран назначался 2539 больным острыми венозными тромбоэмболиями в фиксированных дозах и не нуждался в мониторировании МНО. Частота любых кровотечений отмечена у 16,1% пациентов, получавших дабигатран и 21,9% - среди получавших варфарин. Достигнуто достоверное снижение кровотечений на 29% в 1-й группе больных.

В исследовании D. A. Vorchheimer назначение дабигатрана в сравнении с варфарином больным впервые возникшей неклапанной ФП без больших коморбидных состояний достоверно ( р<0.05) уменьшило стацлечение от 86 до 60 часов (New York, USA).

Недостатки дабигатрана. Сравнение внутри группы НОАК.

1.Препарат преимущественно выводится почками,необходимо снижение дозы у больных ХПН.

2.Назначение дважды в сутки может снижать комплаенс препарата. 3.У больных ОКС не снижал показатели летальности.

4.Резкая отмена дабигатрана вызывает гиперкоагуляцию и может способствовать развитию инсульта ( феномен рикошета ).

Табл. Как купировать кровотечение на фоне дабигатрана, van Ryn J, et al.Thromb Haemost. 2010;103:1116-1127.

Табл.Проведение гемодиализа для выведения дабигатрана.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Табл. Применение дабигатрана и варфарина. Частота событий в % в год: инсульт, инфаркт миокарда, большие кровотечения, ТЭЛА, смерть.

9.3.3.Апиксабан. Пероральный ингибитор Ха-фактора.

Биодоступность 45%, период полувыведения 9-11 часов. В исследовании AVERROES при лечении больных ФП апиксабан в сравнении с аспирином показал явное превосходство по профилактике инсульта. Трайл ARISTOTLE показал, что у больных с фибрилляцией предсердий для профилактики системных тромбоэмболий апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в сутки более эффективен по сравнению с варфарином. При этом уменьшение количества инсультов сопровождалось снижением не только риска кровотечений, но и общей летальности.

Табл. Апиксабан: 25% выводится через почки,не нуждается в мониторинге, показан при ОКС. Табл. В сравнении с аспирином апиксабан в 2 раза уменьшает

число инсультов у больных ФП ( AVERROES).

Табл. Разница в частоте больших кровотечений при лечении аспирином и апиксабаном статистически недостоверна.

9.3.4. Ривароксабан , Xarelto, Ксарелто® ( Bayer ).

Ксарелто® – высокоселективный прямой ингибитор фактора крови Ха, обладающий высокой ( 80-100% ) биодоступностью при приеме внутрь.

Активация фактора Х крови с образованием фактора Ха через внутренние и внешние пути играет центральную роль в коагуляционном каскаде. Фактор крови Xa непосредственно превращает протромбин в тромбин через протромбиназный комплекс, и эта реакция, в конечном счете, приводит к образованию фибринового сгустка и активации тромбоцитов тромбином. Благодаря амплифицирующей природе коагуляционного каскада одна молекула фактора Xa способствует образованию более чем 1000 молекул тромбина. Кроме того, скорость реакции, опосредованной фактором Xa, связанным с протромбиназой, возрастает в 300 000 раз по сравнению со скоростью реакции, опосредованной свободным фактором Xa, и приводит к усиленному «взрывоподобному» образованию тромбина. Селективные ингибиторы фактора Xa способны прервать такое образование тромбина. Как следствие, Ксарелто® изменяет результаты ряда специфичных и общих проб на свертывание крови. Подавление активности фактора Ха дозозависимо. Ксарелто® оказывает дозозависимое влияние на протромбиновое время и близко коррелирует с концентрациями в плазме (r=0,98), если для анализа используется набор

Neoplastin®.

Табл. Зависимость протромбинового времени от уровня ривароксабана в плазме, измеренного хроматогенным методом ( Douxils).

Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-651.

У пациентов, которые получают препарат для лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и профилактики повторного ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии, 5/95 процентили протромбинового времени (Neoplastin®) через 2-4 часа после приема таблетки (т.е. во время достижения максимального эффекта) варьируют от 16 до 33 секунд для дозы 15 мг два раза в день, и от 15 до 30 секунд для дозы 20 мг однократно в день, соответственно.

У пациентов с ФП неклапанного происхождения, которые получают препарат для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии, 5/95 процентили протромбинового

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

времени (Neoplastin®) через 1-4 часа после приема таблетки (т.е. во время достижения максимального эффекта) варьируют от 14 до 40 секунд при однократном приеме дозы 20 мг в день и от 10 до 50 секунд у пациентов с умеренной почечной недостаточностью на фоне приема дозы 15 мг один раз в день.

Также Ксарелто® дозозависимо увеличивает активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и результат HepTest®; однако эти параметры не рекомендуется использовать для оценки фармакодинамических эффектов Ксарелто®. Ксарелто® также влияет на активность анти-фактора крови Ха, однако стандарты для калибровки отсутствуют.

