6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_

Как правило, полученные данные оказываются достаточными для уверенного прогнозирования цереброваскулярной патологии. Лишь в 7 – 10% случаях для уточнения диагноза возникает необходимость в использовании более глубоких методов исследования второго уровня. На первый взгляд необоснованным представляется отказ от традиционных исследований (глазное дно, РЭГ, ЭЭГ). Это связано с низкой информативностью этих методов диагностики в отношении цереброваскулярных заболеваний и необходимостью снижения стоимости первичного обследования.

По результатам обследования необходимо построить диагностические суждения, прогноз и индивидуальную программу лечения.

Кроме традиционной формулировки клинического диагноза, специалист, работающий в программе СТОП-ИНСУЛЬТ, должен выделить репрезентативные синдромы и высказать предположения о возможном патогенетическом подтипе ОНМК. Кроме того, полученные данные, как правило, позволяют судить о вариантах гемодинамических кризов, которые могут послужит непосредственной причиной инсульта.

Известно, что наибольшее клиническое и профилактическое значение в отношении ОНМК имеют артериальная гипертония (АГ), атеросклероз и заболевания сердца с нарушениями ритма и наклонность крови к внутрисосудистому тромбообразованию. «Пятипроцентная шкала» позволяет специалисту высказать мнение о вероятности развития инсульта. Например, у гипертоника, страдающего ИБС с нарушениями ритма сердца, она составит 10 – 12% в год. Если у этого больного отмечается наклонность к тромбообразованию – 15 – 17%. На основании прогноза можно сформировать группы риска. Группа невысокого риска (НР) с вероятностью ОНМК менее 10% в год, группа средней степени риска (СР) 10 – 30%, группа высокого риска (ВР) – более 30% в год. Соотношение больных в разных группах риска по результатам первичного амбулаторного приема в кабинете ангионевролога представлено на рисунке 1.

201

50
40
30
20	процент
10
0	НР СР ВР

Рис. 1 Соотношение больных в группах риска

Таким образом, прогнозирование с использованием «пятипроцентной шкалы» позволяет выделить группы, в которых больные с высоким риском заболевания составляют не более 17 – 20%, в отличие от методик прогноза, основанных на учете факторов риска, которая относит практически всех пациентов в категорию высокого риска.

Принципиальные отличия специализированной междисциплинарной службы

СТОП-ИНСУЛЬТ заключаются в следующем:

1.Врач-невролог впервые встречается с пациентом и после необходимых консультаций и исследований завершает диагностический цикл исчерпывающими рекомендациями – лечебно-профилактической программой. Это полностью исключает разнонаправленные действия специалистов и полипрагмазию.

2.Диагностика включает скрининговый и углубленный уровень обследования, что оптимизирует объем исследований и делает его экономически оправданным.

3.Показания к реконструктивным операциям на сосудах мозга определяются с участием трех специалистов (невропатолог, кардиолог, сосудистый хирург).

4.Последующее наблюдение с коррекцией назначений составляет неотъемлемую часть лечения.

Необходимо отметить, что кардионеврологическое обследование решает достаточно широкие профилактические задачи. Проводимый скрининг выявляет патологические процессы со стороны сердца и сосудов, скрытые проявления сахарного диабета, коагулопатии. Представляется очевидным, что решение таких задач требует выделения направления индивидуальной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эффективной эта работа может стать при создании специализированных междисциплинарных служб в многопрофильных медицинских центрах.

202

Таким образом, в течение последних десятилетий накоплен значительный опыт организации системы профилактики инсульта. Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики в полной мере решают проблему выявления репрезентативных синдромов на клинической и доклинической стадии. Эффективность современной системы профилактики инсульта определяется сочетанием методов популяционной стратегии и развитием направления индивидуального предупреждения сердечно-сосудистых событий.

Библиография

1.Gorelick P.B. Community mass and high risk strategies//The prevention of stroke/edited by Gorelick P. and Alter M. -New York, The Parthenon Publishing Group, 2002. –p.115-121.

2.Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство / Пер. с англ. – 2-е изд., испр. и дополн. –М.: «Издательство БИНОМ»; СПб.: «Издательство «Диалект», 2005. – 608 с.

3.Скорцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. –М.: ПАГРИ, 2002. –120с.

4.Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Профилактика повторного ишемического инсульта//Сердце, 2007; 1 (33): 25-28.

5.Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство, 2-е изд., перераб. и доп. –Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1999. – 440с.

6.Tipton M., Fleming M. Stroke prevention in managed care: a five-dimensional health improvement model//The prevention of stroke/edited by Gorelick P. and Alter M. -New York, The Parthenon Publishing Group, 2002. –p.123-130.

7.Labarthe D., Fay M. National, state and local opportunities for stroke prevention//The prevention of stroke/edited by Gorelick P. and Alter M. -New York, The Parthenon Publishing Group, 2002. –p.131-140.

8.Goldstein L. Gaps in professional and community knowledge about stroke prevention and treatment//The prevention of stroke/edited by Gorelick P. and Alter M. -New York, The Parthenon Publishing Group, 2002. –p.149-154.

