6 курс / Кардиология / Терещенко_С_Н_Общие_принципы_диагностики_и_лечения_ХСН_

Диагностические критерии наличия СН

Критерии		Диагностика СН
	Подтверждает наличие Опровергает если признак
	СН	нормальный или вовсе отсутствует
Совместные симптомы	+ +	+ +
Сочетаемые признаки	+ +	+
СН на основании Эхо-КГ	+ + +	+ + +
Ответ на терапию	+ + +	+ +
ЭКГ
Нормальная		+ +
Измененная	+ +	+
Аритмия	+ + +	+
Лабораторные данные
Повышение BNP/NT-proBNP	+ + +	+
Не высокое/ нормальное BNP/NT-proBNP	+	+ + +
Гипонатриемия	+	+
Почечная недостаточность	+	+
Незначительное повышение тропонина	+	+
Рентгенография грудной клетки
Застой в легких	+ + +	+
Снижение пикового потребления кислорода	+ + +	+ +
Изменение функции легких	+	+
Изменение гемодинамики в покои	+ + +	+ +

Изменение лабораторных анализов при СН

Изменение	Причина	Клиническое заключение
показателя
Увеличение креатинина (>150	Поражение почек. иАПФ/АРА. Блокатор	Подсчет скорости клубочковой
ммоль/л)	альдостерона.	фильтрации, учитывая снижение дозы
		иАПФ/АРА или дозу препарата
		блокирующего альдостерон. Проверка
		калия и мочевины.
Анемия (130 г/л – муж; 120 г/л -	ХСН, гемодилюция, железодефицитное	Диагностическое обследование,
жен)	состояние или недостаточная утилизация	учитывающее лечение
	железа, почечная недостаточность,
	хронические заболевания
Гипонатриемия < 135 ммоль/л	ХСН, гемодилюция. Прием диуретиков	Учитывать снижение потребления воды и
		дозы диуретиков
Гипернатриемия > 150 ммоль/л	Гипергликемия, дегитротация	Оценивать потребление воды,
		диагностическое обследование
Гипокалиемия < 3.5 ммоль/л	Прием диуретиков, вторичный	Риск развития аритмий
	гиперальдесторанизм	Учитывать дополнительное потребления
		калия, иАПФ/АРА, блокаторы
		альдостерона
Гиперкалиемия > 5.5 ммоль/л	Почечная недостаточность, дополнительное	Остановить прием иАПФ/АРА, блокаторы
	поступление калий, блокада РААС	альдостерона
Гипергликемия >6.5 ммоль/л	Сахарный диабет, инсулин резистентный	Определить степень инфузионной терапии
Гиперурекемия > 500 ммоль/л	Лечение диуретиками, подагра, малигнизация	Аллопенин, снижение дозы диуретиков
BNP>400 пг/мл	Миокардиальный стресс	Возможна СН, направить на Эко-КГ,
NT-proBNP>2000 пг/мл		учитывать лечение бета-блокаторами

			(продолжение)
	BNP<100пг/мл		Пересмотреть диагноз, СН
	NT-proBNP<400 пг/мл		маловероятна
	Высокий альбумин >45 г/л	Дегидратация, миелома	Дегидратация
	Низкий альбумин <30 г/л	Сниженное питание, почечная	Диагностическое обследование
		потеря
	Повышение трансаминазы	Дисфункция печени	Диагностическое обследование
		Правожелудочковая СН	Застойная печень
		Лекарственная токсичность	Пересмотреть терапию
	Повышение тропонинов	Некроз миокарда	Обследование (декомпенсация
		Длительная ишемия, тяжелые	СН)
		СН, миокардит, почечная	Коронарная ангиография
		недостаточность, ТЭЛА
	Измененный уровня гормонов	Гипер/гипотиреоз	Лечение щитовидной железы
	щитовидной железы	Амиодарон
	Общий анализ мочи	Протеинурия, глюкозурия,	Исключить инфекцию
		бастерий
	МНО > 2.5	Передозировка	Оценить дозу антикоагулянтов и
		антикоагулянтами, застойная	функцию печени
		печень
	СРБ > 10 мг/л, нейтрофильный	Инфекция, воспаление	Обследовать пациента
	лейкоцитоз

Диагностическое значение МНП у не леченых пациент с ХСН

Осмотр, ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ

Натрийуретический пептид

BNP<100пг/мл			BNP 100-400пг/мл	BNP>400пг/мл
NT-proBNP<400			NT-proBNP 400-2000	NT-proBNP>2000
пг/мл			пг/мл	пг/мл

ХСН	ХСН возможна	ХСН вероятна
маловероятна

ESC Guidelines for diagnosis and treatment acute and chronic heart failure 2008. EHJ 2008.

