6 курс / Кардиология / Превентивная_кардионеврология_Симоненко_В_Б_,_Широков_Е_А_
.pdfосложнений и эффективность лечения, заведомо изучаются в группах высокого риска, среди больных, уже перенесших ОНМК.
Таким образом, современная система профилактики инсульта не отличается совершенством идеологической базы и организационных решений проблемы. Модернизация системы профилактики ОНМК остается сложной теоретической, технологической, организационной и экономической проблемой. Несмотря на сложность задач, совершенствование методов профилактики И целесообразно не только по демографическим, этическим, но даже по экономическим соображениям [1,5]. Однако, это становится возможным только при создании эффективной модели, сочетающей популяционные подходы профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и индивидуальные программы предупреждения инсульта.
В зависимости от экономических возможностей стран, уровня медицинской культуры, оснащения и подготовки медицинских специалистов, в мире сформировалось множество профилактических систем.
«Пятисторонняя модель улучшения здоровья» учитывает достижения массовой стратегии и индивидуальный подход к проблеме [6]. Эта модель предполагает заинтересованное партнерство между пациентом и лечащим врачом, специалистами, распространяющими знания в области профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы (образование) и создание необходимых социальных условий. Тактика ведения больного основывается на доказательной базе, которая позволяет врачу действовать с использованием «guidelines» - алгоритмов, действующих в зависимости от данных, полученных при обследовании больного. Результатом такого сотрудничества становится «план здоровья» - индивидуальная программа превентивного лечения. Примечательно, что в этой модели используется диагностический скрининг, который и определяет «направляющие линии» ведения больного. Диагностический скрининг предполагает негативную и позитивную диагностику синдромов, оказывающих наиболее существенное влияние на развитие цереброваскулярной патологии. Считается, что «пятисторонняя модель» наиболее успешно сочетает популяционные подходы с возможностями индивидуальной работы по предупреждению инсульта. Каждая из сторон, включая пациента, принимает интерактивное участие в реализации программы, используя личные, телефонные и электронные контакты.
191
Большое внимание уделяется обратной связи пациента с врачом. Лечащий врач на основании данных обследования выстраивает схемы применения лекарственных препаратов, определяет периодичность лабораторных и инструментальных исследований, привлекает для консультаций других специалистов. Участие пациента в образовательных программах предполагает получение необходимых материалов (брошюры, книги, аудио- и видеоматериалы). Для финансирования такой модели профилактики привлекаются страховые средства. Достижение поставленных задач стимулируется страховыми премиями.
Результативной может оказаться модель профилактики, предполагающая четкое распределение задач национального (государственного) и локального уровня [7,8]. Основными задачами национального уровня являются: формулирование политики государства в отношении сохранения здоровья населения, организация национальных проектов и программ, направленных на решение наиболее актуальных проблем здоровья; накопление, анализ и распространение данных о заболеваемости; создание экономических механизмов, стимулирующих решение социальных проблем и финансирование профилактических программ. Локальный уровень, используя достижения массовой стратегии и стратегии высокого риска, предполагает развитие превентивного направления медицинской помощи с участием всех специалистов наподобие «пятисторонней» модели.
Общие принципы системы профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы на протяжении многих лет разрабатывались в нашей стране. Советская модель профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы отличается системностью и вовлечением значительных слоев населения, что предполагает получение значительных результатов при реализации массовой стратегии. Основные направления профилактики инсульта включают: здоровый образ жизни, психогигиену и психопрофилактику, физиопрофилактику (лечебная физкультура, регулярные физические нагрузки), диетопрофилактику, фармакопрофилактику [5] (Трошин). Своеобразным скринингом, выявляющим пациентов, требующих динамического наблюдения, стала ежегодная диспансеризация. Безусловное преимущество советской модели заключается в создании условий для широкого охвата населения медицинскими осмотрами, в существовании представлений о необходимости комплексных мер по предупреждению сосудистых заболеваний, участии специалистов разных направлений в профилактических осмотрах.
192
На основании клинико-физиологических исследований выделяется 5 групп диспансерного учета:
1.- здоровые;
2.- практически здоровые, имеющие факторы риска;
3.- больные с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга;
4.- больные с дисциркуляторной энцефалопатией первой и второй стадии;
5.– больные с выраженными нарушениями кровоснабженифя мозга и перенесшие инсульт;
В первую группу попадают лица без отклонений на ЭКГ, с нормальным АД и уровнем холестерина в крови, не превышающим норму.
Вторая группа формируется из пациентов, не предъявляющих активных жалоб на состояние здоровья при выявлении ангиодистонического синдрома, повышения АД, вегетативной дисфункции;
В третью, четвертую и пятую группы включаются больные с артериальной гипертонией, проявлениями ИБС, цереброваскулярной недостаточности, подтвержденными лабораторными и инструментальными исследованиями в зависимости от стадии заболевания.
