4 курс / Лучевая диагностика / Ким_С_Ю_Оценка_фрагментных_печёночных_трансплантатов_с_помощью_
.pdf
|
|
|
|
81 |
|
|
Несмотрянасохраняющийсястеноз50 |
|
-60%воротнойвены |
, поданным |
|||
инструментальныхметодовисследования |
|
отмечаласьположительнаядинамика, |
|
|||
котовыравуменьшениияжаласьварикозно |
|
- расширенныхвен |
пищеводас3 |
|||
степенидо2 |
-ойприЭГДС,отсутствии |
|
ранееотмеченныхспленоренальных |
|
||
анастомозов,уменьшении |
размеровс |
елезенкипода |
нным МСКТиУЗИ, |
|||
улучшении скоростныххарактеристи |
кповоротнойвене,исчезновении |
жидкости |
||||
воблмтазалогости |
|
поданнымУЗИ. |
|
|
|
|
Такимобразом,приподозреннастенозворотнойвеныипеченочнойи |
|
|
|
|
||
артепослетрансплаиипечени,МСКТигрнезаменимт етции |
|
|
|
уюрольпри |
||
установкеоконч |
|
ательногоди,такжегнп моза |
|
|
гаетхирургамввыборетактики |
|
лечрестенозированияпосттрансплантационномпериоде. |
|
|
|
|
||
|
|
3.3.3 Коррекция венозных осложнений |
|
|||
ЗаподозреннаяприУЗИдисфункцияпеченочно |
|
|
-венозно-кавального |
|||
анастомозабылаподтвержденаданнымиМСКТ: |
|
|
уодногореципиентабыла |
|
||
выявленадисфункциясобсвенытра ввиденойсплантата |
|
|
|
|
||
неокклюзирующеготромбоза.Приэтомввенознуюфазупросветвеныбыл |
|
|
|
|
||
стенозирова70%,контрастирование |
|
просвета былонеравномерное |
.На фоне |
|||
терапмевтическихроприятийреканализироватьтромбпросветевеныне |
|
|
|
|
||
удалось.Сцельюкоррекцсложившейсяситуацииреципбыловыполненоенту |
|
|
|
|
||
интервенционноеэндоваскулярноевмешатвидбалдилатацииьствооннй |
|
|
|
|
||
нижнейполойвеныпеченочнойве |
|
нытранс.Послепроведеннойлантата |
|
|||
манипуляциибыловыполненоУЗИс |
|
|
доплерографической оценкойскоростных |
|||
показателейкровотока.Всравнедан,полученыиидомиан,ипуляцииными |
|
|
|
|
||
наблюдалосьувеличениескорпоказатстныхкровотокаелчвене,ночной |
|
|
|
|
||
нормализацияспектрривой, основаниильнойчегобылорешено |
|
|
|
|
||
воздержатьсяотстентирования. |
|
|
|
|
||
|
|
3.3.4 Коррекциябилиарныхосложнений |
|
|
||
Из23пациентвыявленнымис поданнымМРТдисфункциямиб лиарных |
|
|
|
|
||
анастомозов 14реципиентамбыливыполненыоперативные |
|
|
мешательства. У 12 |
|||
изних |
были |
выявлены изолирословажненияные |
:уреципиентов3 |
|
|
|
82 |
|
|
|
диагнесостоятельностьостирована |
анастомоза, |
причемдвумбыл |
наложен |
|||
билио-билиарныйодномубилио |
|
-дигестивныйанастомоз |
; уреципиентов9 |
- |
||
стриктуры областианастомоза |
,из нихубыл4билио |
-билиарный,убилио5 |
|
- |
||
дигестивныйанастомоз |
|
.Уреципиентов2 наблюдасочетанныеосложнись ния |
|
|
|
|
(стриктурыжелчногоанастомворозабвены).зомтной |
