4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_

	71
ТипСбылвыявлену 3(4,4%)доподномуровнакаждыйвид
трансплантата),изкоторыху1	-го(33,3%)ЛДпациентабылстеноз,уостальных(
2-х(66,7%)осложненийвыявленобыло.
Тип D былвы	явлену1(1,5%)пересадкаЛЛСдонорауего(реципиента
осложнповоротнойеннебыло.еий
Тип Е внашей	сериинаблюденийневстречался	.
Данныерезультпредснрисункеат23авлены.

	!
Рисунок 23. Сопоставлевариантниеой	натпомииртальнойвеныдоноратип(
поNakamura)сразвитиемпортальныхосложненурецип. иентай
Приналожпеченииочно	-венозно-кавальныханастомозовважнуюроль
играловыявлеприпомощинструментальныхиеметодовисследования
добавочныхкоммуникантны(	х)венпечениуродственногодонора,
самостоятельнодренирующихсявнижнююполувену,диаметркоторых
превышалмм5.Входенашейработыу30	(44,1%)потенциальродственных
дон,укоркачествевторыхтрансплантатабылавзятаправаядоляпечени,
выявлены13добаво(43,4%)правыхпеченвенных,изкочныхвторых4(30,8%)
случаяхинтраоперациомодинамичвеныбылирасцкакг нензыачимы, ески
врезультатечеговсехбылиналожены4 дваанастомозаразнымиустьями	c
раздренированиемельнижным	ююполуювену.

					72
Припересадкел		евдопеченийлиу2(28,6%)из7(10,3				%)пациентовбыли
выявлены анатомическиеособенностиввидераздельноговпадения						центральной
илевойпеченочнойвены,			у 5 (71,4 %)центральнаяилеваяпеченочныевены
впадалиНПВединымс			оустьем.	Прираздельвпадениице тральнойомлевой
печеночнойвеныуодногопациентаудалсфосрмироватьоустьеналожить
единыйанастомоз,второмубылосф двармированоанастомоза.
Внашейсериинаблюденийосложнсостороныпеченочныхниевенбыл						о
диагностированотольков1			-ом(2,2 %)случае,гдер ципиентубылапересажена
леваядоляпеченисформированиемдвухраздп чель очноых						-венозно-
кавальных настомозов.Приэтомупациента					враннемпослеоперационном
периодебыл	выявлен		тробластимбозанасто		мозовс	распространением на
печеночныйсегментНПВ,что					связано,вероятнеевсего,	массивной

гемотранафодифнескровотеченияфуз. иейного
Входецбилиарногонкидеу одственногоевадонорамы
ориенаклассификациютировались			Nakamura 2002. Ввыпол		ненамиработеной
типАбылу59 (86	,7%),типВу6 (		8,8%),типСу1 (	1,5%),тип	D у2( 3%)доноров.
Конечноерешениевыборемодификацхирургамианастомозапр нималось
интраоперационно.
ПритипеАу 17пациентов(28,8%)былибилиарныеосложнения,из
которыху3 (17,6%)пацдиентагнесостоястированаанас,у ельностьомоза
14 (82,4%) - стриктура.
ПритипеВпациентовз6 у4 (66,7%)быливыявослвожнениявидеены
стриктуранастомоза,которыебылиустраненыэндо тентированиемкопическим
анастомозау2	-хпациент(50%),реконстопевур2уктивнойацией				-хпациентов
(50%).
ПритипеС(	n-1) осложненийвыявлено.
Притипе	D изпацие2 уодногобылвыявтовсл,связаожнеено нноеие
состриктур,ненуждающеесяв оррекциий.
Данныерезультат		представленынарисунке24.

73

!

Рисунок 24. Сопоставлжелчныхана омиироенипротоковдонораяс развитбилосложнениаемуреципных. ипентай

Билио-билианабылрныйстомозналоженв 25случаях(36,7%)			рисунок
24):изних	17пациентам(68%)былапереспрдоляпечениваяжана, 6 (24%)
леваядоляпечени, 2 (8%)		- левыйлатеральныйсектор.Изправодолевых17
транспланпациенту1 былоналоженотрианастомозатов,укотороговраннем
послеопераципериодебылади гнонномстиров			анесостоятельностьа
анаст,удвсформировамозаихдваанаст(11,8%),уодмозаизнкывтгорых
позднемпослеоперацазвиласьиодестранастоннктура, омоза
купированнаяспомощьюэндостентированиякопического			гепатикохоледоха
пластентоиковым		м.

!

