Результатыконусно-лучевойкомпьютернойтомографиивхарактеристикекостнойструктурыдистальныхотделовверхнихинижнихконечностей
Припроведениипостпроцессорнойобработкиизображений,полученныхвходеКЛКТ,вгруппепациентовсуказаниемнаповрежденияизаболеваниядистальныхотделовверхнихинижнихконечностейванамнезенафонедеталь-ногоотображениятрабекулярнойструктурысчеткойдифференцировкойкост-
ныхбалокв90случаях(100%)выявляласьпатологическаяперестройкакост-нойткани.
У100%(n=90)обследованныхбылиполученыданныеоналичиивоспалительныхилидегенеративныхзаболеванийсуставовэтиханатомическихсегментов.
В46,6%(n=42)случаеввизуализировалисьостеопоротическиеизмене-нияввидерасширенияпросветакостно-мозговогоканала,истончениякорти-кальныхпластин,подчеркнутостиконтуровкостейикрупнопетлистогорисун-какостнойструктурыприМСКТ,КЛКТ,ЦМФРспрямым3-кратнымувеличе-ниемизображенийистандартнойрентгенографии(рис.50).
Рис.50.КЛК-томограммалевоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости.Отме-чаются признакидиффузногоостеопороза
ОчагиразреженияразличнойформыиразмеровбыливыявленыприКЛКТу90(n=100%)обследованных.Охарактеризоватьвнутренниеконтуры,определитьлокализациюипространственноеположениеподобныхизмененийдостоверноудавалосьдажевтехслучаях,когдаихразмерынепревышали1мм.В75,6%(n=68)случаевтакиеструктурныеизменениявизуализировалисьвсубхондральныхотделахкостей.Наличиемножественныхполостей,сливаю-щихсямеждусобой,отмечалосьв21,1%(n=19)наблюдений(рис.51,а,б).
Стоитотметить,чтополученныеКЛК-томограммыбылисопоставимысМСК-изображениями.НастандартныхрентгенограммахиЦМФ-рентгенограммахспрямым3-кратнымувеличениемизображенийданныеоналичиикистовиднойперестройкикостейопределялисьлишьу7,8% (n=7)пациентовитольковтехслучаях,когдаполостипопадаливкраеобразующуюпроекциюиихразмерыбылиболее3мм.Определитьихпространственноерасположениенеудавалось.
а б
Рис.51.НаКЛК-томограммах:левоголучезапястногосустава(а)вофронтальнойплоскостивизуализируютсямножественныекистовидныеполостисчетким,ровнымконтуром,разме-рамидо2,4мм(синиестрелки);правоголучезапястногосустава(б)вофронтальнойплоско-стивизуализируютсямножественныекистовидныеполостисчетким,неровнымсклерозиро-ваннымободком,размерыкоторыхдостигают11,1×6,7 мм
Наличиепатологическойперестройкикостнойтканисуплотнениемилиотсутствиемтрабекулярнойструктурыразличныхразмеровиформы,представ-ленноеучасткамиостеосклероза,отмечалосьв64,4%(n=58)случаев.ВходепостроениямультипланарныхреконструкцийприКЛКТудавалосьустановитьихпространственноерасположениеиоценитьнаружныеконтуры,авизуализа-циябылавозможнадажевтехслучаях,когдаихразмерынепревышали2мм(рис.52).ДанныеМСКТбылисопоставимысрезультатамиКЛКТ.Настан-дартныхрентгенограммахобнаружитьналичиеочаговостеосклерозаразмера-мидо2ммнеудавалось.
Рис.52.НамультипланарныхКЛК-томограммахлевоголучезапястногосуставаотмечаетсяучастокостеосклерозаразмерами4,5×5,2мм,снеровными,четкимиконурами,располо-женныйполадоннойповерхностисмедиальнойстороныкрючковиднойкости(синиестрелки)
БлагодаряширокомуспектрувозможностейпостпроцессорнойобработкиКЛК-иМСК-изображенийв70%(n=63)случаевудалосьвыявитьпризнакипатологическихизмененийсуставныхповерхностейкостей,которыекосвенносвидетельствовалиодегенеративныхиливоспалительныхизмененияхсуставовдистальныхотделовверхнихинижнихконечностей.Срединихв42,2%(n=38)случаевотмечалосьналичиеузурсчеткимсклерозированнымободком,открытыхвпросветысуставныхщелей(рис.53).Сталовозможнымустановитьихпространственноерасположениеиохарактеризовать внутренниеконтуры.