|
|
|
|
||
Дляустраненияизолировадисфубилиарнанасткцийныхввидеомозаго |
|
|
|
|
||
возникшихст |
рикт,вслтехническойучаяхрвозможностиприменяли |
|
|
|
||
эндоскопичвмешат.В случаяескиель,такжествасочетанныхпри |
|
|
|
|
||
осложнениях, проводиласьрела оследаротомияхирующейргической |
|
|
|
|||
коррекцией. |
|
|
|
|
|
|
Эндоваскулярноестентиро |
ваниежелчногопротокаб |
ыловыполнено2 |
|
|||
реципиентам,чрескожноечреспечнаруждренирночноеование |
|
- |
1пациенту, |
|
||
12 реципивыпоелнтамапарненасреконструкциейтомия |
|
билиарногодерева |
. |
|||
Такимобразом, 14 |
|
(60,9%) изреципиентов23свыявленными |
|
|
||
осложнениямиподаннымМСКТ/МР |
|
|
требовахирургвыполненияческой |
|
|
|
коррекции,приэтвосмехлучаяхнаширезультаты |
|
подтвердились |
||||
интраоперационно. |
Востальных9 |
(39,1%) случаяхвыявленныенамиосложнения |
|
|
||
нетребовалихирургической |
|
ррекции былорешенопроводитьконсервативное |
|
|
||
лечение.Примониэтихпациентоворирбылаположительнаялученавании |
|
|
|
|||
динамикасосторокли ыико |
|
|
-лабораторпоказателейиданнУЗИых |
|
|
|
(отсутствиерасширениявнутрижелчныхпеченочныхротоковибилиарных |
|
|
|
|
||
затеков),чтосподенноточностьверждалополученн |
|
ыхнамиданных. |
|
|
ВозможностьМСКТввыявбилдисфункцийенарныхиллюстрирует следующееклинаблюдениеич. ское
Клиническоенаблюдение №2
Воктябре2010годавотделениетрансплантациипечениРНЦХпоступила
пациенткаБ. летс13диагнозом |
«циррозпече |
нив сходеаутоимунного |
гепатита».Впервыеувелжродитчениевотазаммартелив ли2010года,в
мае2010годапоявилотекнаногах.Вконцеисьмаяэтогожегодапоявилась желтушностькожныхпокрововисклер,слабоутомляемостьибы рая.
|
|
|
83 |
Пациенткабылагоспитализирвинфекциоотделениепоместувананое |
|
||
жительства,ноданзаинфекционныйыхпроцессполученонебы.Для |
|
|
|
уточнедиагбылопринятоияозарешениегоспитализациив |
|
|
|
гастроэнтотделение,гдепробследовогическоебылпоставлния |
|
н |
|
диагноз «циррозпеченивисходеаутоимунногогепатита |
».Степеньтяжести |
||
цирроза−классСпоклассификацииChild |
|
-PughПривыполненииЭГДС. |
|
обнаруженыВРВП2 |
|
-3ст,хроничевторичныйгастродуодениткий |
|
(эритематозныйгастрит,фолликулярныйбульбит)При. |
|
УЗИ выявленасцит.По |
|
лабораданнымторныммечалисьпризнакипеченочно |
|
-клеточной |
|
недостаточности.Клиническивыявлпечэнцефалопатияеночная1 |
-2ст. |
||
Всвязитяжелымстатусомпациентки,врачамиприняторешение |
|
||
консультировать еевотделениитрансплантаци |
ипечениРНЦХим.акад.Б.В. |
||
Петр. результовскогоконсультациип тамциенткепоказанагоспв тализация |
|
||
РНЦХсдальнейшимпроведенитрансплантациипеч. емни |
|
|
|