Рисунок 25. Сопоствидхирургическойавлениереконструкцииразвитием желчныхосложненурецип. иентовй

	74
Билио-дигестивныйанастомозб	ылналоженв43случаях(63,3%)	(рисунок
25).
Притрансплантации	14 (32,6%) пациентам правойдоли	печени, у6 изних
(42,8%)былиналоженыдваанастомозаосложнввидстриктуревниями3
(50%)случаяхвпозднемпослеоппериодебхирургическойрационномз
коррекции; уреципиента1 (7,1	%)былоналоженотрианастомозабезосложнений	;
в7 (50 %)случпоодномуаяхнастомозу	с3 осложнввидстриктурев(ниями
позднемпослеоппериодебхирургическойрационномзкоррекции).
Притрансплантациилевойдоли	уодногопацие(2,3%)былиналоженыта
дваанастомозабезосложнений.

				!
Рисунок 26. Сопоствидхирургическойавлениереконструкцииразвитием
желчныхосложнений	уреципиентов.
Из28 (65,1 %)пациентовпритрансплантацииЛЛСтрианастомоза				были
наложеныпациенту1 (3,5%)	-	безослож нений;	3пациентамбылоналожено
(10,7%) дваанастомоза	- сразвитиемстриктурыодного(3,4%)		; одинанастомоз
былналожену пациентов24 (85,7		%):уодного	изнихвыявлена	была
несостоятельностьанастомоза(3,5		%),которуюкупирприпомощивалиткрытой
хирургическойоперации, 8 (28,6		%) - стр,изкоту6уорых	былавыполнена
коррекциявобъемерелапарсреконструкциейанастомозатомии.

75

3.3 Сопоставлеполученныхрезультатоввыполненнымииевидами

лечуреципиентовн. я

ВсемпациентампослепроведенияМСКТ/МРисследованийбыло

назначенои/илискоррлечение.ктировано
	Хирургическоелечение		былоназначено29	пациентам, 2	7 изкоторыхбыли
проопоерироваоводувыявлеприКТ/МРТсосудистыхнных						и/или
билиарныхосложнений.У			2 пациентовсосуд/илб стыхлиарныхо		сложнений
небылов	ыявлено:одному		изниххирургичелечениебылоназначвсвязикоено
со паечнымпроцессомкишечника,удругого				пациентабылоосуществлено
удалениеинфицированнойгематомы.
	3.3.1 Коррекцияосложненийартериалькровоснабженияого
	Изпациентов13свыявленн		ымипри	МСКТиМРТартериальными
осложненпятерымбылвыполненыразличныеямиоперативныевмешательства.
У одногореципиентанаблюд лась			дисфункцартрансплантатаерииввидея
стенозированияпросвбол та			, чемна50%Сцелью.	коррекциивыявленного
изменения хирургической бригадойбылорешеновыполнитьинтервенционное
эндоваскулярноевмешательство			(баллонндилат)По.результатамция
выполненногопослеманипуляции			УЗИ наблюдалосьулучшениескоростных
спектральныхпоказаткровотокачартеночной				ерии.
	Уреципиентов3 отэндо мешатаскуляррешебылноьстваго
отказатьсяиз		-затехническихтрудностейвыполданманипуляцииенияой,что
былосвязановысокимриском			травмированиястенкиартерийиз		-замалого
ди,атакжеметра		срискомразпбыва		аллоннойдила	тации	притак
называемомсвежем" анастомозе"Данны.			реципиентыбылипрооперированы			в
экстренномпорядкевобъетромбэктомииреконструкции					областианастомоза.
	Уодногоизрец	ипиентовприМСКТ		нарядустромбозпеченочнойм
артериибылавыя		вленадеформацияпорто		-портальногоанас,чтомоза

сопровождалосьухудшениемскорпоказателейстныхвдинамикеворотной венетрансплантата.Данномупацхируентуб гическойвигадойходе