В период лечения Ксарелто® в проведении мониторинга параметров свертывания крови нет необходимости.

Рис. Точка приложения Ривароксабана выше по каскаду, чем у дабигатрана.

Пациенты с ФП неклапанного происхождения получали Ксарелто® для профилактики инсульта и системной ТЭ в среднем в течение 19 месяцев, общая продолжительность лечения составила до 41 месяца. Лечение Ксарелто® значительно снизило общую частоту инсультов и системной ТЭ за пределами ЦНС по сравнению с варфарином. Также значительно снизился совокупный показатель, включавший инсульт, системную тромбоэмболию за пределами ЦНС и сердечно-сосудистую смерть, а также совокупный показатель, включавший инсульт, системную тромбоэмболию за пределами ЦНС, инфаркт миокарда и сердечно-сосудистую смерть. Частота кровотечений была сопоставимой с варфарином.

При лечении тромбоза глубоких вен (ТГВ) и для профилактики повторного ТГВ и ТЭЛА Ксарелто® применялся в период до 12 месяцев в зависимости от клинического решения врача. Эффективность Ксарелто® в отношении совокупной частоты повторного ТГВ с клиническими проявлениями и фатальной/нефатальной ТЭЛА, а также совокупной частоты повторного ТГВ, нефатальной ТЭЛА и смертности от всех причин, была сопоставимой с эффективностью комбинированной терапии эноксапарином и АВК частота кровотечений была также сопоставимой.

При продолжении применения Ксарелто® для профилактики рецидива ТГВ и ТЭЛА в течение дополнительного/последующего периода до 12 месяцев (согласно клиническому решению врача) эффективность Ксарелто® в сравнении с плацебо была более высокой в отношении совокупной частоты повторного ТГВ с клиническими проявлениями и фатальной/нефатальной тромбоэмболии легочной артерии, а также совокупной частоты повторного ТГВ, нефатальной ТЭЛА и смертности от всех причин. Частота тяжелых кровотечений была численно, но статистически незначимо выше при лечении Ксарелто® по сравнению с плацебо, частота тяжелых и нетяжелых, но клинически значимых кровотечений была выше при лечении 20 мг Ксарелто® один раз в сутки внутрь по сравнению с плацебо.

Общий период применения Ксарелто® для лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и профилактики повторного ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии, в том числе

длительной

последующей

профилактики,

составлял

до

21

месяца.

Показания к применению

-профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения

-лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и профилактика повторного ТГВ и тромбоэмболии легочной.артерии.

.

Способ применения и дозы Для приема внутрь. Ксарелто® 15 мг и 20 мг следует принимать во время еды.

Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения

Рекомендованная доза составляет 20 мг (1 таблетка) один раз в сутки, ежедневно. Для пациентов с умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина

< 50-30 мл/мин) рекомендованная доза препарата составляет 15 мг один раз в сутки, ежедневно.

Лечение следует продолжать до тех пор, пока сохраняются факторы риска инсульта и системной.тромбоэмболии.

Действия при пропуске приема дозы

Если прием очередной дозы пропущен, пациент должен немедленно принять Ксарелто® и на следующий день продолжать регулярный прием препарата в соответствии с рекомендованным режимом. Не следует удваивать принимаемую дозу для компенсации пропущенной.ранее.

Максимальная суточная доза

Рекомендованная максимальная суточная доза препарата составляет 20 мг в сутки.

Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и профилактика повторного ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) . Рекомендованная первоначальная доза препарата составляет 15 мг два раза в день в течение первых 3 недель с последующим приемом Ксарелто® 20 мг один раз в день для длительной терапии и профилактики повторного ТГВ или тромбоэмболии (ТЭЛА). Лечение следует продолжать до тех пор, пока сохраняются факторы риска венозной тромбоэмболии. Действия при пропуске приема дозы

.Рекомендуется придерживаться режима регулярного приема препарата. Если прием очередной дозы пропущен при приеме дозы 15 мг два раза в день, пациент должен немедленно принять Ксарелто® для того, чтобы обеспечить поступление суточной дозы 30 мг. Для этого можно принять одновременно 2 таблетки Ксарелто® в дозе 15 мг. На следующий день следует продолжить регулярный прием препарата в дозе 15 мг 2 раза в день соответствии с рекомендованным режимом.

Если прием препарата пропущен при приеме дозы 20 мг, пациент должен немедленно принять Ксарелто® для того, чтобы обеспечить поступление суточной дозы 20 мг. На следующий день следует продолжить регулярный прием препарата в дозе 20 мг один раз в день в соответствии с рекомендованным режимом.

Максимальная суточная доза. Рекомендованная максимальная суточная доза препарата составляет 30 мг в сутки в течение первых 3 недель лечения. В последующей фазе лечения рекомендованная максимальная доза препарата составляет 20 мг.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/