6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

уже в конце 90-х он обнаруживает отчетливую тенденцию к росту, в том числе и в «благополучных» странах [8,9]. На этом в целом неблагоприятном фоне, национальные программы по борьбе с инсультом, активно претворявшиеся в жизнь в 60-е – 70-е годы, демонстрировали обнадеживающие результаты. Но уже в следующем десятилетии число ишемических инсультов стало увеличиваться и в некоторых странах впервые превысило число инфарктов миокарда [9,10]. В Финляндии ежегодно инсультом заболевают 0,2% населения [8]. В США в течение последних десятилетий регистрируется более 700 тысяч случаев ОНМК в год, несмотря на развитую систему здравоохранения, популяризацию здорового образа жизни и широкое применение технологичных методов диагностики и лечения [11].

По данным современных крупных международных исследований (STONE, Syst-Eur, NICS) в структуре сердечно-сосудистой патологии инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда по частоте примерно на 30% («инсультный парадокс») [12].

Таким образом, статистический показатель заболеваемости, рассчитываемый как число учтенных случаев первичного заболевания на 1000 населения, увеличивается, и эта тенденция в последние десятилетия носит закономерно устойчивый характер.

Полноценный анализ проблемы сосудистых заболеваний сердца и мозга требует оценки и другого статистического показателя – смертности. Трудно достоверно судить об исходах сердечнососудистых заболеваний в отдаленном прошлом, но с разработкой и принятием специалистами общих взглядов на классификации болезней, становлением общепринятых методов статистики, появились возможности более или менее достоверного обобщения сведений о таких сосудистых катастрофах как инфаркт миокарда и инсульт. Опубликованы статистические данные (Howard G., Howard, 2002), характеризующие показатели смертности от кардиоваскулярной патологии в целом (КВП), болезней сердца (включая ИБС) и инсульта в США в течение относительно длительного периода времени - с 1900 по 1996 г (Рис 1).

450
400
350					КВП
300
250					Болезни
200					сердца
150					ИНСУЛЬТ
100
50
0
1900	1920	1940	1960	1980	1996

11

Рис.1. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы (на 100 000

населения) в США в период с 1900 по 1996 год (Howard G., Howard V.J.,2002).

Даже поверхностный анализ столетнего периода наблюдения свидетельствует о значительном росте заболеваемости в середине ХХ века и существенном снижении в последние десятилетия. Смертность от болезней, которые принято объединять понятием «кардиоваскулярная патология», снизилась на 56% и к 1996 году достигла минимального уровня – 134,6 на 100 000 населения (против 307,4 в 1900 г). В целом, заболевания сердечно-сосудистой системы 50 лет назад становились причиной смерти в 2 раза чаще, чем в настоящее время. Динамика снижения смертности от инсульта оказалась даже отчетливее, чем от коронарной болезни сердца. Подобные тенденции отмечались и в других странах мира – существенно уменьшалась тяжесть ОНМК и летальность в течение госпитального периода лечения. Доступных статистических данных, характеризующих тенденции последнего времени больше. Изучены показатели заболеваемости и смертности (39 стран) в период с 1985 по 1994 г [4]. Результаты этих исследований убедительно свидетельствуют о существенном снижение смертности от инсульта в последние десятилетия ХХ века. Динамика снижения частоты фатальных исходов впечатляет - показатель смертности уменьшался на 2,5 – 2,9% в год. Снижение смертности от инсульта признано одним из 10 величайших достижений медицины ХХ столетия [13]. Несмотря на то, что мировая тенденция направлена на снижение смертности, в разных странах этот показатель может отличаться в несколько раз, а иногда и на порядок – если в Киргизстане смертность от инсульта достигает 314 на 100 000 населения, то в Швейцарии и Канаде не превышает 25 на 100 000. В Швейцарии смертность от инсульта на 19% ниже, чем в США. В Японии - стране с высокоразвитой экономикой – смертность от болезней системы кровообращения весьма низкая. В Западной Европе в конце прошлого века смертность снизилась, а в странах Восточной Европы – повысилась [11,14-16].