Диспансерное наблюдение предполагает: отбор лиц, требующих динамического наблюдения, привлечение «узких» специалистов для уточнения диагноза, составление индивидуального плана лечебно-оздоровительных мероприятий, оценку эффективности лечения;
Диспансеризация включает не только скрининговый, но и углубленный уровень обследования. Наблюдение пациентов с факторами риска осуществляет врач-терапевт, участие специалиста-невролога предполагается для лиц с клиническими проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (3-5 группы наблюдения).
193
Для советской модели профилактики инсульта была характерна диспропорция – развитое направление массовой стратегии и практически полное отсутствие индивидуальной тактики.
Преимущества советской модели профилактики представляются очевидными – в ней есть все необходимые организационные компоненты для высокой эффективности (массовость, регулярность, мультидисциплинарность). Необходимо отметить, что, учитывая на первых этапах развития заболевания вредоносное влияние факторов риска, во второйпятой группах диспансерного наблюдения используется синдромологический и нозологический принцип диагностики и усилия врачей направляются на коррекцию наиболее опасных нарушений обмена веществ и гемодинамики.
Существенный недостаток этой модели профилактики только один – она никогда не была реализована и поэтому не могла в полной мере продемонстрировать свой лечебно-профилактический потенциал. Отсутствие экономических рычагов, формализм и незаинтересованность всех участников в конечных результатах, слабое оснащение медицинских учреждений диагностической техникой – все это не позволило реализовать масштабные меры по предупреждению заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые можно было бы назвать современной системой профилактики. Основные принципы диспансерного наблюдения удавалось воплотить в жизнь либо в рамках специальных программ, либо в ограниченных коллективах, обеспеченных мощной ведомственной системой медицинской помощи. В этих случаях, хотя бы частичная реализация советской модели приносила весьма ощутимые результаты.
Так по программе Всесоюзного кардиологического научного центра и НИИ неврологии АМН СССР, проведенной на промышленных предприятиях Нижнего Новгорода, в группе активной профилактики заболеваемость инсультом была на 52,2% ниже по сравнению с группой контроля. В Центральном военном клиническом госпитале им. П.В.Мандрыка, где диспансеризация офицеров и генералов проводится действительно в установленные сроки, с применением современных методов исследования и привлечением высококвалифицированных специалистов, заболеваемость инсультом в четыре раза ниже, чем в сопоставимой по возрасту городской популяции.
194
Втечение последних лет в России произошли существенные социальноэкономические изменения, которые открыли новые возможности для создания и развития профилактических программ, в частности, за счет средств добровольного медицинского страхования.
В2002 г. в многопрофильной частной клинике ЦЭЛТ - «Центр эндохирургии и литотрипсии» (г. Москва) впервые была создана специализированная междисциплинарная служба превентивной ангионеврологии «СТОП-ИНСУЛЬТ» [9-12]. Преимущества клинической базы, обладающей развитыми направлениями сердечно-сосудистой хирургии, имеющей лечебно-диагностическое отделение для быстрого скринингового и углубленного обследования, оказались очевидными. Больные получили возможность качественного обследования, которое выполняется по оптимальной программе с целью своевременного выявления репрезентативных синдромов, их коррекции, прогнозирования и предупреждения гемодинамических кризов. Координацию действий специалистов осуществляет ангионевролог, который в дальнейшем наблюдает больных, определяя частоту визитов и необходимость дополнительных исследований.
Представляется очевидным, что первый шаг по направлению к врачу должен сделать человек, обеспокоенный симптомами заболевания или желающий пройти полноценное медицинское обследование. Предварительные сведения о субъективной оценке своего состояния необходимы врачу и при проведении организованных исследований. Как оценить клиническую значимость отдельных симптомов? Что должно насторожить больного и привести его к врачу? Для этого разработана достаточно простая и понятная анкета, которую пациент может заполнить без помощи врача [9].
АНКЕТА «ЦЭЛТ-500»
для оценки риска острых нарушений мозгового кровообращения
Ф.И.О. анкетируемого |
Контактный телефон |
195
Подчеркнуть в таблице каждый из признаков, если он касается Вас, затем суммировать количество баллов.