Изменение клинического состояния и уровня МНП в сопоставлении с итогом лечения больных с ХСН

пг/мл

2000

1500

1000

500

0

IY

III

II

I

0

Концентрации МНП в плазме до и после лечения

p<0.0001

ФК NYHA до и после лечения

Успешное	Повторная	Летальный
лечение	госпитализация	исход

Cheng V et al, J Am Coll Cardiol 2001;37:386-91

Стратификация риска. Госпитальная смертность больных острой декомпенсированной ХСН в зависимости от уровня МНП при поступлении в стационар (ADHERE, n=48629)

Госпитальная смертность,%

P<0.0001

(пг/мл)

Мозговой натрийуретический пептид (квартили)

МНП ≥ 840пг/мл + тропонин - риска смерти в 5 раз

Fonarow et al, HFSA, San-Francisco, 9 September 2005 (abstr.293,305)

Риск смерти или повторной госпитализации по причине сердечной недостаточности больных ХСН через 18 месяцев наблюдения в зависимости от исходной концентрации галектина-3.

Относительный риск (95% CI)

COACH

p<0.001

3					р=0.001	2,67
			р=0.02
2				2,08
	1,67
1	1

0

5-15,2

15,2-20

20-25,9

25,9-66,6

Квартили Галектина-3, нг/мл

Jaarsma T et al. Arch Intern Med 2008;168:316-24. HFSA, Boston 2009.

Неблагоприятный прогноз у больных с СН обусловлен:

Демографичес	Клинические	Электрофизио	Функциональн	Лабораторные	ЭХОкГ
кие		логические	ые/ при
			физической
			нагрузке
Пожилой возраст	Гипотензия	Тахикардия	Сниженная	Явное повышение	Низкая фракция
Ишемическая	СН (NYHA III-IV)	Зубец Q	толерантности к	BNP/NT Pro-BNP	выброса ЛЖ
этиология	Недавняя	Широкий QRS	физической	Гипонатриемия
Реанимация по	госпитализация	Гипертрофия ЛЖ	работе	Повышение
поводу внезапной	по поводу	Желудочковая	Снижение	тропонина
смерть	декомпенсации		пикового	Повышение
		аритмия
			потребления
	СН			биомаркеров,
			кислорода vO2	активирующих
				нейрогамоны
Почечная	Тахикардия	Низкая	Низкий 6	Повышение	Увеличение КДР
дисфункция	Хрип в легких	вариабельность	минутный тест	креатинина/мочеви	Низкий
Анемия	Стеноз аорты	сердечного ритма	Высокое пиковое	ны	сердечный
Сахарный диабет	Низкий ИМТ	Отрицательный	потребление	Повышение	индекс
Депрессия	Ночное удушье	зубецT	кислорода	билирубина	Легочная
ХОБЛ		Фибрилляция	Дыхание Чейн-	Анемия	гипертензия
		предсердий	Стокса	Повышение	Митральная
				уровня мочевой	недостаточность,
				кислоты	Нарушение
					функции ЛЖ

ESC Guidelines for diagnosis and treatment acute and chronic heart failure 2008. EHJ 2008.

Эволюция взглядов на патогенез ХСН

Начало 20	50-е 60-е	70-е	80-е 90-е	2010 год
века

Кардиальная	Кардиоренальная	Гемодинамическая	Нейрогуморальная и
модель ХСН	модель ХСН	модель ХСН	миокардиальная
			модель ХСН

				Метаболическая
Сердечные	Диуретики,	ПВД	ИАПФ	модель ХСН
гликозиды	Альдактон
			Бета-
			блокаторы

?

Цель лечения ХСН

Прогноз

Задачи

Предупреждение

Снижение смертности

Уменьшение симптомов и признаков Улучшение качества жизни

Увеличение толерантности к физической нагрузки

Снижение утомляемости

Уменьшение необходимости в повторных в госпитализациях

Беззаботная старость Повторных ишемических атак Поражений органов мишений Ремоделирования миокарда Декомпенсаций ХСН Госпитализаций