4 курс / Лучевая диагностика / Ховрин_В_В_Рентгеновская_и_магнитно_резонансная_томография_аорты

	126
чиемнарушенийритмаисследумогутхпаци,такжентбытьврректир			о-
ваныспомкомпьютернойщьюобр	аботки.
ВнастоящеевремяМСКТиМРаппаратыредлагаю		тпроспективную	е-
троспметодикуЭКГктсинхровн.Размеждуюнимивтомзациица,что
реконструкцияполучаемыхизображосущприпроспективнойнийствляется
техникетольколишьвтойфазесердечнцикла,вкотогобиралисьройпервон			а-
чальда.Пнные	риретроспективметодикесинхрореконструойизациир		о-

ватьфазусердечногоцикламожнизвсегонаборабраннойзавсеи			сследование
информациифазусердечногоцикламожниндивидуальнопо			дбирать.
СвведениемКТМРТангиографии,выбороптимальноговрем			введения
контрастныхвеществсталоважнойпроблемой.Достиждлитодельногоие			о-
родногоконтрастированияиндивидуальнокаждогопациентаопределило			д-
ложенразлприечных	отоколвведенияонтрастныхвеществ(R. Kaatee et al.,
1998; D. Fleischmann et alПо.этой, же2000)причинедофактического. выполн			е-
нияМСКТМРангиографического		сследованиячастовыполняетсяболюсна
инъекциямалогоколичествантрас		тногопреп,такн ратазываемпробного
болюса,последующимпосткрослабленияивойоением			временипонижения
концентрации. A. Mahnkenпредложилитакжеиспользоватьetданныеal. (2003)
индивидуальнойскоростициркуляциипробногоболюсаконтрастноговещества
какколичественнуюинформациюотноситсердфункцчнойльно			ии.

Глава 6. Рентгеновскаяко	мпьютернаяимагнитно		-резонанснаятомогр	афии
вдиагн остикеаневризмвосхаортыдящей
6.Оптимизация1 выборапроведениякомпьютернойтомографиивосход				я-
щейао рты
Осиновноееоспорипр имущтомометодовграфическихдиагнство				о-
стикисосудистойпатологиив	целомявляетсяположительноесоотношениепр			о-
тяженностивременисследова.Призучеклиничматяериалаского
настоящегоисследомывыя,чтосредиванвсехилбольныхяаневризмами
восходящейаортынаблюдениях72 (23		%)отмесочетаниенесколалось		ьких
протяженпосегмеаорт,такженразныхтамсопутствующихпат				ологий:
- аневризмаВАодугиаорты		- 39
- аневризмаВАоторакоабдоминальнойаневризмы			– 11
- аневризмаВАоаневризмынисходящейаорты			– 6
- аневркорняаортыианевризмабрюшнойаорты			– 4
- аневркорняаортыикоарктациязма			– 3
- аневВАоирасслоениеизма		III типапо	DeBakey – 5
- аневризмаВаостенозтрахеи		– 2
- аневризмаВАоОАП	- 2

Рисунок 36. МСКТисследованиеубольногосочетаниеманевризмывосх		о-
дящейибрюшнойао	рты.

		133
Поэтому,использширпротяжваниекогопосегметомографннтам				и-
ческогоисслеп в¼диагностическихчтиоваслучаевиявполнеоправданно
(ри сунок36	). Оснащениепрограммноеоб соврпечт хникикоменнойния			м-
пьютернойтомографиипозволяетпроводитьиссле			довасканированиязоны
протяженндо2000ммиболеезак роткийстьюпромвременижуток				– 20-30
сек,тоестьнаоднойзадер		жкедыханияпациента.
ПриМРангиографии		наличие достаточногоколичествапри		емо-
передаточныхкатушекиопций		выполнисслениядован	иявстелаго	сбор объема

данныхс	болюсомКВ	будетограничен	только временемзадержкибольным		ы-
хания.Качествоизображениянавосходящейаортесущ				ествнизменитсянно,а
протяженндостаточнойьисслебудоветдляточногоидетальногояанал					и-
заизмен енийввосходяще		мотделеивбрюшнойаортеРисунок( 37		)
ПриМСКТсследостаетсяв ванияхпримеЭКГсинхронизении					ации.
Почто,исследовамуболеепротяженныхзонсканииекардиосинхрованя					о-
низацией повышаетлучевуюнагрузкипациентов.При				необходимости	жно
отказатьсясинхронногосбораинфопа маллелзпЭКГц,исиьною					без
значимойпотериобъема		количественнойдиагности		ки.

Рисунок 37. МР-ангиубольногографиясаневризмойвосходящейаорты.
Протяженностько	нтрастногоисследования	доуровнябифуао.ркацииты

	134
Из-запульсовойдеформациинаакс зображенияхальныхМСКТанги		ограмм,
выполненныхбезЭКГсинхровознизации	каетэффектмного	контурностиР(	и-
сунок38 )

Рисунок 38. АксиальныеизображМСКТбезЭКГнхронизацииия:мелкие			стрелки
демонстрируютналичиепульсовойдеформациистеннауровнекорняаорты.
Одаже, накоприналичиевыраженнойпульсационнойдеформацииконтура
аортывозможноточноопределрасшвосходящейитьреннойаортеналичие			т-
слоеннойинтимывобластисинус		ов,гдемаксиотмечаетсядвижениеальност	е-
нокаорис(ты	унока39	),идажевслучбольшиханевризмяхпроследитьпо
внутреннемуконтурууроверазрываи (ьисмы		унок39б).

а)

б)

Рисунок 39. МСКТбезЭКГсинхронизацмонстрируют:мелкиестрд лки		аличие
пульсовойдеформациистенкиаорты.
а)белаястрелкауказываинтимынадиссевкорнецию
б)чернаястрелкаобозначпрерываниеконтуортыетоблразрываинтимыстибол		ь-
шойаневризмевосходящейаорты.Сниженвеличиныдвухко«	нтурн»прибости	льшом
размереаорты.

	135
Подтверждениегипотезыуменьшенияпередачипульсовойволнырасшире			н-
нойвосходящейаортепозбы: лила	-первых,провпротяженныедСКТить		с-
следованбезпредварительнойянхронссердечнымзации		тмом,аво	-
вто,пналичиирыхо	тслойкиинтимысохраточнуювозможностьятьеёдифф		е-
ренциациивыявления.

Таблица 11.Диаметро в анеивеличиныризмыпульсовойдеформациистенки восходящейаортыуобследуемыхгрупп

Мужчины/ Диаметр Женщины аневризмы,

мм

Мужчины аневризма 58,3±16,1

Женщины аневризма 60,7±16,7

р р>0,05

Дляосущепоставвления

циентовизчисламужчин(

Пульсдефовая	р-	Пульсдефоваярмация
мациястенкиао	р-	стеаортынвосходки	ящей
ты науровнесин	у-	аортенауровнеб	ифуркации
совао рты,мм		трахеи,мм
5,05±1,6		2,7±1,6
4,3±1,7		2,4±1,2
р>0,05		р>0,05
лензаднаойбылимчиподобраныгруппы			а-

n=40),женщин(n=33),состоящихизобследуемыхпо

поводуаневризмывосходящейаортыгруппысравнен(n=12)пацбезиентовя
признаковналичияаневризмырасслоенияаортынавсемпротяжени			и.Средний
возрмужчинсастневризмойВАсоставлял48,4		±13лет,с атистическинеотл	и-
чалсяповозрастуотженщпациентови группысравбезнеаортыниявризмы
48,9±16,1годи53,5±16,4летсоответр>0,05)( Вобследтвенноем. быливанным
выполненыред	варизмерениятельные,включающиеоцдинкуметров		е-
вризмвосходящейаортыивосходящейаортыгруппесравнения,такжеизм			е-
рениявеличиныпульсовойдеформацобластистенкиаортыВалнусов			ь-
сальвыиВАнауровнебифуркациитрахвсгруппеобх		следуемых.Выявлено
отсутствиестатистическидостоверразницыдианемойаортыоввризмы
(58,3±16,1мми60,7±16,7ммр>0,05)уобследовамуиженщинчинсм.( ных
Таблицу 11),небылозначимыхразличийвпульсовойдефонармацииовне
синусовВальсальвы	инаВАвнауровнебифуркациитрахеивэтихгруппах		а-

			136
циентов.
Таблица 12.Диаметраневеличиныризмыпульсовойдеформациистенки						с-
ходящейаорты
а)	Диаметр				Пульсдефоваярм	а-
Мужчины	аневризмы/		Пульсдефоваярмация		циястеаортынки
Группа	Диаметр		стенкиаорты	науровне	восходящейаортена
сравнения	аортыно	р-	синусовао	рты,мм	уровнебифуркации
Мужчины	ма,мм				трахеи,мм
	58,3±16,1		4,8±1,7		2,6±1,5
аневризма
Группа	34,3±5,7		6,2±1,7		4,3±0,8
сравнения
р	р<0,0 5		р<0,02		р<0,0 5
б)
	Диаметр				Пульсдефоваярм	а-
Женщины	аневризмы/		Пульсдефоваярмация		циястеаортынки
Группа	Диаметр		стеаортынуровнеки		восходящейаортена
сравнения	аортыно	р-	синусовао	рты,мм	уровнебифуркации
Женщины	ма,мм				трахеи,мм
	60,7±16,7		4,3±1,7		2,4±1,1
аневризма
Группа	34,3±5,7		6,2±1,7		4,3±0,8
сравнения
р	р<0,0 5		р<0,001		р<0,0 5

ПрианализедиаметрнормальнойВА			о аортывгруппесравнения,составля	ю-
щий 34,3±5,7ммдостоверноотличал<0,0005)( расвосходящейширенной
аорты угрупппациентовсаневризмойтабл(			ица12 )Статистичес.	кизначимой
(р<0,001) позначениюпульсовойдеформациейсинусахВА				о умужчин
женщинсан	евризмдиаметромб 55ммйлее(		4,8±1,7мми4,3±1,7мм2,6±1,5мми
2,4±1,1ммсоответственно)		быламеньше,чем	вгруппеобследупациемыхнтов
безаневри	змы(6,2±1,5	мми4,3±1,1мм)рис(	унок40 ).

137

Рисунок 40. Средние величины экскурспациентовстенкиаортысан	е-
вризмойаортыивконтрольнойгруппе:

1 – синаортыуженщинсованевризмойаорты

2 – синусоваортыгруппесравнения

3 – синаортыумужчинсов невризмой

4 – восходящаортыумужчинаневризмой

5- - восходящаортыуженщинан вризмой

6 – восходящейаортыгруппесравнения

Рисунок 41. Зависимостьраспределениявеличинпульсовойдеформации
стенкиаортывсинусахВальсальвысреднемсе		гментеВАумужчинсан	е-
вризмойво	сходящейаорты(	n=40).

	138
Дополнитель,привыявлензависмеждузначенимостиипульсовойд ями			е-
формацсинусахстенкиВАв всресегментеёднем,толькоумужчинопред			е-
ленасл(бая	r=0,55, р<0,05 ) корреляционнаясвязь,	чтом жетбъяснятьсохран	е-
нболееи дистальноераспространениепульволны, овой		язанноесдругими
физиологическимипараметрамивэтойгруппемужчиннапример( ,величинас			и-
столическогодавления).
Параллельно,натехжегруппахисследупацинамиемыхнтов			сравнивались е-
личиныистиннкак(самменьшихых)каналовотслоеннойинт,дифферемы			н-

цируемыхваневризодящейвосаортыумужчин(							n=11)иженщин(	n=11) с
расслоением.
Таблица 13.ЗначениявеличисткаинвВАиыногоалапульсовойдеформации
стенкив	осходящейаортыумужчин),(женщинб()
а)
Мужчины/				Пульсдефоваярмация		Пульсдефстенкиоваярмация
Истинныйк		а-	стеаортынуровнеки			аортынавосходящейаортена
нал				синусовао	рты,мм	уровнеб	ифурктрахеи,ммции
Мужчиныан		е-		4,8±1,7			2,6±1,5
вризма
Величина		с-		26,1±15,4			26,1±15,4
тинногок	анала
р				р<0,0001			р<0,0001
б)
Женщины				Пульсдефоваярмация		Пульсдефстенкиоваярмация
Истинныйк		а-	стеаортынуровнеки			аортынавосходящейаортена
нал				синусовао	рты,мм	уровнеб	ифурктрахеи,ммции
Женщиныан		е-		4,3±1,7			2,4±1,1
вризма
Величина		с-		15,7±7,8			15,7±7,8
тинногок	анала
р				р<0,0001			р<0,0001
Даанализаныепоказалисущественноедостоверноеразличи(							р<0,0001) по
значенистикаинвеямногоапульсовойичинадеформациистенкиао								рты,что
позвговоритьляет				полнойвозможностидифференцированиядаженане				н-

хронизображезировандиссекцииинтимыраспространениемияхыхеёот

		139
уровнясинусовВальсальвы.
Сдругойстороны,выявленфенеспроксимальнойинввосходтимырации			я-
щейаортеприеёдвижвовремяпрнии		оведенияисследованиязначительно	а-
трудненоибыловыявтовл4ькоено(36%		) случиз11наяхблюденийсрассло	е-
ниемввосходящейаортекакумужчин,также. щин
6.2 Компьютерная томография воценкефункциикорняаорты
Точностьметкомпьютернойдовто		мографии,объемполучаеодномоменй	т-
нойдиагностическойинформихвыраженныедостоинствациивысокор зр			е-
шающеймультипланарнойреконсаортыспорукциисобствуютвр		еменномуи
болееширокомуприменениюМСКТМР.
Частнымвопросомможетявлядетьсяально		еизображениепредставление
важнойанатомическойоблкорнястиорты.Извес		тно,чтовструктурыеаорты,
включающиеслоистен,фибрознольцаортальногоклапана,ес		амистворки
аортальклапана,сиаорты,усысинотуогогребни,атакжеформаулярные
взаимоотношеанатомическихструктуркораортыие		граютважнуюроль
осуществлениибиомеханиПроведениефункцаорты. киомпьютернойтом			о-
графииосуществланализаданныхтрвзаимноеперпендикулярныхниепло			с-
костях:аксиальной,саг ттальной		оронарной,позволяютнаиболеедетально
характеризоватьстр аортырня,опредие		елитьразмераневризмы,толщину
стенок.Подробанатомичесрмацияаяф биркавразличныхк плоется			с-
костях,такиприпостроениитрехмемодели,чтонойстромаорта		льном
синдрпозволт вымечноналичиеясняетинтраьг м,рурасстомльныхо			е-
нвзаимя соструктурамиотношениекорняаортыкоронарными		ртериями.
Длявыявленормана,точнойиельтомииа атомориентациической
размерструктуркораортынамивя		былиретроспективноотобранагрупппац	и-
ентовбезпатаортыил гииртальныхклапанов.Внеёвошли39пац		иентов(36
муиж3чиненщины)вво	зрасте55,7	±13лет .Измеаовобластиртыенкорня
еёвосхоотпроизвделаящегонауровнефиброзногодиликоль		цааортального
клап,синусоваортына,синотубулягребнейдиаортыменауровненыхра

			140
бифутрахеи(искации		унок42).
Получензначе,предстанияые			вленывтабл	ице14
Таблица 14.ЗначениеМСКТаортывгруппепациентовбпатзаортылогии
аортальныхкла	панов(	n=39)
	Анатомическая		бласть		Раз,ммер
	Уровеньсинусовао		рты		33±3,3
Уровеньсинотубулярныхгребней					28,5±3,3
Диаметраортынауровнекаринытр				ахеи	31,8±3

а)

б)

1

2

Рисунок 42. МСЭcсинхронизациейКТГ .
а)уровниизмекорняаорты:ений1			– синусыаор	ты, 2 – синотубулярныйгр		е-
бень.
б)структурыклаортпана:белаястрелка			– комиссурыполулунклапанов, ых
чернаястрелка	– некоронарныйсинусаорты.
Всоответствииклассифаневризмвосходящейкациейаортыполокализ						ации
вкор неаорты,предложенн		ойв	Ю.В.Беловым	(1998),намибыливыделены2
групбольных.Впергрувошлиуюппуац( енты				n=39) сан	улоаортальными
супраневанулярными,т.е.с измамиасширенструктурвпределахсинотм						у-
булярныхгребней.Вовторуюгруппу			(n=15) вошбослсуьныеи		пракомисураль-
нымианевризмамитабл(	ица15		).
Во2 -ойгруппебольных		значенияразмеровсинотубулярныхгребнейразм				е-
ровсинусоваортыотличаютсяразмеркорнаортынтрольнойвгруппы
(табл)Однако. ,вотличиегруппыбольныхсвовлеченаневриемзу					синоту-