Рис.53.КЛК-томограммаклиноладьевидногосуставаправойстопывофронтальнойплоско-сти.Определяютсякраевыеузурысчетким,склерозированнымконтуром,открытыевполостьклиноладьевидногосустава,напроксимальнойповерхностимедиальнойклиновид-нойкостиинадистальнойповерхностиладьевиднойкости
Визуализировалисьдаженебольшиепосвоимразмерамкраевыеузуры,размерыкоторыхнепревышали1–2мм(рис.54).Пристандартнойрентгено-графиианалогичныеданныебылиполученылишьу3,3%(n=3)пациентов.Былоотмечено,чтонастандартныхрентгенограммахиЦМФ-рентгенограммахспрямым3-кратнымувеличениемизображенийопределялисьтолькотеузуры,которыепопадалинаконтурсуставнойповерхностииразмерамиболее2мм.
Рис.54.КЛК-томограммаправоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости.Визуа-лизируютсямножественныеузуры,открывающиесявпросветысуставныхщелей,счеткими,ровнымиконтурами(синие стрелки)
У34,4%(n=31)пациентовприпроведенииМСКТиКЛКТвизуализиро-валосьистончениеиуплощениесуставныхповерхностейкостей.Входепост-процессорнойобработкиизображенийизмеряласьихтолщинаиоцениваласьконгруэнтность(рис.55).НастандартныхрентгенограммахиЦМФ-рентгенограммахспрямым3-кратнымувеличениемизображенийтакжевыяв-лялисьвышеуказанныеизменения.
Рис.55.КЛК-томограммасводалевойстопывофронтальнойплоскости.Нафонедеформа-цииинеравномерногосужениясуставныхщелейвизуализируетсяистончениеиуплощениесуставныхповерхностейкостейнавсемвидимомпротяжении
В53,3%(n=48)случаевотмечалиськраевыекостныеразрастанияразличнойформыиразмеров.НаКЛК-иМСК-томограммахдостоверновизу-ализировалиськраевыекостныеразрастанияразмеромдо1мм(рис.56).НастандартныхрентгенограммахиЦМФ-рентгенограммахспрямым3-кратнымувеличениемизображенийоценитьвышеуказанныеизменениябыловозможно, когдаихразмерыпревышали1 мм.
ПриКЛК-исследованияхстопиголеностопныхсуставову10%(n=9)человекбыливыявленыпризнакитендиноза.Костныеразрастанияимелитрабекулярнуюструктуруивизуализировалисьвместахприкрепленияподош-венногоапоневроза,ахилловасухожилияилибольшеберцовоймышцы(рис.57,а,б).НаМСК-томограммах,стандартныхрентгенограммахиЦМФ-
рентгенограммахспрямым3-кратнымувеличениемизображенийбылиполу-ченыаналогичныесведения.
Рис.56.КЛК-томограммаIпальцалевойстопывофронтальнойплоскости.Нафоневыра-женнойдеформациисуставныхповерхностейопределяютсямножественныекраевыекост-ныеразрастанияразмерамидо6,9мм
а б
Рис.57. НаКЛК-томограммах:левойстопывсагиттальнойплоскости(а)определяютсяшиповидныеразрастаниядо1,3ммвобластиприкрепленияахилловасухожилияиподош-венногоапоневроза(синиестрелки);правогоголеностопногосустававофронтальнойплос-кости(б)науровнеприкреплениямежкостноймембранывизуализируетсякостноеразраста-ние
ВходепостпроцессорнойобработкиКЛК-изображенийбылиобнаруже-ныпризнакинетолькоразличныхпатологическихизмененийкостейиихсуставныхповерхностей,ноихрящевойткани.Упациента,обратившегосяпоповодуноющихболейвобластиголеностопногосустава,усиливающихсяприфизическихнагрузках,наКЛК-томограммахотмечалисьпризнакиобызвеств-ленияхрящевойтканиввидеучастковкальцификациивпросветесуставнойщели(рис.58,а,б).
