4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

33. Схема оттока лимфы из легких [Engel St., 1926; Rouviere H., 1932].

жения лимфы по направлению к корню легкого, располагаются вокруг устьев сегментарных бронхов. Следующая группа лимфатических узлов локализуется в области отхождения долевых бронхов, окружая их в виде ожерелья. Особенно тесно связаны лимфатические узлы с правым среднедолевым бронхом, вследствие чего в этой доле часто развивается хронический воспалительный процесс (так называемый среднедолевои синдром). Наиболее крупные лимфатические узлы, собирающие лимфу из легких, располагаются в области корней и в средостении. R. Ferlinz (1974) выделяет шесть групп лимфатических узлов легких и средостения: две группы корневых, бифуркационные, трахеобронхиальные, парааортальные и лимфатические узлы артериальной связки Боталла. В. А. Сукенников (1903) выделяет четыре группы лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные и бифуркационные. Первые три группы являются парными, последняя группа — непарная (рис. 32).

Д. А. Жданов (1940) различает висцеральные и париетальные внутригрудные лимфатические узлы. К висцеральным узлам относятся: 1) медиастинальные, состоящие из передних, связанных с магистральными сосудами, задних — с пищеводом и нижних — с диафрагмой; 2) трахеальные, включающие паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные; 3) корневые — передние, задние, верхние и нижние — относительно главных бронхов; 4) внутрилегочные.

К париетальным лимфатическим узлам относятся передние										(стер-
нальные) и задние (боковые и околопозвоночные).
В соответствии с классификацией, предложенной St. Engel										(1926),
различают		следующие		группы	внутригрудных лимфатических					узлов:
1) трахеобронхиальные; 2) бифуркационные; 3) аортальные;										4) уз-
лы	боталлова		(артериального)		протока; 5) правые и левые					перед-
невнутренние			узлы корней; 6)		правые		и	левые задненаружные узлы
корней.
Исследования ряда				авторов,	в	первую		очередь	St. Engel	(1926)
а	также	Н.	Rouviere	(1932)	и	Н.	Yamashita		(1978), позволили

уточнить бассейны различных групп внутригрудных лимфатических узлов, их региональную принадлежность (рис. 33). Из этих работ следует, что лимфу из двух верхних третей правой верхней доли принимают правосторонние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Лимфа из области основания правой верхней доли и верхушки нижней доли направляется к задненаружным лимфатическим узлам корня (по классификации Энгеля). Лимфа из средней доли поступает в бифуркационные лимфатические узлы, так же как и лимфа из медиального отдела правой нижней доли. Аналогичные закономерности лимфооттока наблюдаются и слева, с той лишь разницей, что лимфа из верхнего отдела левой верхней доли поступает в лимфатические узлы баталлова протока. Базальные отделы нижних долей связаны с забрюшинными и внутрибрюшинными лимфатическими узлами. Внутригрудные лимфатические узлы правой и левой групп тесно связаны между собой, чем и объясняется их частое перекрестное поражение при воспалительных и опухолевых процессах.

Внутригрудные лимфатические узлы при рентгенологическом ис-

могут выявляться при рентгеноскопии и рентгенографии; еще лучше они отображаются на томограммах и в условиях пневмомедиастинума. Во избежание ошибок следует напомнить, что на прямых темограммах, произведенных на уровне трахеи, изображение поперечного среза горизонтального отрезка непарной вены может имитировать увеличенный лимфатический узел.

Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы могут быть обнаружены также при контрастировании внутренних грудных артерий, непарной и полунепарной вен. Прямая лимфография этой области не получила широкого распространения. Предпринимаются попытки контрастировать внутригрудные лимфатические узлы путем транстрахеальной и трансбронхиальной пункции с введением контрастного вещества непосредственно в ткань узлов (рис. 34) [Ф. А. Астраханцев, 1968]. Описана методика введения контрастного вещества при лапароскопии в верхние отделы печени с целью контрастирования некоторых групп внутригрудных лимфатических узлов. В экспериментальных условиях удалось контрастировать бронхопульмональные лимфатические узлы путем введения в плевральную полость животных мелкодисперсного бария (обработанного с помощью ультразвука). Все эти методики не получили широкого распространения из-за технической сложности и недостаточной диагностической эф-

34.Лимфаденогрш	утемвведены:
непосредственновлимфам	й узел при транстрахеальной пункции.