Таким образом, два важнейших статистических показателя, характеризующие цереброваскулярную патологию, заболеваемость и смертность на современном этапе имеют противоположенную направленность – заболеваемость растет, смертность уменьшается. Если построить график исходя из динамики усредненных значений заболеваемости (0,7% в год) и смертности (1,7% в год) начиная с 1980 г (100%), то можно обнаружить, что за последние 20 лет эта тенденция не только сохраняется, но и углубляется (Рис 2).

12

140
120
100
80
60
40
20
0
1980	1985	1990	1995	2000

Забол-сть

Смертность

Рис.2. Динамика заболеваемости и смертности от инсульта в период с 1980 по 2000 год

Как это ни парадоксально, снижение смертности от инсульта не может служить основанием для надежд на скорое решение проблемы одного из наиболее тяжелых заболеваний. Легко предположить, что с увеличением численности населения и продолжительности жизни абсолютное число людей, умерших от инсульта будет расти, как будет расти и заболеваемость. Прогноз US Census Bureau (США) предполагает, что количество больных, умерших от инсульта в 2050 будет в 3 раза больше, чем в 2000.

250000
200000
150000	Женщины
100000	Мужчины
50000
0
2000 -10	-20 -30 -40 -50

13

Рис.3. Прогноз числа умерших от инсульта до 2050 г (США).

С разной степенью отклонения, но эта тенденция будет характерна и для других стран. Сегодня в Китае абсолютное число инсультов сопоставимо с количеством ОНМК во всем остальном мире. Необходимо иметь в виду, что снижение смертности влечет за собой увеличение вероятности повторных нарушений мозгового кровообращения и, увеличение количества больных с хроническими формами недостаточности мозгового кровообращения.

Существует множество убедительных объяснений «инсультного парадокса». Наиболее обоснованной представляется связь инсульта с продолжительностью жизни [12,17]. Ежегодный риск инсульта в возрастной группе 45-54 года составляет 0,1%, 65-74 –1%, старше 80 лет –5% [18]. Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1000 человек, то после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. По данным Фрамингемского исследования, частота инсульта удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет. По другим расчетам, вероятность смерти от инсульта увеличивается на 11% в год начиная с 69 лет, этот риск удваивается каждые 6,6 лет [11]. Совершенно очевидно, что с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве стран возрастает и абсолютное число больных с ОНМК. Изменяется и «половая принадлежность» инсульта – в старших возрастных группах инсульт чаще встречается у женщин, что связано с двумя обстоятельствами: большей продолжительностью жизни женщин и отсутствием протективного влияния эстрагенов в постменопаузальном периоде жизни. Относительно быстрые изменения демографической ситуации (в сопоставлении с тысячелетиями становления и развития цивилизации) оказались характерными для ХХ столетия. Они заключались не только в быстром приросте населения, но и в изменениях соотношений разных возрастных групп. За последние 40 лет число жителей планеты увеличилось вдвое и достигло 6 млрд. человек [12]. В странах с развитой экономикой уменьшилась рождаемость, но резко увеличилась продолжительность жизни. В развивающихся странах, с меньшими темпами, но продолжительность жизни так же увеличивалась, кроме того, высокой сохранялась рождаемость. Средняя продолжительность жизни в ряде Европейских стран достигла 78-84 лет. В середине 50-х годов прошлого века средний американец мог рассчитывать только на 47 лет жизни. По данным национального центра медицинской статистики США в 2005 г средняя продолжительность жизни американцев достигла 77,5 лет. В 2000 г в этой стране было 4,3 млн. человек старше 85 лет, предполагается, что в 2050 году их будет – 19,4 млн. В России отчетливо прослеживается основная мировая демографическая тенденция последних десятилетий - быстрое увеличение доли пожилых в общей структуре населения. Уже сегодня пятую часть населения страны составляют люди пенсионного возраста, из которых около 11% - старше 80 лет. В крупных городах около 20% жителей – пожилые. По сравнению с 1979 годом численность лиц старше 85 лет удвоилась. В 1939 году в России пожилых

14

людей было 4,1%, в 1999 – 12,2%. Общие мировые тенденции роста старших возрастных групп в структуре населения некоторых стран представлена в Таблице 1 [12].