а б
Рис.58.КЛК-томограммыправогоголеностопногосустававсагиттальной(а)ифронтальной(б)плоскостях.Визуализируютсяучасткикальцификациихрящевойтканипротяженностьюдо3,5мм(синиестрелки)–признаки хондрокальциноза
Уобследованных,указывавшихнамеханическиетравмыдистальныхотделов верхнихилинижнихконечностей,в33,3%(n =30)случаев выявлялисьпризнакипереломов.Присвежихпереломахвизуализировалисьперерывкор-тикальнойпластины,зазубренностьконтуровотломковиналичиедиастазамеждуними.НаМСК-иКЛК-мультипланарныхреконструкцияхудавалосьуточнитьлокализациюивзаимноепространственноерасположениеотломковкостей,атакже,проследитьлиниюперелома.Особоезначениеэтоимелопривыявлениикостных отломковиосколков размерамидо2–3мм (рис. 59,а,б).
а б
Рис.59.КЛК-томограмма(а)вофронтальнойплоскостии3D-реконструкция(б)прокси-мальнойфалангиIпальцакисти.Отмечаютсяпризнакисвежеговнутрисуставногопереломасосмещением
Признакиконсолидированныхпереломовкостейдистальныхотделовверхнихинижнихконечностейввидесужениякостно-мозговогоканалаиутолщениякортикальныхпластинокзасчетэндостальногоипериостальногокомпонентовмозолибыливыявленыу6,6%пациентов.Удавалосьпроследитьлиниюбывшегопереломаиопределитьналичиебывшихотломков(рис.60,а,б).Втолщекостноймозолиу1пациентабылоустановленоналичиебывшихосколков.ПриКЛКТудалось уточнитьихлокализацию.
В22,2%(n=20)случаевпроводилисьКЛК-исследованияпациентовспереломамиладьевиднойкости.Сведения,полученныепривыявлении,контро-леконсолидацииирезультатовпроводимоголечениябылисопоставимысМСКТ.Настандартныхрентгенограммахвпрямойпроекциидостоверновизу-ализироваласьлинияперелома,перерывкортикальныхпластинок,быловоз-можнооценитьконтурыотломков.
а б
Рис.60.МультипланарныеКЛК-томограммы(а)и3D-реконструкция(б)Iпальцакисти.ВизуализируютсяпризнакиконсолидированногопереломаIпястнойкостинауровне нижнейтретидиафизаипроксимальнойфалангинауровне верхнейинижнейтретидиафиза
ПрианализеКЛК-томограмму2пациентовдостоверновизуализирова-лисьпризнакиконсолидированныхпереломовладьевиднойкости(рис. 61).
Рис.61.КЛК-томограммаправоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости.Визуа-лизируетсяконсолидированныйпереломладьевиднойкости.Отмечаетсянепрерывностьеекортикальныхпластин
У4пациентов(4,4%)быливыявленыпризнакиосложненийпереломов,обусловленныенарушениямиостеорепаративногопроцесса.Вподобныхслуча-яхнаКЛК-томограммахлучезапястныхсуставовнафонедиффузногоостеопо-розавизуализировалисьнесросшиесяпереломыладьевидныхкостей.Покраямотломковотмечалосьформированиекомпактнойзамыкательнойпластинки.Признакиконсолидацииотсутствовали(рис.62).ПолученныесведениябылисопоставимысданнымиМСКТ.Такиепациентыуказывалинарезкуюболез-ненностьпридвижениииограничениеподвижностилучезапястногосустава.Настандартныхрентгенограммахсведенийоналичиикомпактнойзамыкатель-нойпластикипокраямотломковполученонебыло.