9.Широков Е.А. Анкетирование пациентов в программе СТОП-ИНСУЛЬТ//ЦЭЛТ 10 лет по пути развития новых медицинских технологий. М.; Медпрактика, 2003.- С.49 – 50.

10.Широков Е.А. Проблемы и перспективы превентивной ангионеврологии//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова,2004; 7: 4 – 9.

11.Широков Е.А. «СТОП-ИНСУЛЬТ» - специализированная междисциплинарная программа профилактики и лечения цереброваскулярных заболеваний/Глава в кн. «Частная медицина». М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004. с. 50 – 69.

12.Широков Е.А. СТОП-ИНСУЛЬТ: новая идеология в превентивной ангионеврологии// Частная медицина, Том 2. Глава 13. М; Медпрактика, 2006. –С. 99-105.

203

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Очевидная несостоятельность существующей системы профилактики острых нарушений мозгового кровообращения требует разработки новых идеологических и организационных принципов ведения пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. С внедрением в клиническую практику современных сложных высокоинформативных методов исследования возрастает роль индивидуальной оценки состояния больного. Необходимость анализа разносторонних данных усложняет прогнозирование сердечнососудистых событий и выбор тактики превентивного лечения. Расширение диагностических возможностей медицинских центров, увеличение информационной нагрузки врача не приводит к автоматическому улучшению качества превентивных программ. Технологические и экономические условия требуют оптимизации структуры и объема обследования больных. Оптимизация необходима и в отношении методов лечения больных с высоким риском инсульта. Выбор тактики лечения основывается доказательной базе, полученной при проведении клинических испытаний лекарственных средств и способов хирургической коррекции патологических изменений со стороны сердца и сосудов. Традиционные факторы риска играют все меньшую роль в лечебной тактике. Лечение строится на принципах коррекции наиболее опасных гемодинамических и коагулопатических синдромов, ответственных за развитие патогенетических подтипов ишемического инсульта. Современные методы кардионеврологического обследования позволяют выявить признаки, представляющие врачу наиболее значимые нарушения в треугольнике «сердце – сосуды – кровь» и таким образом определить репрезентативные синдромы, воздействие на которые, приносит существенное уменьшение абсолютного риска. Анализ статистических данных, характеризующих заболеваемость в сопоставлении с репрезентативными синдромами, открывает новые возможности индивидуального прогнозирования острых нарушений мозгового кровообращения.

204

Репрезентативные синдромы служат основой для доклинической диагностики состояний и патологических процессов, способных привести к инсульту. Своевременное выявление

клинических, лабораторных и инструментальных признаков репрезентативных

синдромов способствует систематизации представлений врача о состоянии больного, определяет выбор оптимальных средств лечения.

Клиническая оценка состояния пациентов с проявлениями заболеваний сердечнососудистой системы предполагает анализ состояния гемодинамических и гемостатических резервов. Острое нарушение мозгового кровообращения – всегда следствие декомпенсации гемодинамики на системном или региональном уровне. Своевременное выявление признаков декомпенсации физиологических систем способствует формированию объективных представлений о состоянии больного и опасности сердечнососудистых осложнений. Методы лечения, направленные на увеличение физиологических резервов и адаптивных возможностей организма, составляют одно из наиболее перспективных направлений в превентивной кардионеврологии.

Декомпенсация мозгового кровообращения тесно связана с факторами риска и разнообразными механизмами дестабилизации. Факторы дестабилизации приводят к снижению гемодинамических и гемостатических резервов и клиническим проявлениям цереброваскулярной недостаточности. Устранение негативного влияния на состояние

больных факторов риска и факторов дестабилизации оказывает существенное влияние

прогноз и значительно увеличивает превентивный потенциал различных методов лечения. В книге впервые изложена концепция гемодинамических кризов. Известно, что большинство острых нарушений мозгового кровообращения непосредственно связано с внезапным повышением артериального давления. Гипертонический криз – это наиболее частая, но не универсальная причина инсульта. Причиной ишемических повреждений мозга могут стать эпизоды артериальной гипотонии, пароксизмальные формы нарушений сердечного ритма и другие изменения гемодинамики и гемостаза. Характер гемодинамического криза во многом определяет патогенетический подтип инсульта.

Таким образом, представления о репрезентативных синдромах и роли гемодинамических кризов в патогенезе инсульта составляют идеологическую основу современного направления индивидуальной профилактики сосудистых катастроф.

Выбор тактики превентивного лечения определяется результатами клинической и доклинической диагностики репрезентативных синдромов и оценкой индивидуального

205

риска. Необходимым условием эффективности индивидуальных превентивных программ следует считать соответствующее организационное обеспечение профилактического направления в ангионеврологии. Оптимальным решением проблемы профилактики сосудистых катастроф следует считать создание специализированных междисциплинарных центров, в структуре которых специалисты (ангионевролог, кардиолог и сосудистый хирург), при наличии необходимого оснащения, могут своевременно выявлять и устранять заболевания и синдромы, способные привести к инсульту.

206