фективности. Разработка доступной и вместе с тем эффективной методики лимфографии средостения продолжает оставаться актуальной задачей рентгенодиагностики.

Корни легких

		грудной	клетки
являются корни легких. Большинство и		1еских процессов, раз-
вивающихся в легких, отражаются на i		янии корней, и без учета
этих изменений	рентгенологическук	ртину нельзя	считать
полной.
Анатомическое,	или хирургическое,	понятие «кор(	кого» и

рентгенологический корень отнюдь не совпадают. Как известно, под

купность анатомических элементов, входящих в легкое (или выходящих из него) на уровне ворот. Ворота представляют собой воронкообразное углубление глубиной до 2,5 см [Лернер И. О., 1948] на медиастинальной поверхности легкого, расположенное на границе средней и задней третей переднезаднего диаметра легкого. В состав анатомического корня легкого входят главный бронх, легочная арте-

сосуды и узлы, нервы, клетчатка.

Схемап	изображ
ских корней на уровне ворот
легких [Соколов Ю. Н., Розен-
штраух Л. С, 1958].

Следует сделать замечание в отношении терминологии. Ворота легкого по латыни — hilus, корень легкого — radix. Ворота легкого на рентгенограмме не видны, между тем термином hilus нередко неправильно обозначают корень легкого.

Ворота легкого в отличие от всех остальных участков легочной поверхности лишены плевральной выстилки. Hilus — это «поле, окруженное плевральной складкой, которая, подобно воротнику, окружает участок, лишенный плевры» [Braus H., 1934]. В это плевральное окно и проникают анатомические формации, составляющие ножку, или корень, легкого. Их синтопия представлена схематически на рис. 35.

«корень» не совпадает с рентгенологическим. Действительно, если

пульмонально и могут быть выявлены без вскрытия легкого, рентгенологически корень отображает главным образом внутрилегочные

фрагменты этих элементов. Дело в том,	что область ворот легкого
с их содержимым в прямой проекции	прикрыта срединной тенью

и, за некоторыми исключениями, на рентгенограмме почти не получает отображения. Элементы, входящие в состав рентгенологического корня, большей частью не видны при вскрытии грудной клетки. Они в значительной мере находятся в толще легкого и обнаруживаются лишь при его вскрытии или при рентгенологическом исследо-

Рентгенологический корень легкого можно определить как совокупность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных частично в воротах легкого, но большей частью — в прилежащем к ним отделе легкого. Мы не упомянули здесь лимфатические, иннервационные и соединительнотканные элементы, входящие в состав анатомического корня, так как они на рентгенограмме в нормальных условиях не получают раздельного изображения, поэтому не входят в понятие «рентгенологический корень легкого». Таким образом, последний отличается от своего анатомического эквивалента не только топографически, но и меньшим количеством видимых составных элементов.

В теневой картине корня легкого принято различать три отдела:

47"

? составных элементов корней легких отношение к фронтальной плоскости [Kovats F., Zsebok Z., 1953].

i верхнедолевой бронх; 5 — правая легочная артерия; 6 — верхняя легочная вс

артерия средней доли; б — вид слева: 1 — трахея; 2 — л главный бронх; 4 - левая легочная артерия; 5 - верхне

12 — артерия и бронх нижней доли.