Таблица 1

Процент пожилых людей в популяции

Страны	Проценты
Германия	14,9
Англия	15,7
Франция	14,5
США	12,6
Япония	12,5
Швеция	21,0
Австрия	20,5
Страны Африки, Азии,	3-5%
Латинской Америки

Необходимо отметить, что даже эта картина не вполне объективна, поскольку в

прошлом веке «пожилыми» считались те представители популяции, которые в настоящее

15

время относятся к людям среднего возраста. Пересмотр возрастных критериев в сторону их увеличения (Доклад ВОЗ «Старение и здоровье человека», 2001), который относит к категории пожилых людей старше 65 лет, не меняет сути дела, хотя и представляет ситуацию не такой тревожной [12]. В ближайшей перспективе существующая демографическая тенденция, по-видимому, сохранится. В среднем, продолжительность жизни человека в последние десятилетия увеличивается на 0,5-1% в год.

На первый взгляд демографическая ситуация последних лет легко объясняет обостряющуюся ситуацию с цереброваскулярной патологией. Однако современная картина инсульта содержит множество противоречий и труднообъяснимых фактов, которые необходимо понять для того, чтобы построить эффективную систему профилактики [17].

Одно из таких противоречий заключается в том, что не весь рост заболеваемости инсультом можно связать с увеличением доли пожилых в структуре населения. Инсульт молодеет - за последние пять лет третью часть от общего числа больных с нарушениями мозгового кровообращения составляли люди в возрасте до 50 лет [2,10]. В последние годы артериальная гипертония у подростков стала обнаруживаться в 3 раза чаще. За период с 1990 по 2000 год в России абсолютное число ежегодно умирающих от болезней системы кровообращения возросло более чем на 307 тысяч человек, при этом сохраняется устойчивая тенденция к уменьшению возраста заболевших [2,7]. За эти годы смертность в возрасте от 20 до 24 лет выросла на 82%, в возрасте 25 – 29 лет – на 76%, 30 – 35 лет – на 63%. В 2003 году в нашей стране умерло в связи с заболеваниями сердца и сосудов 1 млн. 330 тысяч человек (Чазов Е.И., 2004). Очевидно, что заболеваемость инсультом увеличивается вместе с увеличением кардиоваскулярной патологии в общей структуре заболеваемости. Следовательно, заболеваемость инсультом зависит не столько от возраста, сколько от синдромов кардиоваскулярной патологии, характерных для определенного возраста, но все чаще проявляющих себя в разных возрастных группах. И если эти синдромы обнаруживаются в молодом возрасте, то возрастает и абсолютное число ОНМК. Этот предварительный вывод поддерживают результаты Фрамингемского исследования, которое выявляет связь инсульта с важнейшими синдромами кардиоваскулярной патологии – артериальной гипертонией, фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка сердца [15].

Динамика смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы (Рис. 1) иллюстрирует не только факт очевидных достижений в борьбе с сердечно-сосудистой патологией в конце прошлого века, но и труднообъяснимое благополучие в начале века.

16

Могут существовать и общие, не зависящие от человека, причины повышения уровня сердечно-сосудистой патологии. Известно, что заболеваемость (как и многие другие биологические процессы на планете) подвержена флюктуациям. Периодичность и цикличность глобальных процессов, связанных с солнечной активностью, геомагнитными изменениями, оказывают определенное влияние на заболеваемость. Интересно, что периоды роста заболеваемости в целом совпадает с периодами солнечной активности, отмеченными еще в работах А.Л.Чижевского [19]. Если расчетные таблицы, оканчивающиеся у автора в начале 30-х годов продолжить, сохранив выявленные закономерности, то пики солнечной активности попадают на начало 50-х годов и начало 80-х прошлого столетия. Современный период характеризуется выраженной солнечной активностью, сохраняющейся с начала 90-х годов ХХ века. Разумеется, влияние глобальных космических и геофизических процессов на заболеваемость инсультом связано гемодинамическими, биохимическими, иммунными, гематологическими и другими системными изменениями. Странно, что существующие прогностические концепции полностью игнорируют внешние биофизические факторы, способствующие декомпенсации мозгового кровообращения. Современные исследования полностью подтверждают наблюдения естествоиспытателей прошлого века Н.П.Кравкова, Ш. Нордманна и других, обнаруживших сосудодвигательные реакции, изменения вязкости крови и микроциркуляции при воздействии электромагнитных полей. Установлено, что колебания электромагнитного поля Земли влияет на продукцию мелатонина, секреция которого оказывает влияние на продукцию оксида азота и состояние агрегации эритроцитов [20].