Рис.62.КЛК-томограммалевоголучезапястногосустававо фронтальной плоскости.Нафонедиффузныхпоротическихизмененийкостейнавидимомпротяженииотмечаютсяпризнакиформированияложногосуставаладьевиднойкости(синиестрелки)
В3,3%(3)наблюденийприпереломахладьевиднойкостивизуализиро-валисьпризнакиаваскулярногонекроза.НаКЛК-томограммахопределялисьучасткисклеротическихизмененийкостейспотерейтрабекулярнойструктуры,окруженныеободкомостеолиза(рис.63).Подобныепациентытакжеакценти-роваливниманиенарезкойболезненностипридвижениииограничение
подвижностилучезапястногосустава.Настандартныхрентгенограммахдосто-верноустановить наличиеаваскулярногонекроза удалось лишьу1больного.
Рис.63.КЛК-томограммалевоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости.Лож-ныйсуставладьевиднойкостиспризнакамиаваскулярногонекроза.Определяетсяучастоксклеротическихизмененийполулуннойкостиспотерейтрабекулярнойструктуры,окружен-ный ободкомостеолиза
Пациентамсложнымисуставамибылиустановленыкомпрессионно-дистракционныеаппараты.Втакихситуацияхизображения,полученныеприКЛК-контроле,выгодноотличалисьотМСК-томограмм.ОценкаконтуровиструктурыкостейприМСКТбылазатрудненаиз-заналичиябольшогоколиче-стваартефактовотметаллоконструкций.НаКЛК-томограммахзначимыеарте-фактыотсутствовали.Онинемешаливизуализациизоныинтереса(рис.64,а–в).Этотфакторимелрешающеезначениедляхарактеристикиформы,контуровиструктурыкостейупациентовсповреждениямиизаболеваниямисложныхпосвоемуанатомическомустроениюсегментовконечностейвтравматологиииортопедиинаэтапахпланированияиконтролярезультатовлечения.
а б
в
Рис.64.Фотография(а)иКЛК-томограммы(б)левойкистииправоголучезапястногосуста-ва(в)вофронтальнойплоскостискомпрессионно-дистракционнымиаппаратами.Значимыеартефактыотмассивныхметаллоконструкцийотсутствуют,незатрудняютоценкузоныинтереса(синяястрелка).Прослеживаютсякортикальныепластинкииструктура костей
ПрипроведенииКЛК-исследованийбыловозможнооценитьконтурыкортикальныхпластинипросветовкостно-мозговыхканаловдистальныхотде-ловверхнихконечностейупациентовструдноснимаемымиювелирнымиукрашениями,втомчисле,инкрустированнымидрагоценнымикамнямис
большимколичествомграней.Значимыеартефактыотнихтакже отсутствовали(рис.65,а,б).ПодобныеМСК-томограммысодержалибольшоеколичествоартефактовотметаллоконструкцийимногогранныхпредметов,поэтомубылинепригодныдлявизуальнойоценкиуказанныхструктур.
а б
Рис.65.КЛК-томограммыпальцевкистивсагиттальнойплоскости:а–артефактыотнесъемногоювелирногоизделиянезначительные;б–артефактыотнесъемногоювелирногоизделия,инкрустированногодрагоценнымикамнями,позволяютпроследитьконтурыкорти-кальныхпластинипросветкостно-мозговогоканала
ПриКЛК-исследованиях,выполненныхпоповодузаболеванийдисталь-ныхотделовверхнихинижнихконечностей,в6,7%(n=6)случаевбылиобна-руженывысокоинтенсивныеинородныетела,расположенныевтолщемягкихтканей, которые являлисьслучайныминаходками.Приопросе такихпациентовбылоустановлено,чтоэтометалл.НаКЛК-изображениях,полученныхвходепостпроцессорнойобработки,значимыеартефактыотинородныхтелметалли-ческойплотностиотсутствовали.ПоКЛК-мультипланарнымреконструкциямбылиуточненыихлокализацияипространственноерасположение(рис.66).ВтакихслучаяхКЛК-томограммыкачественнопревосходилиМСК-изображения,накоторыхподобныенаходкидавалибольшееколичество артефактов.
