Переломы дистального конца бедренной кости

Причиной переломов дистального конца бедренной кости является, как правило, дорожно-транспортные происшествия или падение с высоты. Эти повреждения классифицируются в зависимости от локализации и протяженности плоскости перелома следующим образом:

1. Надмыщелковые (внесуставные):

• поперечные без смещения отломков

• вколоченные

• со смещением отломков

• оскольчатые и раздробленные

2. Переломы мыщелков бедра (внутрисуставные):

• изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков (мыщелковые) без смещения или со смещением отломков;

• V-образные или Т-образные переломы обоих мыщелков (чрезмыщелковые) без смещения или со смещением отломков.

Надмыщелковые переломы обычно хорошо определяются на стандартных рентгенограммах в двух проекциях, но в некоторых случаях, особенно при оскольчатых переломах, необходимо выполнять снимки в косых проекциях для исключения возможного продолжения косой плоскости перелома на мыщелки.

Внутрисуставные переломы мыщелков бедра сопровождаются, как правило, гемартрозом (липогемартрозом). Рентгенологическими признаками скопления жидкости в суставе являются: увеличение объема мягких тканей, заполнение относительно рентгенопрозрачного в норме супрапателлярного кармана мягкотканной тенью, смещение кпереди или исчезновение тени сухожилия четырехглавой мышцы бедра, смещение надколенника кпереди. Значительное увеличение объема капсулы сустава может приводить к ротации надколенника верхним полюсом кпереди. Прямым признаком липогемартроза является горизонтальный уровень "кровь-жир", который может выявляться на латерограммах коленного сустава, выполненных горизонтальным ходом луча. Наличие жидкости в полости сустава хорошо визуализируется при УЗИ и МРТ исследованиях.

Изолированные переломы одного из мыщелков бедра встречаются редко и, как правило, обусловлены прямой травмой. Плоскость перелома может быть косо-изогнутой и не всегда хорошо проявляется на рентгенограммах в прямой и боковой проекции. Именно при таких переломах эффективны снимки в косых проекциях.

Т-образные или оскольчатые чрезмыщелковые переломы обычно хорошо видны на стандартных рентгенограммах.

Переломы и вывихи надколенника

Переломы надколенника составляют примерно 1% всех переломов костей скелета. Чаще встречается прямой механизм перелома надколенника - при падении на согнутый коленный сустав. Значительно реже в результате чрезмерного форсированного сокращения четырехглавой мышцы бедра происходит отрывной перелом надколенника.

Переломы бывают поперечные, продольные, краевые и оскольчатые. Смещения отломков могут минимальными или значительными. Значительные смещения отломков надколенника происходят при полном разрыве сухожильных волокон четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника, плотно связанных с надколенником, а также поддерживающих связок надколенника. Наиболее удобна в практическом применении следующая классификация переломов надколенника:

1. Продольные ( вертикальные) или краевые:

• латеральные

• медиальные

2. Поперечные:

• без смещения отломков

• со смещением отломков

3. Оскольчатые (звездчатые):

• без смещения

• со смещением

4. Отрывные (авульсионные) переломы верхнего края.

Чаще всего (60%) встречаются поперечные переломы средней части надколенника. При интерпретации рентгенограмм пострадавших с переломами надколенника, особенно без смещения отломков, следует помнить о возможности вариантов развития надколенника.

В норме надколенник развивается из одной точки окостенения. Не редкость и развитие надколенника из нескольких центров оссификации. В таких случаях в возрасте 3 - 5 лет появляется первый основной центр окостенения. Затем на протяжении 5 - 10 лет в разное время и не синхронно с обеих сторон появляются добавочные центры окостенения. В этот период надколенник представляется как бы фрагментированным, состоящим из нескольких частей, что может быть расценено как патологические изменения. Лишь к 12 годам при слиянии всех центров окостенения он приобретает такую же форму, как у взрослого. В некоторых случаях слияния центров окостенения не происходит и возникают анатомические варианты в виде двойного, тройного и даже множественно фрагментированного надколенника. Чаще всего отдельная косточка развивается в верхне-наружном квадранте надколенника. Края отдельных частей аномального надколенника склерозированы, стороны, обращенные друг к другу, ровные, наружные контуры могут быть неровными. Кроме того, если мысленно соединить отдельные части, то обычно, не образуется надколенник нормальной правильной формы. Все эти признаки позволяют отличить вариант развития надколенника, от изменений, обусловленных травмой.

Краевые переломы надколенника чаще всего происходят по его медиальному или латеральному краю. Они могут возникать от прямого удара по краю надколенника или сочетаться с вывихом надколенника. Краевые переломы могут выявляться только на косых снимках коленного сустава или аксиальных снимках надколенника. Переломы нижнего края надколенника происходят редко и, как правило, связаны с вывихом надколенника. Полный разрыв связки надколенника приводит к значительному смещению его вверх. Возникает состояние "высоко сидящего надколенника", которое лучше всего определяется на рентгенограмме в боковой проекции. Такое же состояние возникает при отрывном переломе фрагмента бугристости большеберцовой кости в месте прикрепления собственной связки надколенника. На снимке выявляется не только смещение надколенника вверх но и мелкие костные осколки, также сместившиеся вверх вследствие ретракции связки.

При отрывном переломе верхнего края надколенника и разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра существенного смещения надколенника не наблюдается.

Вывихи надколенника в абсолютном большинстве случаев бывают латеральными, вследствие особенностей анатомических соотношений мыщелков бедра и надколенника. При полном вывихе надколенник соскальзывает за край наружного мыщелка, ротируется и занимает положение параллельно боковой поверхности мыщелка бедра. На снимке в прямой проекции он виден в профиль латерально от бедра. Приблизительно в 5% случаев вывих надколенника сочетается с краевым отломом тонкого костно-хрящевого фрагмента медиального края суставной поверхности надколенника или латерального края наружного мыщелка бедра. После вправления вывиха, этот фрагмент, как свободное внутрисуставное тело, может вызывать значительные нарушения функции коленного сустава. Для выявления этого осколка необходимо выполнять снимки в различных проекциях, артрографию или, что предпочтительнее, проводить МРТ или КТ исследование.

Медиальный вывих надколенника происходит редко и обычно связан с отломом костно-хрящевого фрагмента суставной поверхности надколенника или внутреннего мыщелка бедра.

Диагностика невыраженных подвывихов надколенника зачастую вызывает значительные затруднения. На снимках в прямой и боковой проекциях признаки смещения надколенника не кажутся убедительными. Диагноз устанавливается на основании серии тангенциальных снимков надколенника.