08.г.11пациентке.выполнена2010гепатэктомияссохранениемнижней |
|
||
полвенысоднйомоментной |
ртотопическтрансплантациейправдолиой |
||
печениотживогородствдонора(е)стрыПослеоперационныйнного. период |
|
||
ослострымжнилсяотто ансплантатажени.Проведенымрапевтические |
|
||
мероприятиясположительэффект.Пациенткадонбылимвыписаныымор |
|
з |
|
клиникивудовлетворитесостоя.Осе2013годан,приьюиильановом |
|
УЗИ, |
|
впербыловыумеренявленосужениеое |
|
билио-билиарного анастомозабез |
|
расширениявнутрижелчныхпро,чтоенбылоподтвековчных |
|
рждено |
|
даннымиМР |
-холангиографиирисунок( |
30). |
Рисунок 30. МР-холангиографстрелкой( указанаобласть)и. ктурыя
|
|
|
84 |
|
Сцельюкоррекции |
вознарушенгическойикхируихбрибылогадой |
|
||
приняторешениеэв дении |
|
ндоскопическогостентирования |
билио- |
|
билиарного анастомоза. |
|
|
||
Вовремяэндоскописследхаметрческоголедохаванияанастомоза |
|
|
||
− 9-10мм,просветгомоге.Науровнеа ныйастомозаопределялосьсужениедо1 |
|
|
||
мм накороткомасстоянии |
.Внутрипеченочные желчные |
протокирасш рены |
||
незначительно.По |
введеннойретроградн |
овпросвхоледохат |
струнебыло |
|
выполненобужистрбужамиованиеиктурыСо |
|
эхендрадиаметром6 8,5Fr Fr |
. |
|
ПоданнМРТ,выпомнаслненнойденьпослеующман,ийпуляции |
|
|
||
былоотмеченосохранение |
сужения билио-билиарного ана,встомозавязисчем |
|||
принято решениеопровповторногоденииэндоскопическоготентирования |
|
|
||
зонысужения |
(рисунок 31). |
|
|
Рисунок 31. ПовторнаяМР |
-холангпоследилатгрбластстрцфиктурыия |
|
(стрелкойуказанаобластьрестеноза). |
|
|
Вовремявыполненияэнд |
оскопическоговмешатевыяв,чтоустьельстваено |
|
холедохаоколо2 |
-3мм.Изустьяпанкреапроиустьяхоледохаическогоока |
|
выстоитранееустановленныйпластиковыйпротез.Спомощигольючатого |
|
|
папилбывыплодтомалнеполрассечениеустьяительноежелчн |
ого |
|
|
85 |
|
пропостпротяженностьюокаенту4 |
|
-5мм.Канюхоледохаспомощьюяция |
|
катесострунойсвободнаяера.Катетерпроведсужениявышпараллельно |
|
|
|
ранееустановленномустенту.Покатесострбылерустановленной |
|
|
|
пластфирментиков"Bostonый Scientific |
" Advanixдиаметром8,5BiliaryFr, |
|
|
длин12см.Поуйстановллестентаотмхорошийсбросченнияжелчи. |
|
|
|
Приплановой |
|
МР-холангиографии:вобластихоледохо |
- |
холедохоанастомозавизуализируетсясте, |
- ивнутриппротокиеченочные |
|
|
расш,просветихрены |
гомогенный (рисунок 32). |
|
Рисунок 32. МР-холангиографияпоуслетановкивнурипротоковогостента.
Такимобразом,приподознастрилииктуруениистеноз желчевыдсистемытрансплантаталительнойМР -холангиографияиграет незаменимуюродподтвержденияль диагнозамониторингапослепроведения
эндоскопичесихманипуляций.