Рис.66.МультипланарныеКЛК-томограммыправойкисти.ВмягкихтканяхсмедиальнойсторонынауровнесреднейтретидиафизасреднейфалангиIIпальцавизуализируетсяино-родноетеловысокойинтенсивностисчеткими,ровнымиконтурами.Объектнедаетзначи-мыхартефактовинемешаетоценкеокружающихструктур
Наличиегипсовойповязкиилилангетки,наложеннойнатравмированнуюконечность,незатруднялооценкуКЛК-томограммдистальныхотделовверх-нихинижнихконечностей.Пациентуспризнакаминестабильностиголено-стопногосустава быланаложенагипсоваяповязка,котораянеснижалакачестваполученныхКЛК-изображений,недавалаартефактовинемешалавизуализа-циианатомическихструктурнауровнеисследования(рис.67).
БлагодарявозможностямпостпроцессорнойобработкиКЛК-изображенийдистальныхотделовверхнихинижнихконечностей,достоверновизуализиро-валисьнекоторыепатологическиеизмененияокружающихмягкихтканей.
ПолученныеКЛК-томограммыпозволилиохарактеризоватьсостояниеплотныхмягкотканныхобразований:капсульно-связочногоаппарата,сухожи-лийиапоневрозов,–выявитьскопленияизбыточногоколичестважидкостипри
синовитахитендовагинитах(см.рис.68,69,а,б).ДанныеКЛКТиМСКТбылисопоставимыиподтверждалисьприМРТ.
Рис.67.КЛК-томограмма правого голеностопногосустава.Гипсоваяповязканедаетарте-фактовинемешаетоценке анатомическихструктур(синиестрелки)
а б
Рис.68.КЛК-томограммыправогоголеностопногосустававсагиттальнойплоскости:а–частичнопрослеживаетсяахилловосухожилиеспризнакамиуплотненияифиброзныхизменений(синиестрелки);б–достоверновизуализируетсяместоприкрепленияичастичноходплантарногоапоневроза(синиестрелки)
а б
Рис.69.КЛК-томограммыправоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости:а,б–визуализируютсяуплотненныеколлатеральные связкизапястья(синиестрелки)
У5,6%(n=5)пациентовсподагрическойартропатиейнаКЛК-томограммахопределисьтофусы(рис.70,а,б).Удалосьопределитьихразме-ры,локализацию,пространственноерасположениеиоценитьвзаимоотношениясокружающимитканяминамультипланарныхреконструкциях.ПодобнаяинформациябылаполученаприМСКТиподтверждаласьМРТ.Стандартныерентгенограммынедавалитакойвозможности.
а б
Рис.70.КЛК-томограммыправоголучезапястногосустававофронтальнойплоскости:а–визуализируетсяобъемноемягкотканноеобразованиесплотнымивключениями–кри-сталлымочевойкислотывподкожно-жировойклетчатке(синиестрелки);б–признакиобы-звествлениялоктевогоразгибателязапястья,оттесненногоподагрическимтофусомвлате-ральнуюсторону(синиестрелки)
Былообследовано16(17,8%)больныхсладонной,ладонно-пальцевойформамиконтрактурыДюпюитренаиперерождениемплантарногоапоневроза.
Привизуальномосмотреутакихпациентовопределялисьворонкообразныевтяжениякожиполадоннойповерхностиилинаповерхностистопыиограни-ченияразгибанияодногоилиболеепальцевнауровнеизменений,связанныесперерождениемодного илинескольких лучейапоневроза.
Нараннихстадияхпораженияпальпаторноопределялисьмелкиепод-кожныеузелки,наболеепоздних–похолоданиеконечностииплотные,ради-альнорасходящихсяподкожныетяживсоответствиисходомпучковапоневроза.
УпациенткисладоннойформойконтрактурыДюпюитренабезограни-ченияфункциисгибаниявизуализировалисьплотныеподкожныеузелкистен-денциейкформированию тяжа(рис.71,а).