Факторы риска |
Баллы |
Пояснения |
Возраст старше 45 лет |
20 |
|
Мужской пол |
10 |
|
Курение |
20 |
|
Избыточный вес |
20 |
Учитывается |
|
|
Ваша субъективная |
|
|
оценка |
Малоподвижный образ жизни |
20 |
Учитывается |
|
|
Ваша субъективная |
|
|
оценка |
Употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю |
10 |
|
Избыточное питание с употреблением жирной и |
10 |
Учитывается |
соленой пищи |
|
Ваша субъективная |
|
|
оценка |
Ненормированный рабочий день с частым |
20 |
|
окончанием работы позже 6 часов вечера |
|
|
196
Стрессовые ситуации на работе или дома |
10 |
|
|
Инсульт или инфаркт миокарда у родителей |
30 |
|
|
Артериальная гипертония у родителей |
20 |
|
|
У меня часто отмечается повышение АД более |
40 |
|
|
150 мм |
|
|
|
При повышении АД бывает тошнота или рвота |
40 |
|
|
У меня бывают боли в области сердца при |
20 |
|
|
физических или эмоциональных нагрузках |
|
|
|
Постоянно или эпизодически отмечаются |
30 |
|
|
перебои в работе сердца |
|
|
|
Нарушения сна |
10 |
Отметить, |
|
|
если расстройства |
||
|
сна |
|
носят |
|
систематический |
||
|
характер |
|
|
Периодические головокружения или нарушения |
30 |
|
|
координации движений |
|
|
|
Головные боли |
20 |
|
|
Кратковременные нарушения сознания |
40 |
Если |
они |
|
бывают |
|
|
|
систематически |
||
|
|
|
197 |
|
|
|
|
или |
отмечались |
|
|
|
|
хотя бы дважды |
|
Кратковременные нарушения зрения |
|
30 |
|
||
Периодически |
возникающее |
«онемение» |
30 |
|
|
конечностей или кратковременная слабость |
|
|
|||
Отмечается снижение памяти |
|
10 |
Учитывается |
||
|
|
|
|
Ваша субъективная |
|
|
|
|
|
оценка |
|
Раздражительность |
и |
снижение |
10 |
|
|
работоспособности |
|
|
|
|
|
•Если у Вас 100 – 150 баллов – подумайте об изменении образа жизни и режима питания
•Если у Вас 150 – 300 баллов – Вам не следует пренебрегать обследованием и лечением
•Если у Вас 300 – 500 баллов – Вы в группе высокого риска, вам необходимо углубленное обследование и разработка индивидуальных мер предупреждения острых заболеваний сердечно-сосудистой системы
Анкета учитывает наиболее признаки и симптомы цереброваскулярной недостаточности. Значение этих признаков определяется баллами от 10 до 40, которые в сумме составляют 500. Анкета размещена на интернет-странице ЦЭЛТ, распространяется в виде листовок, публикуется на страницах газет.
Предварительный анализ 800 посещений невролога по программе «СТОП-ИНСУЛЬТ» показал, что в большинстве случаев основанием для обращения за медицинской помощью
198
становятся достаточно выраженные проявления цереброваскулярной недостаточности в сочетании с наиболее значимыми факторами риска (более 300 баллов).
Оптимизация объема обследования имеет особое значение для профилактических программ. Диагностические исследования должны дать врачу достаточно полную информацию для безошибочного диагноза и выбора тактики лечения. Необоснованные, малоинформативные назначения лишь увеличивают стоимость лечения и время, затраченное на обследование.
Целесообразно выделять скриниговый и углубленный уровень обследования. Скрининговый уровень предполагает минимальный объем диагностических тестов, который в большинстве случаев при минимальных затратах, приносит необходимую информацию для обоснованного клинического диагноза, выявления репрезентативных синдромов [10-11].
Углубленный уровень обследования не имеет постоянного алгоритма, он используется, главным образом, при подготовке больных к проведению реконструктивных операций или уточнения особенностей патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы (Таблица 1).
Таблица 1
Скрининговый и углубленный объем диагностических исследований
по программе СТОП-ИНСУЛЬТ
Уровень |
Методы |
|
Пояснения |
|
Скрининговый |
Клинический осмотр: ангионевролог |
Объем |
|
|
|
|
|
исследований |
для |
|
Лабораторные |
исследования: всех пациентов |
|
|
|
Общеклинический анализ крови. Биохимия: |
|
|
|
|
|
|
|
199 |
билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности, гомоцистеин. Коагулограмма: протромбиновый индекс, МНО, фибриноген, АЧТВ, РКМФ.
Вязкость крови.
Инструментальные: ЭКГ, дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ).
Углубленный |
*Клинический осмотр: |
кардиолог, |
||||
ень |
сосудистый хирург, эндокринолог |
|
||||
|
*Лабораторные исследования: реакция |
|||||
|
Вассермана, |
антитела |
к фосфолипидам, |
|||
|
антитромбин |
III, |
фибринолитическая |
|||
|
активность |
крови), |
анализ |
мочи. |
||
|
*Инструментальные: эхокардиография, УЗИ |
|||||
|
почек и почечных артерий, суточное |
|||||
|
мониторирование ЭКГ и АД, КТ головного |
|||||
|
мозга, |
спиральная |
КТ |
или |
МРТ, |
|
ангиография;
* -
дополнительно к
исследованиям
скринингового
уровня. Объем
исследований
определяется
индивидуально
Обследование больных в рамках специализированной междисциплинарной программы СТОП-ИНСУЛЬТ предполагает использование современных, безопасных и высокоинформативных методов диагностики. Первый, скрининговый уровень кардионеврологического обследования предназначен для диагностической оценки большинства пациентов. Доступный с экономической точки зрения практически для всех, он отвечает основному требованию специализированной программы: выявление факторов риска, репрезентативных синдромов вероятных причин сердечно-сосудистых осложнений.
200