верхний, или головку, :редний, ил]
часть корня. Тень гол вки корня i	гствует дуге легочной	арте-
рии, которую она обра:
Тело корня соответствует вертикально	юправленному стволу	легоч-

ной артерии, кнутри от которой распо.	>жен промежуточный	бронх,
отделяющий артерию от срединной те	и. В образовании тени этой
части корня принимают участие такж<	артериальные сосуды,	отхо-

дящие к передней и задней зонам, и	зенозные стволы — верхняя,
а иногда и ни^княя легочная вена Хвое	овая часть корня образована
проксимальными отрезками конечных	азветвлений легочных арте-
рий, снабжающих кровью нижние зо? I. В большинстве случаев в
формировании тени хвостовой части кс	ня участвуют также нижние
легочные вены.
В связи с особенностями топографи	левой легочной артерии го-
ловка левого края расположена выше	правого: последняя
находится на уровне переднего отрезка	ребра или во втором меж-

48

37

Схема прямой томограммы корней (8 см) [Kovats F., Zsebok Z., 1953]

хушки; 2 — передний бронх; 3 — передняя вена: 4 — задняя артерия; 5 — непарная вена; 6 — верхняя легочная вена; 7 — среднедо-

? 6

38

Схема боковой томограммы правого корня [Kovats F., Zsebok Z., 1953]

нижнедолевая артерия; 8 — базаль- "ая артерия; 9 — базальный бронх; Ю — базальная вена; II — передний базальный бронх; 12 — сред- "едолевая вена; 13 — среднедоле- "<>и бронх; 14 — среднедолевая ар-

Схема боковой томогра. левого корня \Kovats Zsebok Z., 1953]

реберье, головка левого корня обычно проецируется соответственно во втором межреберье или на уровне II ребра. Это обусловлено более горизонтальным ходом левого главного бронха, над стволом которого проходит левая легочная артерия. Напомним, что она направляется кнаружи и одновременно кзади; ствол артерии расположен в плоскости, образующей угол в 45° с фронтальной плоскостью (рис. 36). В связи с этим левый корень располагается ближе кзади, что отчетливо видно на боковых рентгенограммах и поперечных томограммах. Этот признак позволяет легко отличить левый корень от правого в боковой проекции; дуга левой легочной артерии повторяет в известной мере ход дуги аорты, в то время как дуга правой легочной артерии в этой проекции не видна, так как она расположена во фронтальной плоскости. В прямой проекции тень левого корня видна хулсс, чем npuBoiо, из~зэ чэстичного нилежения срединной тени. В связи с этим для лучшего его выявления целесообразно повернуть обследуемого левым плечом вперед примерно на 10° и слегка наклонить кпереди. В этом положении корень левого легкого обычно хорошо дифференцируется на всем протяжении.

Основным размером корня легкого, который необходимо измерять, является его поперечник. На уровне тела корня его поперечник в норме не превышает 2,5 см. Его измеряют от края срединной тени до наружного контура легочной артерии. Таким образом, в этот размер входит просвет промежуточного бронха и ширина ствола легочной артерии. Наружный контур корня легкого в норме образован прямой или слегка вогнутой линией. Выпуклый и особенно полици-

В нормальном корне, как правило, дифференцируются его составные элементы: легочная артерия, ее разветвления, крупные вены, пересекающие тень легочной артерии и просвет промежуточного бронха, расположенный кнутри от тени артерии (рис. 37, 38, 39). Корень, составные элементы которого хорошо видны на рентгенограмме, называют структурным. При патологических процессах тень корня часто становится однородной, неструктурной.

Диафрагма и синусы

Диафрагма, или грудобрюшная перегородка, — это мышечно-су- хожильная пластинка, отделяющая грудную полость от брюшной. Она имеет форму двух куполов с седлообразным вдавлением в центре — сердечной впадиной, которая вместе с вершинами куполов диафрагмы составляет сухожильный центр, образованный сухожильными и эластическими волокнами; остальная часть диафрагмы — мышечная. В диафрагме различают три отдела: грудинный, реберный и поясничный. Грудинный отдел, наиболее слабый, прикрепляется к хрящам VII—XII ребер. Реберный отдел состоит из пучков, направляющихся круто кверху; они образуют с грудной стенкой угол, в котором располагается узкое реберно-диафрагмальное пространство. Поясничный отдел диафрагмы с каждой стороны состоит из трех ножек — медиальной, средней и наружной. Медиальная ножка прикрепляется к последнему грудному и первым поясничным позвонкам (Тхм—Lni слева, ТХ ц—L( V справа) и вплетается своими сухожильными волокнами в переднюю продольную связку позвоночника. Средняя ножка прикрепляется к телу Ln, а наружная — к так называемым галлеровским сухожильным дугам.

