- •Диссертация
- •Оглавление
- •Глава1.Современноесостояниевопросаостенозетрахеиигортани(обзорлитературы) 11
- •Глава2.Материал,методыисследованияилечения.. 26
- •Глава3.Результатыклинико-лучевогоисследованиябольныхсостриктурамигортаниитрахеи... 35
- •Списоксокращений
- •Введение
- •Задачиисследования:
- •Положения,выносимыеназащиту:
- •Научнаяновизна
- •Теоретическаяипрактическаязначимость
- •Личноеучастиеавтора
- •Внедрениерезультатовисследования
- •Степеньдостоверностииапробацияработы
- •Публикации
- •Объемиструктураработы
- •Глава1. Современноесостояниевопросаостенозетрахеиигортани(обзорлитературы)
- •Этиологиярубцовогопроцессагортаниитрахеи
- •Патоморфологическиеизменениятканейгортаниитрахеиприрубцовомпроцессе
- •Методыдиагностикистенозагортаниитрахеи
- •Лечениестриктурныхпораженийгортаниитрахеи
- •Нерешенныепроблемы
- •Глава2. Материалиметодыисследования
- •Материалисследования
- •Методыисследования
- •Клиническиеисследования
- •Лабораторныеисследования
- •Спирография
- •Рентгенографиягруднойклетки
- •Фибробронхоскопиягруднойклетки
- •Мультиспиральнаякомпьютернаятомографиягруднойклеткисзахватоморгановшеи
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •2.3.Методылечения
- •Глава3. Результатыклинико-лучевогоисследованиябольныхсостриктурамигортаниитрахеи
- •Распределениебольныхпоэтиологиипатологического процесса
- •Клинико-лучевоеисследованиебольныхслегкойстепеньюсужениягортаниитрахеи
- •Клиническоенаблюдение
- •Клинико-лучевоеисследованиебольныхсосреднейстепеньюсужениягортаниитрахеи
- •Клиническоенаблюдение
- •Клинико-лучевоеисследованиебольныхстяжелойстепеньюсужениягортаниитрахеи
- •Клиническоенаблюдение
- •Клинико-лучевоеисследованиебольныхскрайнейстепеньюсужениягортаниитрахеи
- •Клиническоенаблюдение
- •Заключение
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
Клиническоенаблюдение
ПациентП.,24года,госпитализированвклиникусдиагнозом:постинтуба-ционныйстенозгортаниишейногоотделатрахеивстадиисубкомпенсации.
Анамнез.Врезультатедорожно-транспортногопроисшествияполучилза-крытуючерепно-мозговуютравму,требовавшуюдлительнуюИВЛврезультатечегопроизошлоятрогенноеповреждениетрахеи(разрывприэкстреннойинтуба-ции).Поступилчерез1,5месяцавотделениеторакальнойхирургииОГАУЗ
ИОКБспризнакамиумереннойдыхательнойнедостаточностинафонепостинту-бационногостенозагортаниитрахеивстадиисубкомпенсации.
Жалуетсянанадсадныйкашель,болезненноеглотание,осиплыйголос.Прифизическойнагрузкепоявляютсяслабость,нехваткавоздуха,одышка.
Ванализахкровивсепоказателивпределахнормальныхвеличин,кромеумеренногоэритроцитозаилейкоцитозасосдвигомформулывлево.
Показателиспирографииотличаютсяотнормальных:меньшенижнейгра-ницы(60,0–79,0%).
Нарентгенографиигруднойклеткипаренхималегкихвоздушна,содержиттонкиетяживбазальныхотделах,сосудистыйилегочнойрисуноксохранен(ри-сунок12).
Рисунок12–РентгенограммапациентаП.,23года.Определяютсятяжистыебазаль-ные структуры(указано стрелкой).
Нафибробронхоскопии:надсвязочноепространствонесужено,связкиасимметричны,тугоподвижны,отечны;стенкагортанивподсвязочномпро-странствегиперемирована,отечна,сужениепросветадо0,72см.Тубусбронхо-скопа№6,5проведензасужение.Протяженностьизмененногоучасткатрахеиоколо3,10см.Взонестенозаслизистаяоболочкаотсутствует,рельефтрахе-альныхколецслабодифференцируется,поверхностьлегкоранимая,выполнена
грануляционнойтканью,отечна,слегкакровоточит.Дистальнее,доуровняка-рины,просветтрахеиобычный,кольцавыраженыхорошо.Впросвететрахеоб-ронхиальногодереваопределяетсянебольшоеколичествомокроты(100,0мл)(рисунок13).
Рисунок13–ФБСпациентаП.,23года.Определяетсясуженныйучастоктрахеисна-личиемминимальногоколичествагрануляционнойткани(указанострел-кой).
Примультиспиральнойкомпьютернойтомографии:легкиесниженнойвоз-душностидо–870HU,содержаттяжистыеструктуры(35HU),нафонекоторыхвапикальныхотделахопределяютсямелкиетонкостенныевоздушныеполости(980HU);бронхиальныеразветвленияпроходимы,стенкинеутолщены,просветынесужены,незначительнодеформированы;синусысвободны;медиастинальныеструктурырасположены обычно,лимфоузлынеувеличены,жироваяклетчатканеинфильтрирована.
Гортаньсровнымиконтурами,стенкитонкие,ровные.Размергортани1,59×1,48см,площадьпоперечногосечения1,67см2(рисунки14,15).Груше-видныесинусывполномобъеме.
Голосовыесвязкиасимметричны,умереннодеформированы,утолщены.Контурынеровные,нечеткие.