Увеличение показателя заболеваемости, как ни парадоксально, можно связать с развитием новых медицинских технологий. Последние десятилетия прошлого века характеризовались революционными изменениями в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Широкое внедрение в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования сделало доступным многократное безопасное исследование сердца и сосудов. КТ и МРТ, ангиография – лишь некоторые, наиболее яркие технологические достижения, переместившие диагностику сосудистых заболеваний сердца и мозга на совершенно новый качественный уровень. Считается, что примерно 40% ОНМК с очаговыми повреждениями мозга, не могли быть верифицированы без КТ и МРТ [11]. Нагрузочные пробы и различные методы мониторирования ЭКГ и АД, безусловно, улучшили диагностику сердечно-сосудистой патологии и, в некоторой степени… увеличили статистический показатель заболеваемости.

Новые функциональные и лабораторные методы исследования сделали раннюю диагностику достоянием клинической практики. Полноправным стало понятие доклинической диагностики заболеваний и синдромов. Ранняя диагностика отразилась не только на увеличении первичной заболеваемости, но и на уменьшении смертности, поскольку своевременное лечение улучшает исходы

17

заболеваний и предупреждает осложнения. По-видимому, благодаря развитию методов ранней диагностики в последние десятилетия изменилась и структура ОНМК: снизилась доля больных с геморрагическими инсультами, уменьшилось количество фатальных инсультов. В целом риск смерти при инсульте уменьшился по сравнению с 1971 годом на 25% [13,15,16].

Отчасти увеличение показателей заболеваемости можно объяснить улучшением выявления и учета случаев ОНМК. Этому способствовало развитие информационных технологий и общих взглядов специалистов, стандартов диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний и синдромов. Определенную роль сыграли и ставшие массовыми клинические испытания лекарственных средств, многоцентровые межнациональные исследования, проводившиеся по высоким стандартам диагностики.

Весьма существенными в объяснении снижения смертности и летальности в госпитальном периоде следует считать причины, связанные с более эффективным предупреждением и лечением осложнений инсульта. Появление новых поколений антибиотиков, антикоагулянтов и дезагрегантов, наряду с улучшением ухода, питания - существенно повлияли на динамику этих показателей. Наиболее значительно смертность снизилась в начале 80 годов и вышла на плато с начала 90-х. Но, летальность от инсультов достигла низшей точки в 1992-1993 году, после этого впервые после 1915 года отмечается повышение [2,21]. По-видимому, снижение летальности в остром периоде заболевания ниже порога в 8- 10% в ближайшие годы маловероятно. Принципиально новых методов лечения инсульта и его осложнений в настоящее время нет. Основные возможности уже существующих методов (и лекарственных средств) исчерпаны. В Обновлениях, разработанных Советом по инсульту Американской ассоциации сердца в 2003 году, анализируются методы лечения инсульта и их эффективность. Характеризуя эффективность наиболее распространенных методов лечения инсульта, Совет признает, что применение антикоагулянтов и дезагрегантов не приводит к улучшению исходов заболевания, эффект нейропротективных препаратов не доказан, а внутриартериальный тромболизис может быть рекомендован только в рамках специально организованных клинических испытаний. Не улучшают исходов и хирургические вмешательства на сосудах мозга в остром периоде инсульта [22]. Современные медицинские технологии, применяемые в реанимационных и нейрососудистых отделениях, мало изменяют общую картину. В большинстве случаев тяжелые исходы заболевания наступают вне стен неврологического стационара в течение первого года. Но именно эти потери сокращают число людей, выживших после инсульта до 60%. Недавние популяционные исследования показали, что новые методы исследования, существенно повлияв на диагностику, не привели к заметному увеличению выживаемости после инсульта [21,22].