			76
релапарбылвыполненоразобщениетомииартерио					-артериального анастомозас
тромбэктомиейизпросвета			сосуда	иреконструкцияпорто			-портального
анастомоза.
Такимобразом, из5реципиентвыявленными13 с ослпожнениями
даннымМСКТ/МРтребовахирургвыполненкоррекции,приэтомяческой
восехлучаяхнаширезультаты			подтвердилисьинтра.Встальныхперационно
8случаяхвыявленамиосложнениятребовалиныехирургической							ррекции
былорешенопроводитьконсерватлечение.Примонитвнорие						рованииэтих
пациентовбылаотме		ченаположительнаядинамикасосторокли ы					ко-
лабораторныхпок	азателейиданныхУЗИулучшение(				визуализацииартерии,
отсутствие расширенияпеченпрвследствиеотоковчныхгипоксиистенок,
улучшениедопплерографическихпоказателей),чтосвенноподтверждало
точностьполученамиданн. ых
3.3.2 Коррекцияосложненийпортальногокровоснабжения
8реципи ентамиз 31			сосложнениями		состороныворотнойвены		,
установленными		входепроведенныхМСКТ/			МРТобследований		,были
выполненыоперативныевмешательства				.Изнихуреципиентов5 были
устанизолирвлены		ованныеосложнения(4тромбоза1			стеноз),усочетанные3
осложненпациента(2 тромбозомВВстриктурамияжелчныхпротоков, 1
пациентстромбворвеныоитромбозомтнойар рансплантатаерии).
Придисфункцияхворотнойвенытрансплантатарецип4							иентовбыло
выполненоинтервенционноеэндоваскулярноевмешательствобаллонная(1
дилатация,бал3	лонныхдилатациисустановкойстента)Решение. хирургической
бригадойобустановкестента			просворовепринималосьнытнойвслучаях
«не расправления» просветавеныпосбалдилатацииелонной						илинаосновании
результатавыполняемогопослеманипуляции				УЗИ,когдасущественнойразницы
вскоростныхиспектральпоказателяхкровотоканеаблюдалисьых.
Релапаротомии,каквслучаеарт осложриальнымиениями							, проводили
при техническихтрудностях			проведенияэндоваскулярнойкорр			екции.Так,у4

			77
реципиентовбылавыполапаротомияненастромбэктомиейреконструкцией
порто-портальногоанастом. за
Такимобразом, из8реципиентвыявленными31 с ослпожнениями
даннымМСКТ/МРтребовахирургвыполненкоррекции,приэтомяческой
восехлучаяхнаширезульподинтравердилисьаты.Востальныхперационно
23случаяхвыявленамиосложнениятребовалиныехирургической				ррекции
и былорешенопроводитьконсервативное			лечение.Примониэтихорировании
пациентовбылаполученаположидинамикасостороельнаякли ыико				-
лабораторныхпок		азателейиданныхУЗИулучшение(	визуализацииворотной
вены,отсутствие		нарастапризпортальнойгипертензииаковия,улучшение
допплерографичеспок),чтоказателейихсвенноподочностьверждало
полученамиданн. ых
ВозможностьМСКТввыявлениидисфункцийпорто				-портального
анастомозаиллюстрследующееклинаблюдениеруетич. ское
Клиническоенаблюдение		№1.
Вотделениетрансплантации			печениФГБНУРНЦХ«им.акад..В.
Петр»поребенступилвскогоУ.,год1месяцев6 ,кИБ№30243039,страдающий
циррозомпеченивисходеатрези			инаружныхжелчевыводящихпутей	и
гипоплазвнутрижелчныхпиеченочрот.Нам поступленияковментых
ребенкаиме	лсяфиброзпеченисформированиелкоузловогоциррозапечени, м
синдрхолестаза.Примпросематери:ребенокотвторойбеременностиот(
перв−зддочьроваяй2,5года),срочныхсамостоятельныхродовна37неделе
гестации.Веспрождении2700,рост50			см,закср.Первыеичалазудвоесуток
ребенкювезенахводился,выписанизродильногодома6			-ыесутки.Спервой
неделижизниотмечаласьжелтушностькожныхпокровов,однакодомесяца1
жизнисостояниерасценивалоськакфизиологическое.Смесяцанаблюда				лсяв
ФГБНУРеспубликанской« ДетскойКлиническойБольнице»Минздрава				Росcии
(ФГБНУРДКБ«»)г.Москвы.Впр бследованияцесключевирусная
этиолзаб,заподогиялеванияпорокразжелчевыводящейвитияренсистемы.В
возраме3 быласвыполненаяцевтеоп			ерация - портоэнтеростомияКас.На