Рисунок14–МСКТпациентаП.,23года.Размернеизмененногоотделагортани
(1,59×1,48см),аксиальная проекция.
Рисунок15–МСКТпациентаП.,23года.Площадьнеизмененногоотделагортани
(1,67см2),аксиальнаяпроекция.
Подсвязочноепространствоишейныйотделтрахеисуженыдо0,65×1,45смнапротяжениипоправойстенке5,59см,полевойстенке–6,31см,площадьпоперечногосечения0,89см2,расстояниеверхнейграницысуженияотголосовыхсвязок1,09см,нижнейграницысуженияоткарины–5,53см(рисун-ки16,17,20,21,22).Внутренняястенкасволнистыми,четкимиконтурами,уп-лотнена(40HU).Дистальнеетрахеясчеткимировнымиконтурами,кольцауп-лотнены(286HU),сналичиемглыбчатыхобызвествлений.Размернеизмененныхотделовтрахеи2,20×1,61см,площадьпоперечногосечения2,41см2(рисунки18,
19).
Расчетстепенисужения:(1–0,89/2,41)×100%=63,1%.
Степеньсужениятрахеи–63,1%.
Заключение:стенозподсвязочногоотделагортаниишейногоотделатра-хеи(средняястепень)протяженностью5,59–6,31см.
Рисунок16–МСКТ пациента П., 23года. Размер суженного отдела трахеи
(1,46×0,56см),аксиальная проекция.
Рисунок17–МСКТпациента П.,23года.Площадьсуженногоотделатрахеи(0,89см2),аксиальная проекция.
Рисунок18–МСКТпациентаП.,23года.Размернеизмененногоотделатрахеи
(1,61×2,20см),аксиальная проекция.
Рисунок19–МСКТпациентаП.,23года.Площадьнеизмененногоотделатрахеи
(2,41см2),аксиальнаяпроекция.
Рисунок20–МСКТпациентаП.,23года.Протяженностьсуженногоотделатрахеи
(5,59×6,31см),фронтальнаяпроекция.
Рисунок21–МСКТпациентаП.,23года.Расстояниеотголосовыхсвязокдоверхнегокрая суженногоотделатрахеи(1,09см)фронтальнаяпроекция.
Рисунок22–МСКТпациентаП.,23года.Расстояниеотнижнегокраясуженногоотде-латрахеидокарины(5,53см),фронтальная проекция.
Приняторешениеодвухэтапномоперативномлечении,котороевсвязиспротяженностьюстриктурыдо6,31сминаличиемобызвествленийколецтрахеивыполненоввидепервогоэтапа–трахеопластическоготрахеостомированияТ-образнымстентомдлядостижениякомпенсациисоматическогосостоянияпаци-ента(рисунок23).
Рисунок23–МСКТпациентаП.,23года.Т-образныйстент,сагиттальнаяпроекция.
На20-есуткипроведенаконтрольнаяМСКТсоследующимиданными.
Гортаньсровнымиконтурами,стенкитонкие,ровные.Размергортанипрежний–1,59×1,48см,площадьпоперечногосечения1,67см2.Грушевидныесинусывполномобъеме.
Голосовыесвязкиасимметричны,умереннодеформированы,утолщены.Контурынеровные,нечеткие.
Подсвязочноепространствоишейныйотделтрахеинезначительносуже-ны–до1,89×1,67смнапротяжении5,7см,площадьпоперечногосечения1,96см2,расстояниеверхнейграницысуженияотголосовыхсвязок1,08см,ниж-нейграницысуженияоткарины–12,88см.Внутренняястенкасволнистыми,
четкимиконтурами,уплотнена(40HU).Дистальнеетрахеясчеткимировнымиконтурами,кольцаумеренноуплотнены,сналичиемглыбчатыхобызвествлений.Размернеизмененныхотделовтрахеи2,20×1,61см,площадьпоперечногосече-ния2,41см2.
Расчетстепенисужения:(1–1,96/2,41)×100%=18,7%.
Степеньсужениятрахеи–18,7%(исходная63,1%).
Пациентвыписанскомпенсациейстриктурногопроцесса.Второйэтапв ва-риантезакрытиятрахеоларингофиссурыпланируетсячерез6месяцев.
Такимобразом,присужениипросветадо60%(диаметрсужения0,61–0,91см)сразличнойпротяженностьюнаблюдалисьумереннаяпотяжестисим-птоматика,незначительныеотклонениялабораторныхиспирографическихпока-зателей,минимальныерентгенологическиепатологическиеизмененияиболеевыраженнаяфибробронхоскопическаякартина.
ВзависимостиотизометрическихпоказателейМСКТ,рассчитаннойстепе-нистенозавыбираласьтактикахирургическойкоррекции.
При протяженностистриктуры до4,01смиминимальных измененияхстен-китрахеивыполняласьциркулярнаярезекциятрахеисмежтрахеальнымшвом–19случаев(47,5%).
В21случае(52,5%)проводиласьдвухэтапнаякоррекциястриктурывсвя-зисеепротяженностьюболее4,01смивыраженнымисклеротическимиизмене-ниямистенкитрахеисналичиемобызвествлений.Напервомэтапевосстанавли-валасьмеханикадыханияикорригировалосьсоматическоесостояниепациентапутем трахеопластического трахеостомированиясэндопротезированиемпросве-таТ-образнымстентом.Навторомэтапе(через3–12месяцев),послекупирова-ниякартиныстеноза,вплановомпорядкевыполнялосьзакрытиетрахеоларин-гофиссурыместнымитканями.