Глава 1. Стенокардия напряжения: диагностика и лечение

В данном разделе пособия настоящем мы обращаемся к вопросам диагностики и лечения стенокардии. Предложен минимальный обязательный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию, рассмотрен перечень инструментальных методов диагностики, в том числе при подозрении на вазоспастическую стенокардию. Выделены положения, касающиеся дифференциальной диагностики и лечения стенокардии, выбора стартовой и долговременной терапии, показаний к проведению коронароангиографии и взаимосвязанных с ней вариантов реваскуляризации. Читателю предложено также познакомиться с современными представлениями о безболевой (немой) ишемии миокарда и синдроме Х.

Определение и причины стенокардии. Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

• физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей

• повышение артериального давления (АД)

• вдыхание холодного воздуха

• обильный прием пищи

• эмоциональный стресс

Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина (нитроспрея).

Стенокардия обусловлена транзиторной ишемией миокарда, имеющей в своей основе несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Патоморфологический субстрат стенокардии - атеросклеротическое сужение просвета коронарных артерий. Манифестирует стенокардия, когда коронарный стеноз достигает или превышает 50%. Чем больше степень стеноза коронарных артерий, тем тяжелее стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества и числа пораженных артерий. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки, что проявляется в изменениях переносимости ФН. Наряду с органическим атеросклеротическим поражением (так называемой фиксированной коронарной обструкцией), в возникновении стенокардии рассматривают преходящее уменьшение коронарного кровотока, то есть динамический коронарный стеноз, обусловленный изменениями сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндотелия. Достаточно редко стенокардия развивается и при отсутствии документированного стеноза в коронарных артериях, в таком случае имеется место ангиоспазм либо нарушение функции эндотелия коронаров.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что синдром стенокардии может отмечаться у пациентов с аортальным пороком, гипертрофической кардиомиопатией, тяжелой АГ, а также при ряде иных патологических состояний, в том числе и некардиальных (анемия и пр.).

Говоря о стенокардии как проявлении атеросклероза коронарных артерий, не лишним будет напомнить о факторах риска (ФР) его развития. Итак, риск атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких факторов как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП), АГ, табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС), нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ), злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, ассоциированного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать своё неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому их коррекция должна явиться важной составной частью тактики лечения и вторичной профилактики. Следует также учитывать семейный анамнез ССЗ, развившихся по мужской линии до 55, по женской - до 65 лет и состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда - заболевания щитовидной железы, анемию, хронические инфекции.

Диагностика стенокардии

Основные клинические признаки. Стенокардия - патология, диагноз которой можно установить при опросе! Все иные методы исследования используются для подтверждения либо исключения диагноза, уточнения тяжести течения, прогноза болезни, наконец, оценки эффективности лечения. При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оцениваются жалобы пациента (табл. 1). Болевой синдром в груди классифицируют в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов как типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Таблица 1.1. Клиническая классификация болей в груди (Diamond A. G., 1983).

Типичная стенокардия (определенная)

• Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

• Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе.

• Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная)

• Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

• Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (всех признаков боли, связи с ФН, облегчающих боль факторов) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.

Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:

Повышающие потребление кислорода:

• несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула;

• сердечные: гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, тахикардия;

Снижающие поступление кислорода:

• несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз

• сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.

Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке. В типичных случаях диагноз стенокардии не вызывает затруднений: характерная локализация, связь между (болевыми) ощущениями в груди с ФН или эмоциональным напряжением, небольшая длительность болей (минуты), при прекращении ФН боли проходят через несколько минут самостоятельно или при приеме нитроглицерина через 1-3 мин. Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди (табл. 2). Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок.

Таблица 1.2. Состояния, при которых возникают боли в грудной клетке.

Сердечно-сосудистые неишемические	Легочные	Желудочно-кишечные	Психические	Другие
расслаивающая аневризма аорты перикардит гипертрофичес-кая кардиомио-патия аортальный стеноз тромбоэмболия легочной артерии	плеврит пневмоторакс пневмония рак легкого	Заболевания пищевода: эзофагит спазм пищевода рефлюкс-эзофагит Желудочно-кишечные и биллиарные заболевания: язвенная болезнь желудка кишечная колика холецистит панкреатит печеночная колика	Состояния беспокойства: нейроциркуляторная дистония гипервентиляция панические расстройства первичная фобия психогенная кардиалгия Аффективные состояния депрессия соматогенный невроз	Грудная клетка: остеохондроз грудного отдела позвоночника фиброзит травмы ребер и грудины грудино-ключичный артрит межреберная невралгия опоясывающий лишай ("до стадии высыпания")

В таблице 3 предлагаются диагностические подходы для разграничения различных вариантов болей в груди: стенокардитическая, «инфарктная» и кардиалгия внесердечного происхождения.

Таблица 1.3. Дифференциальная диагностика болей в груди

Признак	Стенокардия	Острый инфаркт	Кардиалгия
Характер боли	Сжимающая, давя-щая, жгучая	Раздирающая, жгучая, ломящая	Ноющая, колящая, ту-пая, усиливающаяся при надавливании
Локализация боли	За грудиной, в области верхушки сердца	За грудиной, разлитая, охватывающая всю переднюю грудную стенку	Отдельная точка, полоса, часто по ходу межреберий, в месте грудинно-рёберного сочленения
Жестикуляция больного	Показывает ладонью с растопыренными пальцами, сжатым кулаком	Показывает ладонью с растопыренными пальцами, сжатым кулаком	Место боли указывается пальцем
Провокация боли	Физическая либо эмоциональная нагрузка, переедание	Физическая либо эмоциональная нагрузка, но может развиться в покое на фоне полного благополучия, нередко в ночное время и утренние часы	Длительное неудобное положение туловища или конечностей, иногда на фоне эмоциональных всплесков
Иррадиация боли	В левое плечо, над-плечье, под левую лопатку, межлопа-точное пространст-во, в шею, угол нижней челюсти слева	Более широкая иррадиация боли	Отсутствует
Длительность боли	От нескольких секунд до 15-30 минут максимально ( чаще 2-3-5 минут)	Достигает нескольких часов	От нескольких секунд (колющая) до нескольких суток (тупая ноющая )
Эффект от нитроглицерина	Как правило, со-хранен, хотя при выработке устойчи-вости может потре-боваться несколько таблеток	Эффективность препарата резко падает до полного исчезновения	Отсутствует. Часто боли в груди остаются, но появляется головная боль!
ЭКГ- картина	При регистрации на высоте боли возможна ишемия миокарда, в остальных случаях специфических изменений нет	Признаки ишемии (элевация или депрессия сегмента ST), повреждения и некроза миокарда (патологический Q, отрицательный «коронарный» Т)	Специфических изменений нет
Маркеры некроза	Титр не меняется	Увеличение КФК (общей и МВ-фрак-ции), сердечных тропонинов (I и Т), миоглобина	Титр не меняется

Необходимым дополнением к тщательному опросу и сбору анамнеза пациента с подозрением на стенокардию является столь же внимательное физикальное обследование и последующее изучение лабораторных тестов и инструментальных методик, позволяющее сформировать окончательное представление о диагнозе.

Физикальное обследование. При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела, определить ЧСС, параметры пульса, определить АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы ("старческая дуга") и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др). Во время физической нагрузки (приседание), иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца.

Лабораторные исследования. В соответствии с современными рекомендациями мы предлагаем обязательный минимальный и дополнительный перечень исследований лабораторных показателей: