Глава2.Общаяхарактеристика обследованныхбольных.Методыиметодикиклиническогоилучевого обследованиябольных

1. Общаяхарактеристикабольных

Проанализированырезультатыклиническихилучевыхисследований149больныхсверифицированнымдиагнозомраклёгкого.Всепациентыпроходилистационарноеобследованиеилечениевклиникегоспитальнойхирургии,накафедрерентгенологииирадиологии(скурсомультразвуковойдиагностики)ФГБВОУВПО«Военно-медицинскаяакадемияим.С.М.Кирова»МОРФвпериодс2006по2013год.

Всембольнымбылвыполненкомплекслучевыхисследований.Рентгенографияифлюорографияучастибольныхбылапроизведенанеоднократно.Компьютернаятомографиябылавыполненавсемпациентам.Магнитно-резонанснаятомографияпроведена27(18,1%)больным.

Дляизученияособенностейклиническихпроявленийилучевыхпризнаковзаболеваниявсебольныебылиразделенынадвегруппы:

Iгруппа(51пациент,34,2%)– снеосложнённымтечениемракалёгкого;IIгруппа(98больных,65,8%)– сосложнённымракомлёгкого.

Возрастпациентовнаходилсявдиапазонеот40до83лет,среднийвозрастсоставил62,9±9,8года.Распределениебольныхповозрастуиполупредставленовтаблице1.

Таблица1Распределениебольныхракомлёгкогоповозрастуи полу

Возраст(полныхлет)	Пол				Всего
	Мужчины		Женщины
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
До45лет	5	3,4	1	0,7	6	4,1
46-60лет	41	27,5	13	8,7	54	36,2
61-70лет	42	28,2	7	4,7	49	32,9
Старше71года	33	22,1	7	4,7	40	26,8
Всего	121	81,2	28	18,8	149	100

Изданных,приведённыхвтаблице1,следует,чтосредиобследованныхпациентовпреобладалимужчины–121(81,2%),женщинбыло–28(18,8%),среднийвозрастбольных,составилдлямужчин63,5±9,4лет,дляженщин60,0±10,8лет.Абсолютноебольшинствобольных(96,0%)былостарше46лет.

Присбореанамнестическихданныхубольшинствабольныхотмечалисьфакторырискаразвитияонкологическихзаболеванийоргановдыхания.Распределениебольныхсучётомвыявленныхфактороврискапредставленовтаблице2.

Таблица2Распределениебольныхсучётомфактороврискаразвитияракалёгкого

Факторриска	Мужчины			Женщины
	Абс.	%	Абс.		%
Табакокурение	111	74,5	9		6,0
Профессиональнаявредность	20	13,4	5		3,4
Хроническаяобструктивнаяболезнь лёгких	63	42,3	9		6,0
Туберкулёз органов дыханияванамнезе	10	6,7	3		2,0

Изданных,представленныхвтаблице2,следуетчто,подавляющеебольшинствобольныхзлоупотреблялитабакокурением(n=120,80,5%);у16,8%пациентовванамнезеимелисьданныеоработевусловияхпрофессиональныхвредностей;у48,3%отмечалисьхроническиебронхолёгочныезаболевания.У13

больных(8,7%)ванамнезеимелисьсведенияоперенесённомтуберкулёзеоргановдыхания,уодногобольногобылосочетаниеинфильтративноготуберкулёзавфазераспадаиракалёгкого.

Наоснованиианамнестическихданныхбылаопределенадлительностьзаболеванияотпоявленияпервыхклиническихсимптомовиливыявлениявлёгкихпатологическихизмененийпорезультатампроверочнойфлюорографии(рентгенографии,компьютернойтомографии)доустановленияокончательногодиагноза.Распределениебольныхвзависимостиотпродолжительностидиагностическогопериодаприведенывтаблице3.

Таблица3Распределениебольныхракомлёгкоговзависимостиотсрокапоявления

первыхклиническихилилучевыхсимптомовпатологическогопроцессавлёгкихдопостановкиокончательногодиагноза

Диагностическийпериод	Количествобольных
	Абс.	%
До2мес.	30	20,1
От3до6мес.	72	48,3
От7до11мес.	39	26,2
Более12мес.	8	5,4
Всего	149	100

Такимобразом,у68,4%больныхокончательныйдиагнозбылустановленвсрокидо6месяцев.Ау31,6%пациентовдиагностическийпериодсоставилболееполугода.

Особенностямиклиническоготеченияубольныхнеосложнённымракомлёгкогоявилосьбессимптомноеилималосимптомноетечениенапервыхстадияхзаболевания.Убольныхсосложнённымтечениемклиническаякартинаопухолевогопроцесса«маскировалась»поднеспецифическиевоспалительныезаболеванияоргановгруднойполости.Этообъясняетдлительныйдиагностическийпериодинеоднократныегоспитализациибольныхвторойгруппывлечебные учреждения.

ВсреднемубольныхIгруппыколичествогоспитализацийсоставило1-2,аубольныхIIгруппы–3-4допостановкиокончательногодиагноза.

ДиагнозынаправленияипредварительныедиагнозыубольныхIиIIгрупппредставленывтаблице4.

Таблица4Диагнозынаправленияипредварительныедиагнозыубольныхс

неосложнённымиосложнённымтечениемракалёгкого

Предварительныйдиагноз	Количествобольных
	Абс.	%
Новообразованиелёгкого	72	48,3
Туберкулёзлёгких	5	3,4
Пневмония	34	22,8
Абсцесслёгкого	20	13,4
Кровохарканье	12	8,1
Плеврит	6	4,0
Всего	149	100

Изданных,приведённыхвтаблице4,следует,чтопочтиуполовины(n=72,

48,3%)больныхдиагнозомнаправлениябылоновообразованиелёгкогоипациентынаправлялисьвспециализированныеторакальныеотделения.Ау 51,7%пациентовпредварительныедиагнозыбыливыставленынеправильноитакиепациентыгоспитализировалисьвобщехирургическиеиливтерапевтическиестационарыилипроходилиамбулаторноелечениепоместужительства.

Клиническаякартинаубольшинствабольныхбыланеспецифичнаихарактеризоваласьотсутствиемпатогномоничныхпризнаковракалёгкого.У28(55,0%)больныхснеосложнённымракомлёгкогоклиническихпроявленийзаболеваниянамоментгоспитализациинебыло.Причинойгоспитализацииявлялосьвыявлениепатологическихизмененийвлёгкихприпрохождениипроверочнойфлюорографии(n=34,66,7%).Уостальныхбольныхпреобладалисимптомы,характерныедляастеноневротическогосиндрома:общаяслабость(n=10,19,6%),снижениеаппетита(n=5,9,8%),сухойкашель(n=13,25,5%),

одышка(n=3,5,9%).Перечисленныесимптомы,ввидуихнеспецифичности,длительноевремянепривлекалидолжноговниманияврачей-клиницистов.

Убольныхсосложнённымтечениемзаболевания(IIгруппа)вклиническойкартинепреобладалисимптомывоспалительногопроцесса.Чащевсегобольныепредъявлялижалобынавлажныйкашельсотхождениемслизистойи/илигнойноймокроты(n=79,80,6%),повышениетемпературытелавыше37°C(n=34,34,7%).Крометого,у39(39,8%)пациентовопределялиповышениетемпературывыше38°С,боливгрудиу–65(66,3%)пациентов.Жалобы,входящиевсоставастеноневротическогосиндрома, связывалиспроявлениеминтоксикации.

Сцельюпредоперационнойгистологическойверификациидиагнозабольнымдооперациивыполнялиразличныевидыбиопсий.Способыдооперационногополучениябиоптатов представленывтаблице5.

Таблица5Способыполученияматериаладлягистологическогоисследования

Способполученияматериаладля гистологическогоисследования	Количествобольных
	Абс.	%
Фибробронхоскопия	52	34,9
Чрезбронхиальнаябиопсия	12	8,1
Жёсткаябронхоскопия	2	1,3
Трансторакальнаябиопсия	43	28,9
Из них: подрентгенологическимконтролем подКТконтролем	14 29	9,4 19,5
Всего	109	73,2

Какследуетизданных,приведённыхвтаблице5,сцельюгистологическойверификациидиагнозапациентамвыполняливседоступныеметодыиметодикидооперационногополученияматериаладляпатоморфологическогоисследования.Частотавыполненияфибробронхоскопийитрансторакальныхбиопсийбылатождественна.У40(26,8%)больныхдооперационнойверификациидиагнозанебыло,чащевсегопричинамиявлялисьмалыеразмерывыявленного

новообразования,периферическаялокализация,атакжеприлежаниекжизненноважнымструктурамикрупнымкровеноснымсосудам.

Вработеиспользованагистологическаяклассификацияракалёгкого,принятаяВсемирнойорганизациейздравоохраненияв1981году(сизменениямиот1999года).Понятиенемелкоклеточныйраклёгкоговключало:плоскоклеточныйрак,аденокарциному,крупноклеточныйракиразличныевидыдиморфногорака.Структурагистологическихтиповопухоливисследуемыхгруппахбольныхпредставленавтаблице6.

Таблица6Гистологическиетипыопухолейубольныхснеосложнёнными

осложнённымтечениемракалёгкого

Гистологическийтипопухоли	Количествобольных
	Абс.	%
Плоскоклеточныйрак	74	49,6
Аденокарцинома	48	32,2
Диморфный	4	2,7
Крупноклеточныйрак	4	2,7
Бронхиолоальвеолярный	18	12,1
Мелкоклеточныйрак	1	0,7
Всего	149	100

Почти у половины больных в исследуемой группе диагностировали

плоскоклеточныйрак(n=74,49,6%),аденокарциномалёгкогобылаопределенау

48(32,2%)пациентов.Мелкоклеточныйраклёгкогодиагностировантолькоуодногобольного.

КлассификациябольныхпостадиямикатегориямTNMосуществляласьсогласноМеждународнойсистеместадированияракалёгкого,принятойв2009году.ОкончательнаяверификацияракапоклассификацииТNМпроизводиласьпорезультатампатоморфологическогоигистологическогоисследованийпослеоперационныхпрепаратов.ДалекозашедшимистадиямизаболеваниясчиталисьIIIиIV.Такиестадииракалёгкогобылидиагностированыу44(44,9%)

больныхвторойгруппыи–у2(4,0%)первой.МестнораспространённымракомлёгкогосчиталиопухолискатегориейТ3,Т4и/илиN2,N3.Местнораспространённыеформыракалёгкогоотмеченыу3(5,9%)больныхIгруппыи у55(56,1%)пациентов– IIгруппы.

Вторичныевоспалительныеизменениявлёгочнойпаренхимебылидиагностированыпримерносодинаковойчастотойкакубольных,имевшихI-IIстадиизаболевания(n=54,55,1%),такис III-IVстадиями(n=44,44,9%).

Такимобразом,вторичныевоспалительныеизменениявлёгочнойпаренхимемогутразвиватьсякакнараннихстадиях,такипридалекозашедшемопухолевомпроцессе.ВтожевремяубольныхснеосложнённымтечениемракалёгкогопреобладалиI-IIстадиионкологическогопроцесса(n=49,96,1%).

Наиболеечастымивидамивторичныхвоспалительныхизмененийприосложнённомтеченииракалёгкогобылиобтурационныйпневмонит(n=64,65,3%)ираспадопухолисперифокальнымвоспалением(n=43,43,9%).Сочетаниеобтурационногопневмонитаираспадаопухолиотмеченоу9(9,2%)больных.

Вторичныевоспалительныеизменениядиагностировалипорезультатамклинико-лабораторныхилучевыхметодовдиагностики.Поклинико-лучевымданнымдооперациивторичныевоспалительныеизменениявлёгкихбыливыявленыу81,2%больныхсосложнённымтечениемзаболевания.В18,8%наблюденийвторичныевоспалительныеизменениябыливыявленытолькопорезультатампатоморфологическогоисследованияудалённыхпрепаратовилибиоптатов.

Из149больныхбылипрооперированы142человека.Семипациентамоперативноелечениенепроводилосьввидунерезектабельностиопухолиилиобщихпротивопоказаний.Видыиобъемывыполненныхоперативныхвмешательствпредставленывтаблице7.

Таблица7Видыиобъемыоперативныхвмешательствубольныхракомлёгкого

Видоперации	Количествобольных
	Абс.	%
Атипичнаярезекциялёгкого	2	1,3
Лобэктомия	71	47,7
Билобэктомия	7	4,7
Пневмонэктомия	48	32,2
Из них: расширенные комбинированные	58 24	38,9 16,1
Эксплоративнаяторакотомия	14	9,4

У71(47,7%)больныхвыполненалобэктомия.У32,2%пациентов–пневмонэктомия.Приэтом,у58(38,9%)оперативныевмешательстваимелирасширенныйхарактер,ау24(16,1%)вкомбинациисрезекциейсмежныхоргановитканей.Эксплоративнаяторакотомиявыполнена14больным,изкоторыхуполовинывовремяоперациибыливыраженныенарушениявсистемекровообращенияидыхания,иоперациюпришлосьостановить,абольногопризнатьфункциональнонеоперабельным.Семипациентамхирургическоелечениенепроводилось,пациентыбылипризнанынеоперабельными.

Всепрепаратылёгких,резецированныхсмежныхоргановитканей,лимфатическихузловиклетчаткисредостенияподвергалисьпатоморфологическомуисследованию.Усемибольных,неподвергавшихсяоперативномулечению,диагнозбылверифицировангистологическимисследованиембиоптатов(фибробронхоскопия),араспространённостьпроцессаприторакоскопии.

Показаниякхирургическомулечениюустанавливалисьсучетомотсутствияпризнаковнерезектабельностиопухолиифункциональнойнеоперабельностибольного.