Приоперативномлеченииосложнений |
наличие всехвидов сосудистых |
и/илиб лдисфункцийарных,выявленныхпритомографическихисследованиях,
подтвердисьинтраоперац ионнымиданными,чтог высокойорит
чувствительности(100%)данныхметодовдиагностики |
. |
|
|
|
86 |
|
3.4 Определениеобъематрансплауродственногодонораоперациитата |
|
|
||
уреципиослеперацииметлучевойаминдиагностикиУЗИ(, |
|
МСКТ)и |
||
|
сравинтраопение |
ерациоданн. ными |
|
|
ДляопределенияобъемафрагмпечеподанУЗИтовиным |
|
МСКТ |
||
использо, собыписанныевГлавеалисьВ2работе. мысчиталиплотность |
|
|
||
печениравной1,0г/см |
|
3 (Lemke A.J et all., 1997). |
|
|
Былиполученыследующиерезультаты,прив ден |
ныевтаблице |
№ 7. |
||
Таблица№7Результаты. измеренияобъемов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всепациенты |
|
|
|
Трансплантат |
|
|
|
|
|
(n=68) |
|
|
|
|
|
|
|
|
поУЗИсм(3) |
497,1±254,8* |
|
|
|
|
|
|
|
|
по МСКТсм(3) |
513,5±291,6* |
|
Интраоперационног)( 455,8±235,6
УЗИ/Интраоперационно 1,12±0,3
МСКТ/Интраоперационно 1,11±1,22
- статистическизначразличия(мые p<0,05)присравнении
интраоперацмассойтрансплантатакр( иСтьюдентаоннойтеридлязависимых выборок)
r=0,96при |
p<0,001 |
r=0,89 при p<0,001 |
Рисунок 33. ВзаимосвязьУЗИ |
-, МСКТ - объемовиинтраоперационноймассы |
|
трансплантата |
|
|
|
|
|
|
87 |
|
|
|
|
) |
1400 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
КТ(см |
1200 |
|
|
|
|
|
|
|
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Объемтрансплантатапо |
800 |
|
|
|
|
|
|
|
600 |
|
|
|
|
R=0,91; p<0,001 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
400 |
|
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
200 |
400 |
600 |
800 |
1000 |
1200 |
1400 |
|
|
|
Объемтрансплантатапо УЗИ(см |
3) |
|
|
Рисунок 34. Корреляцияобъемовполученныхс мощьюетодикМСКТУЗИ |
|
|
|
|
|
|
|||
|
Другимисловами,данные,полученныепри |
|
|
|
определении объема |
|||||
трансплантата посредствомУЗИиМСКТ, |
|
|
хоркорршосделируютйствительной |
|
|
|||||
массойтрансплант,измереннойинтраскотаоперац(всего, азлееичияонно |
|
|
|
|
|
|
|
|||
связанытем,чтоврачи |
|
-диагноизмеряютобъемвсм3,тынеучитывая |
|
|
|
|
||||
плотнсамтростьго |
ансплантансплантата,хирумассургивг |
|
|
раммах, |
||||||
причоб« ескровленногом»)Приэтом. |
|
|
МСКТпоказываетболееправильные |
|
|
|||||
результатыприближенные( к |
истиннымзна),чеУЗИниям( |
исхизтчто, дяго |
|
|
||||||
при МСКТ r=0,96 при p<0,001,приУЗИ |
r=0,91 при p<0,001). |
|
|
|||||||
|
Есравнитьлизмерениеобъемовфрагментов |
|
|
|
печени,разделивихна |
|
|
|||
группы( |
ЛД,ПД,ЛЛС),тонамибылиполученыследующиерезультаты |
|
|
|
|
, |
||||
представленныетаблице№8 |
: |
|
|
|
|
|
|
|||
Таблица№8. |
|
Измеисравнениеполученныхданныхниеобъемовфрагментов |
|
|
|
|
|
|
||
печеподанУиным |
ЗИ,МСКТиИО |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
УЗИ |
МСКТ |
|
ИО |
(УЗИ -ИО) % |
|
(КТ -ИО) % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПД(n=31) |