18

С учетом роста заболеваемости инсультом, даже наиболее очевидное достижение в борьбе с этим заболеванием (снижение летальности) выглядит достаточно скромно, поскольку абсолютное число умерших не уменьшается, а увеличивается. Обращает на себя внимание очевидное несоответствие фундаментальных теоретических, а так же технологических достижений в области ангионеврологии с конечными результатами (Табл. 2).

		Таблица 2
	Достижения и результаты
Наиболее значимые	Новые методы Новые		Результаты
	диагностики	возможности
достижения		лечения

•Изучена роль артериальной гипертонии в этиологии и патогенезе сосудистых катастроф;

•Получены качественно новые данные о механизмах атерогенеза и атеротромбоза;

•Изучены механизмы сердечной недостаточности;

•Получены новые данные о функциях эндотелия сосудов;

•Исследованы механизмы клеточной гибели;

•Создана концепция гетерогенности инсульта;

•Выполнено множество международных исследований различных методов предупреждения инсульта;

•Получила дальнейшее развитие

Ангиография,		Хирургия		Снижение
		коронарных		и летальности		в
ультразв		церебральных		остром	периоде
допплерография,		сосудов;		инсульта
КТ, МРТ,	ПЭТ,	Новые
качественно	новые	высокоэффективны
лабораторные		е	лекарственные
методы		средства		для
исследования;		коррекции
		артериального
		давления,
		гемостаза,
		дислипидемий
		и	лечения

недостаточности

кровообращения;

19

концепция факторов риска, выявлены

многочисленные новые независимые

факторы риска;

Последние десятилетия ХХ столетия существенно изменили взгляды ученых на проблему инсульта. Фундаментальные исследования в области атерогенеза, патогенеза артериальной гипертонии, концепция факторов риска, концепция гетерогенности инсульта – лишь небольшая часть фундаментальных теоретических исследований и обобщений в области кардиологии и ангионеврологии. Принципиально новые методы диагностики и фантастические возможности сосудистой хирургии казалось бы, должны привести к закономерной победе над инсультом, оставив это заболевание в истории как малярию или чуму. Но этого не произошло. Достижения медицинской науки не только существенно не повлияли на эффективность профилактики инсульта, но не принесли в практику надежных методов лечения. Увеличение заболеваемости и стабилизация показателя смертности в течение последнего десятилетия неизбежно ставит вопрос о нагрузке от инсульта, которая зависит от абсолютного числа заболевших и выживших. В самых общих чертах это понятие можно определить как сумму экономических, медицинских и социальных затрат, связанных с диагностикой, лечением и реабилитацией больного с ОНМК. Поскольку число заболевших и выживших увеличивается, увеличивается и нагрузка от инсульта [23]. Увеличение нагрузки от инсульта неизбежно приводит к снижению качества медицинской помощи в связи с возрастающей экономической составляющей проблемы. Попытка более детального анализа нагрузки от инсульта приводит к дальнейшему углублению инсультного парадокса. Несомненно, диагностика цереброваскулярной патологии становится более надежной, однако и стоимость диагностических исследований возрастает многократно. Достаточно сравнить объем диагностических исследований больного с инсультом в середине и в конце ХХ века. В первом случае это рутинные анализы крови и в некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки, во втором – развернутые биохимические тесты с исследованием показателей гемостаза, КТ (МРТ) головного мозга, ультразвуковые исследования брахиоцефальных артерий и т.д. В лечении больных ОНМК применяются современные антибиотики, фракционированные гепарины, активаторы плазминогена, разнообразные средства коррекции гемодинамики и нейрометаболические препараты. Все эти прогрессивные изменения повлияли на результаты лечения, но не в такой степени как увеличились затраты на ведение больных с ОНМК. Не менее драматична ситуация с лечением больных, перенесших инсульт. В России основная нагрузка по экономическим затратам и уходу за больными падает на родственников пострадавших. Реальное время

20