В диафрагме есть отверстие, имеющее определенное значение в возникновении рядэ зэоолсвэнии. 1У1е^кду сухолсильными пучкэми

МсДИаЛЬНЫХ НО^КСК И ПОЗВОНОЧНИКОМ НЭХОДИТСЯ аОрТаЛЬНОС ОТВСрСТИс,

в котором, кроме аорты, располагаются грудной лимфатический проток и аортальное сплетение Немного ближе кпереди между медиальными ножками диафрагмы находится пищеводное отверстие, через которое проходят также блуждающие нервы. В сухожильной части диафрагмы располагается отверстие для нижней полой вены. Кроме того, имеются более мелкие отверстия для непарной и полунепарной вен, большого и малого чревных нервов, пограничного симпатического ствола. Имеют также значение два сухожильных поля, расположенные между мышечными волокнами: спереди — грудинореберный треугольник Ларея или Морганьи и сзади — пояснично-реберный треугольник Бохдалека. Через эти треугольники, являющиеся наиболее слабыми местами диафрагмы, нередко проходят различные анатомические формации брюшной полости, образующие грыжи (рис. 40).

Рентгенологически диафрагма имеет форму двух дуг. направленных выпуклостью кверху. При ортопозиции правый купол диафрагмы расположен на уровне V—VI ребра (счет спереди), левый — на уровне VI—VII ребра.

40. Строение диафрагмы»1НаиЬпсИ R., 1956].

межпозвонковый диск X — XI; 9 — пояснично-реберный треугольник; 10 — грудной проток;

Хорошо функционирующая диафрагма совершает при дыхании движения большой амплитуды. При этом заметно изменяется не только степень воздушности легких, но и расположение бронхиальной системы в пространстве. На рис. 41 представлены бронхи правого легкого в фазах вдоха и выдоха. Соответственно изменяется также архитектоника сосудов и других элементов легкого. Контур диафрагмы в норме гладкий, непрерывный, при различных патологических процессах он может деформироваться, а положение диафрагмы мо-

иногда до III и даже II ребра, особенно слева. Причиной смещения кверху могут быть процессы в легком или плевре, сопровождающиеся фиброзом или объемным уменьшением (цирроз, ателектаз).

С возрастом и особенно при развитии эмфиземы легких диафрагма уплощается и смещается книзу, доходя иногда до VIII ребра. При этом обычно наблюдается кажущаяся парадоксальная подвижность диафрагмы, что нередко является источником диагностических ошибок. Объяснение причины возникновения этого явления представлено на рис. 42.

На рис. 42, а показано направление движения диафрагмы в норме при вдохе; купол ее смещается книзу и при рентгеноскопии в прямой проекции смещения кверху переднего отдела диафрагмы, располо-

41. Расположение бронхов на вдохе и выдохе (по Macklin С, 1929). Белым цветом изображены в фазе вдоха (Е), черным — в фазе вы-

женного в непосредственной близости от ребер, не видно. При уплощении диафрагмы ее передний отдел располагается выше других и, следовательно, становится краеобразующим (рис. 42, б). В этих условиях нормальное смещение данного отдела кверху при вдохе воспринимается как парадоксальная подвижность всего купола диафрагмы. Для правильной оценки подвижности диафрагмы необходимо проводить исследование в боковой проекции. При этом следует иметь в виду, что купол диафрагмы, прилежащий к экрану (или кассете), кажется расположенным выше контралатерального. Этот известный факт объясняется проекционными закономерностями. Купол, расположенный далеко от экрана, изображается косым пучком, в результате чего его отображение на экране (или пленке) будет также располагаться дальше от центра, т. е. ниже изображения купола, прилежащего к экрану (рис. 43). Эта проекционная закономерность

43. Схема, показывающая pact	жение куполов диафрагмы на боковой
рентгенограммегруднойклетки.

ал; Л К — левый купол.