|
726,1±185,8 |
785,1±201,8 |
|
668,4±172,5 |
18,5±13,0 |
|
10,3±22,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛЛС(n=30) |
295,3±90,9 |
266,4±74,5 |
|
253,9±56,2 |
5,7±26,6 |
|
17,7±34,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛД( n=7) |
|
368,6±106,7 |
411,2±51,1 |
|
430,0±72,4 |
-3,5±9,1 |
|
-12,2±26,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
- статистически значимыеразличия( |
p<0,05)присравинтраоперационнойении |
|
|
массойтрансплантатакритерий( Стьюдентадлязависимыхвыборок)
|
|
|
88 |
|
|
|
|
Указстантистическизначимыеразличсохрприаняяалисьзе |
|
|
|
|
|||
УЗИиМСКТ/МР |
- объемовдоипослепересадкигруппахпаци |
|
|
|
ентовс |
||
проведениемпослеопеобследоварасрокизныецио. нногоия |
|
|
|
|
|
||
Такимобразом,динаприросадеквикаожетбытьоцененапритнок |
|
|
|
|
|||
раннем,такиприотсрпоченномслеоперациообследова,чтоявляетсянномии |
|
|
|
|
|||
важнымсточкизренияпрактическогоприм |
|
енения. |
|
|
|||
Намиретроспизмеробъктивноенымы |
|
|
трансплантатов 32 |
реципиентам, |
|||
которымбыливыполненыМСКТ/МРисследованияразличныйпериод |
|
|
|
|
|
||
временипослетрансплантации.Дляэтогореципиенты,которымбылавыполнена |
|
|
|
|
|||
МСКТ/МР,былиразделенынагруппвзави |
|
|
|
симостиотсроковвыполнения |
|
||
МСКТ/МРпослетрансдолипеченилантации.Всвоюочередь |
|
|
|
, |
группыбыли |
||
разнадподгруппыеленыве:сосложнениямибезтаковых. |
|
|
|
|
|
||
Впергруппувошлиую |
6 реципиентов,которымМСКТ/МРпроведено |
на |
|||||
4-7 деньпослетрансплантации |
.У 4 |
реципиентов |
без осложнений (первая |
||||
подгруппа) |
,среднийприростсоставил |
55%±25В |
. овторуюподгруппупациенты( с |
|
|||
осложнениями) |
вошлидвап циентастромбозом1 стриктурой1 воротнойвены, |
|
|
|
|
||
приростсоставил21%25%. |
|
|
|
|
|
|
|
Вовторуюгруппу |
|
быливключены |
пациенты,исс |
ледкоторымваниебыло |
|
||
выполнено на8 -16суткипослетрансплантации.Изнихвпервуюподгруппу |
|
|
|
|
|||
вошлипациен2 ,приростуко астарых78%и81%,воил |
|
|
|
второйподгруппе |
|||
былипациента2,уоднизкогоромбозартериирыхсочетался |
|
|
|
|
|
||
несостоятельностьюбилиарнанаст мозаго |
|
|
- емубылавыполненаоткрыт я |
|
|||
реконстопенапеченочнойруктацияартериибиливняа.Урнстомозе |
|
|
|
|
|||
второгореципиендиагностировантромбозворовенынойдотрансплантации |
|
|
|
|
|||
последующимповторным |
|
тромбворозомтной |
|
еныпослетрансплантации. |
|||
Приростуданныхпациентовбыл31%49%,причемупервогоприрна18%ст |
|
|
|
|
|
||
былниже ,чему |
второго. |
|
|
|
|
|
|
Втретьюгрувошлиппуац,исследенты |
|
|
ованиекоторымбыловыполнено |
|
|||
с 22посутки31послетранс.Уп4ациентовлантации |
|
|
|
первой одгруппы |
|
|
|
|
89 |
|
среднийприростсоставил71±22%. |
|
|
Вовторойподгруппе |
ромбоз воротнойвены |
|
былуодногопациен,приростуко а рогоставил40%. |
|
|
|
|
|
|
Вчетвертуюгруппу(31 |
|
|
-61день)вошлопациентов5 безосложнений, |
|
общпруикотростйставилрых93±20,9%Былоз |
. |
|
|
амечено,чтовыс кий |
|