а б
Рис.71.Фотографиикистей:а–ладоннаяформаконтрактурыДюпюитрена(синиестрелки);б–ладонно-пальцеваяформаконтрактурыДюпюитрена(синиестрелки)
Припальпациикистибольного,обратившегосяпоповодуладонно-пальцевойформыконтрактурыДюпюитрена,отмечалосьограничениеразгиба-нияVпальцакистивпределах90о.Науказанномуровнеимелисьворонкооб-разныевтяжениякожииподкожныйтяж,соответствовавшийнаправлению
пучкаапоневрозанауровнепроксимальнойфалангиVпальцакисти(рис.71,б).
Кпримеру,наКЛК-изображенияхкистипациенткисладоннойформойконтрактурыДюпюитренавизуализироваласьрубцоваяперестройкакожи,подкожно-жировойклетчатки,апоневрозаснарушениемдифференцировкитканейипризнакамитендинитавпроекциисреднейтретидиафизаIIIпястнойкости(рис. 72,а).
а б
Рис.72.КЛК-томограммы:а–правойкистивсагиттальнойплоскостисладоннойформойконтрактурыДюпюитрена(синиестрелки);б–левойкистивсагиттальнойплоскостисладонно-пальцевойформойконтрактурыДюпюитрена(синие стрелки)
Убольногосладонно-пальцевойформойконтрактурыДюпюитренанаКЛК-томограммахкистибылавыявленарубцоваяперестройкакожи,подкож-но-жировойклетчатки,апоневрозаснарушениемдифференцировкитканейипризнакамитендинитавпроекциипястно-фаланговогосуставаисреднейинижнейтретейсреднейфалангиVпальца(рис.72,б).
Взависимостиотстепени,стадииилиформыконтрактурыизмененныйапоневрозвтойилиинойстепенибылспаянссухожилиемикожей.Наэтомфоневыявлялисьначальныепризнакиилипризнакирезкойдеформациисухо-
жилия.РезультатыКЛКТбылисопоставимысданнымиМСКТ,иподтвержда-лисьприМРТиУЗИ.Настандартныхрентгенограммахсведенийоперерожде-нииладонногоилиподошвенногоапоневрозаполученонебыло.
Сучетоминформациисобраннойипроанализированнойвходеисследо-ванийдистальныхотделовверхнихинижнихконечностейбылисопоставленынекоторыехарактеристикирентгенологическихметодиклучевойдиагностики,которыепредставленывтабл.9.
Таблица9
Сравнениевозможностейрентгенологическихметодиклучевойдиагностики
Параметрысравнения |
Рентгенологическаяметодика |
|||
КЛКТ |
МСКТ |
ЦМФР |
Стандартнаярентгенография |
|
Признакипатологическойперестройкикостнойструктуры |
+++ |
+++ |
++ |
+ |
Осложненияповреждений изаболеванийкостей(ложныйсустав,аваскулярныйнекроз) |
+++ |
+++ |
+/‒ |
+/‒ |
Мягкиеткани |
++ |
++ |
+ |
‒ |
Артефактыотметаллоконструкций иинородныхтелметаллическойплотности |
+/‒ |
+++ |
‒ |
‒ |
Лучеваянагрузка |
+ |
+++ |
+ |
+ |
Дляопределениячувствительности,точностииспецифичностиКЛКТвхарактеристикекостнойструктурыбылапроведенастатистическаяобработкапокаждомуизпризнаковеепатологическойперестройки,выявленныхвходепроведенныхисследований.Врезультатеподсчетовбылиполученыследующиепоказатели:Sp–99%,Ac–99,5%,Se–100%,PVP–100%,PVN–98,7%.
Такимобразом,полученныеданныепозволилисделатьвыводовысокойэф-фективностиметодикиввыявлениипатологическихизмененийкостнойструк-турыприисследованияхдистальныхотделовверхнихинижнихконечностей.
Врамкахдиссертационнойработыбылополученосвидетельствоореги-страцииэлектронногоресурса№19496от17.09.2013г.«Возможностиконусно-лучевойкомпьютернойтомографиидляхарактеристикикостнойструктурыприповрежденияхизаболеванияхопорно-двигательногоаппарата»вфедеральномгосударственномнаучномучреждении«Институтнаучнойипедагогическойинформации»РоссийскойакадемииобразованияОФЭРНиО(приложение3).