		78
фонекомплексноголеченияпоявилсяпассажжелчи.С02по.1001г. .0912.09
находилсявРДКБ.
ПослепоступлениявФГБНУРНЦХ« им.ака			д.Б.В.Петровского» 10.11.09
г.ребенокобследовтранспланпопрогр мме			тациипе	чени.Приэтом
выявленноепорезультобследатамснеблагоприятнымлеваниевания
прогнозом,бесперспективностьконсервативнойтерапии				тяжестьсостояния
ребенкаявило	сьпоказтранпиемсплантации		ечени,какединственно
возметодуожному	леч.Рениязу	льтатоценкиребенка	по шкале PELD – 19.
ХирубротдигадойгичтрансплантацииеленияскойпечениФГБНУРНЦХ«
им.акад.Б.В.Петровского»проведенагепатэктомиясохранениемнижнейполой
вены,импланлевоготеральногосектораацияпечениотродственного				донора
(отца)вортотпо.Назициюпическуючетвертыесуткипо				слеоперационного
периодаприплановом	УЗИ заподозрен тромбозар рансплантатаериипечени,
послечегоэкстренновыполМСКТутривенавведконтрастногоеннымием
препарарезультаты, ко орой		подтвердилитромбозар рансплантатаерии
(рисунок 27).Всрочномпорядке14.12.09		г.	выпорелапаротомиян,ревизияна
сосудистогорусла,реконстартерукцияио			-артериальногоанастомоза.В
удовлетворительномсостоянииребвыписаныленокдомой13г.04.2010

Рисунок 27. МСКТбрюшнполостив/вк нтрастировай,артериальнаяием ф,аксиальныйзасрезстрелка( вобластистенозар рансплантатаерии).

Виюле2010гнаходилсявклиническойбольнпоместужитце,кудальства поступил сжалобаминамногократныйстулдкийбезпатологических

			79
примес.Нафондиареиотмечалсяйростконцентпрогвкровидора30фации
нг/млсклиническимилабораторнымипроявлпочениямичной
недостаточ.Завремялечепоместужностиянельстваоднокра						тно
консультированврачамиотделенияпересадкипечениФГБНУРНЦХ« .акадм.
Б.В.Петр»сповскогоследующей			коррекциейпроводимойтерапии			(снижение
дозыпрографа,назначениеэнтеросорбентов,эубиотиков,					нтибактериальных
препаратов).	31.08.10г.поступилд		ляобследованиялеченияотделение
трансплантациипеченидиагнозом:дисфункцияпечен					очноготрансплантата,
выявленная поданнымлаборат			орныхметодовисследов.Былназнряданиячен
обследований.П	риЭГДС:Варасшикозвепинрщеводаоест3.Приние					УЗИ -
небольшоескоплениежидкостивоблмтазалого,в намикеувеличение
размеровселезенки,		подозрениенадисфункцию		порто-портальногоиартерио		-
артериальногоанастомозов.БылавыполнеМСКТоргабрюшнойпа,влости
гдевыявлена	МСКТкарстенозаина		ртериитра		нсплантата,стенозав	оротной
вены,спленомегалия(		МСКТ-признакипортальнойгипертензии)			(рис.	28)

А

Рисунок 28. ПовторноеМСКТисследование:А срезстрелка( вобластистенозартер фронтальныйсрезстрелка( вобластистенозапортвены).льной

Всвязинарастапризсинпоиемаковдргипертензииоматальной,

решеновыполнитьчрескожнуюпункциюеченворвеныотнойчную

В

- артериф, ксиальныйз льная иитрансплантата);Б - портф,азальная

было

		80
трансплантата		попыткойангиопбалдилат(астикилонн? ция
стентирование?).
Былавыпобалдилатлонеобластинстенозация			портального
анастомоза(11.10.	10г.),отстентирбылрешеновоздержатьсявания.После
выполненнойбаллоннойдилатацииданнымУЗИотмечает			сянормализация
кроповорвенет.ОднакотнойкачернеделипризплановомУЗИбыло
отмеченоухудшениескорпоказателстныхкроворв,чтоейнеканой
былорасцкакененостеноз		портальнойвены	.Былорешеновыполнить
повторнуючрескожную		печеночнуюпункципортальнвенысбаллонной
дилатациейустановкойстента.Процедурабылапроведена01г.Однако11.2010
из-завыраженнойизвороитостивенынойентироватьпросветнеудалось,
манипуляцбылаограничелатациейбалоннд я.Презульой			татамМСКТ,
выполненнойпослеманипуляцииот08г.−.воротная11вена.2010области
конфлюенсаимеетдиамм6 етр		(рисунок 29).Нарасстмм37отбластиянии
конфлюенсаверхнейбрыжеиселвеотмечаойзеносужениенойтся
просвороведотныаной3		,5ммранее(домм2)протяженностью,5 до
умбиликальнойча.Всравнетисдан ымиии			МСКТот27г.отмечается10.2010
положительдинамикаввидеуменьшр аязмселезенки.Такжеровния

выявленоулучшениескоростныххарактерискровотворовенепоткаикной данным УЗИ.

Рисунок 29. МСКТисследованиепосбадилатациионнойобластстеноза портвеныа(ксиальныйльнойсрез,портфконтрастированиязальная).