прирост массы трансплбылудвухпациеннтата(40%),укоизначальноторыхв |
|
||||
индексмассытелабылниженормы.Послеперпесадки |
|
чениуданныхпациентов |
|||
отмечалосьувеличение |
|
|
ИМТинарядусэтимприростассытрансплантатана( |
|
|
136%и |
163%отпервобъеманачальноготрансплантата). |
|
|||
|
Впозднемпериодепацибылиразнты |
|
деленынадвегруп,перваяспо62ы |
|
|
91день,втораягруппас |
|
|
92дняибол.Впегруппууюевошлипациента3 без |
|
|
осл,общжненийпрукотростставилрых135±22%Па |
. |
|
циентовс |
||
осложнениямивэтойгруппебыло. |
|
|
Вовторойгруппеприрост |
массы |
|
трансплантатаупациентовбезосложнений( |
|
n-6)былравен137±2% |
,упациентов |
||
сперенесенослож( нениямиыми |
|
|
n-3) приростбылравен61,9±20%. |
|
Рисунок 35. Отношениеобъемапритранспоставразличныйпериодантата |
|
временигруппепациентовбосложненийз( |
n-32). |
Такимобразом,упациентовбезосложнений,мак коростьимальная приростанаблюдалась4 -7сутки,ма ксимальныйприростнаблюдалсявсрок
61 додня92.Упациентсисходнонизквказаиндекммассытелаем отмечалсянаибольшийприростобъематрансплантата.
|
|
|
90 |
|
ГЛАВА4. |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. |
ОБСУЖДЕНИЕПОЛУЧЕННЫХ |
||
|
|
РЕЗУЛЬТАТОВ |
|
|
Впоследниегодывмиренаблюдаетсяувелчислабольныхчение |
|
|
|
|
хроническими диффузнымизаболеваниямипечени |
.Единственнымрадикальным |
|||
методлеченияподбмослужитбныхльныхортотрансплантацияопическая |
|
|
|
|
печени (СкипенкоО.Г., 1997;КимЭ.Ф., |
|
|
2008;ФилинА.В., 2008 |
; Raya S., 1998.). |
Надоопеэтапераобъемасчетционномкак |
|
|
вспеч,такйиеени |
|
фрагмявляен нобходимымтдлясяоввыборатрансплантат |
|
|
аисоответственно |
|
планирования видарезекции,прогнозразвитияс ндрмалрованиимаго |
|
|
||
транспл,достобъемаснтатахчногоранемнап .чениогота |
|
|
После |
|
трансплантациидол |
ипеченив |
ажнымявляетсясвоевремевыполнениеное |
МСКТ |
|
и/илиМРТвслухудшенчаяхданныхУЗИиклиникоя |
|
|
|
-лабораторных |
показателей.Особеннонеобхсв димоевременногореагированиястьей |
|
||
трансплантациопеченочнойбригадыкасаетсяосложнсостороныний |
|
||
арте,гдевротначалаемяииостановкикровотока( |
|
stop flow) довыполнения |
|
оперативноговмешательэндова( илиотствакдосрыулярным,втупо |
|
||
зависимоттойилиинситуацииости)й |
|
ограничено,всвязичемсвоевременно |
|
поставленныйдиагнозявляетсякрай |
необходимымХубутия( М.Ш. 2009). |
||
Врассмотреннойнамилитературеимеютсяединичныепубликации,где |
|
||
осложнениявпосттрансплантационномпериодесвязываютсяисходным |
|
||
статусомреципиентапроведедотрансплантациихирургическимиными |
|
||
вмешательствами, и неуказанысочетанныеосложн ния |
. |
||
Несмотрянато,чтовпервыеуспешнаятрансплантацияпечениот |
|
||
родственндонорабылвыпого1988лненаду( |
|
Raia S),встречаются |
|
единичныесообщениярасчетеестественногопритрансплантатаоста |
|
||
сравнениипервона |
чальнымобъемом. |
|
|
Цель |
данного |
исследованиязаключалась |
разработке методики |
обследованияпациентоввзрослойдетскойгрупп, |
|
научно-обоснованной |