6 курс / Кардиология / Терещенко_С_Н_Общие_принципы_диагностики_и_лечения_ХСН_

Исследование MADIT-CRT

(Multicenter Automatic

Defibrillator Implantation Trial

with Cardiac Resynchronization

Therapy)

Первичная конечная точка в исследование

MADIT-CRT

кривые выживаемости без событий

(отношение рисков [ОР] – 0,66; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,52–0,84; р=0,001)

Длительность наблюдения, лет

Ресинхронизирующая терапия при мягкой и умеренной ХСН

1798 пациентов, II-III ФК ХСН, 40 мес наблюдения

N Engl J Med 2010;363:2385 95.

Кардиостимуляторы и ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка

Имплантация кардиовертер

дефибриллятор

Наличие в анамнезе остановки сердца Ишемическая этиология и ИМ >40 дней Не ишемическая этиология

Класс I уровень А Класс I уровень А Класс I уровень В

Кардиоресинхранизационная терапия

NYHA III/IV и QRS>120мс	Класс I уровень А
Снижение симптоматики и уменьшение	Класс I уровень А
госпитализаций
Снижение смертности	Класс I уровень А

•У пациентов с острой сердечной

недостаточностью часто развивается

хроническая сердечная недостаточность

•У пациентов с хронической сердечной

недостаточностью часто происходит декомпенсация

Декомпенсация сердечной недостаточности

Развивается медленно

Постепенное увеличение веса

Отеки ног

задержка жидкости ≥5 кг “гравитационные”

Асцит

Плевральный выпот

Цель и тактика лечения больного с СН

Стадия	Диагностичекая	Действия	Требуемый	Специалисты
	тактика		результат
Острая	Оценить клинический	Лечить и		Скорая помощь,
	статус, выяснить	стабилизировать,		врачи СМП,
	причину	начать		фельдшера, врачи
		мониторирование.		БИТ, медицинские
		План необходимого		сестры, кардиологи
		вмешательства
Подострая	Оценить функцию	Начинать постоянное	Уменьшение	Терапевты,
	сердца, выяснить	лечение, выполнить	госпитализаций.	кардиологи,
	этиологию и	дополнительную	Планировать	медицинские сестры
	сопутствующие	диагностику и	последующее	кардиоваскулярных
	заболевания	основные процедуры	выписывание из	отделений,
			клиники	специалисты
				отделения сердечной
				недостаточности
Хроническая	Симптомы,	Оптимизировать	Уменьшение	Врачи СМП,
	приверженность и	фармакологическое и	смертности и	кардиологи,
	прогноз. Ранние	аппаратное лечение,	заболеваемости	специалисты
	выявление	школа по СН,		отделения сердечной
	декомпенсации			недостаточности
Терминальная	Выяснить	Симптоматическое	Временное	Люди по уходу за
	психологический	лечение, планировать	облегчение	больными
	статус пациента и	долгосрочный уход	состояния,
	симптомы		предоставлять
			помощь как пациенту
			так и его семье

Основные задачи неотложной терапии

Устранение гипоксемии

Удаление жидкостииз легких

Гемодинамическая разгрузка сердца, уменьшение давления в капиллярах легких

Устранение перегрузки

жидкостью

Поддержание достаточного

сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда

дыхательная

поддержка

вазодилятаторы

морфин

мочегонные

кардиотоники

Лечебная тактика ОСН по уровню САД

Оксигенотерапия Петлевые диуретики +/- вазодилататоры

Клиническая оценка

САД >100 мм.рт.ст

САД 90 - 100 мм.рт.ст

САД <90 мм.рт.ст

Вазодилататор	Вазодилататор и/или	Учитывая
(нитроглицерин,	инотропное ср-во	преднагрузку
нитросорбит,	(добутамин,	корректируют
несиретит,	левосимендан)	инотропным ср-ом
левосимендан)		(допамин)

Положительный ответ на лечение	Незначительный ответ на лечение
Стабилизация состояния и адекватный	Инотропная сосудосуживающая
диурез, иАПФ/АРА, БАБ	механическая поддержка включающая
	раннее сокращение предсердий

Как вести умирающих пациентов с ХСН?

1. Комфорт: отказ от «ненужных» препаратов, «превентивные» инъекции (тошнота, боль итд), отказ от «ненужных» манипуляций (анализы, антибиотики, и др.)

2.Психологическая и религиозная (с верующими пациентами) работа с умирающим больным

3.Решение юридических формальностей

(завещание, отказ от СЛР)

4. Подготовка членов семьи к неизбежному исходу

2010 Clinical Competence Statement on Management of Patients With Advanced Heart Failure and Cardiac Transplant