Латеральные (вертельные) переломы

Внесуставные переломы (вертельные) обычно происходят в результате прямой травмы и, как правило, у людей даже более старшей возрастной группы, чем переломы шейки бедра.

Внесуставные переломы чаще всего подразделяют на чрезвертельные, когда линия перелома проходит через вертелы, и межвертельные - линия перелома проходит между вертелами.

Большинство вертельных переломов - чрезвертельные, и основ-ная плоскость перелома проходит косо через большой вертел к ма-лому вертелу. Очень часто эти переломы являются оскольчатыми. Обычно они хорошо проявляются на обычных рентгенограммах в прямой проекции. Очень редко, при переломе без смещения отломков, для его выявления приходится выполнять линейную томографию.

Предложена прогностически важная классификация для подразделения чрезвертельных переломов в зависимости от числа фрагментов, образовавшихся в результате перелома.

Классификация чрезвертельных переломов (по Greenspan A.)

1. Два фрагмента (два отломка) - неоскольчатый перелом.

2. Три фрагмента

• чрезвертельный перелом с отрывом малого вертела;

• чрезвертельный перелом с отрывом большого вертела.

3. Четыре фрагмента - чрезвертельный перелом с отрывом и большого и малого вертела.

4. Многофрагментный - многооскольчатый чрезвертельный перелом с отрывом и большого и малого вертелов.

Неоскольчатый чрезвертельный перелом без смещения может быть стабильным, и требует только фиксации и компрессии винтом, а в случаях оскольчатых переломов, особенно 3 и 4 типов, требются сложные реконструктивные операции. Особое внимание следует обращать на точную оценку перелома малого вертела. Часто перелом малого вертела сопровождается отрывом кортикального компонента по задне-медиальной поверхности на значительной площади, что существенно ослабляет прочность кости.

Межвертельные переломы описывают как неоскольчатые или оскольчатые переломы, плоскость которых проходит через вертельную область (дистальнее большого вертела). Некоторые авторы межвертельные переломы включают в группу подвертельных переломов. Наиболее распространена следующая классификация таких переломов.

Классификация подвертельных переломов (по Fielding and Zickel)

Тип 1

Перелом в межвертельной области (ниже большого и выше малого вертела):

• линейный (короткий косой)

• оскольчатый

Тип 2

Перелом на уровне малого вертела:

• длинный косой - линейный

• длинный косой - оскольчатый

Тип 3 Поперечный перелом:

• высокий (на уровне или по нижнему краю малого вертела)

• низкий (ниже малого вертела).

Межвертельные и подвертельные переломы можно классифицировать по числу образовавшихся фрагментов, а также - виду и степени смещения отломков. Эти переломы могут сопровождаться отломами большого и малого вертела с большой площадью отрыва кортикального слоя.

Изолированные переломы большого вертела чаще происходят у пожилых женщин с диффузным остеопорозом, чем у мужчин. Механизм травмы, как правило, прямой - результат падения на область большого вертела. Причем травма иногда кажется незначительной, клиническая симптоматика - невыраженной, а на рентгенограммах перелом не всегда отчетливо проявляется. Рентгенологическая гиподиагностика этой травмы часто связана с нарушением методики исследования. Обычно внимание рентгенолога и травматолога сосредоточено на выявлении возможного перелома шейки бедра, а рентгенолаборант может неправильно выбрать условия рентгенографии. В результате на достаточно "жестком" снимке плохо визуализируется остеопоротичная структура большого вертела и перелом без существенного смещения не диагностируется. Следовательно, для выявления переломов большого вертела иногда требуются специальные прицельные снимки в прямой и косой проекциях.

У более молодых пациентов, без остеопороза, при воздействии мощной прямой травмирующей силы могут образоваться переломы основания большого вертела, часто оскольчатые и со значительным смещением.

Перелом малого вертела, как уже упоминалось, часто сочетается с чрезвертельными переломами. Изолированные переломы (отрывы) малого вертела встречаются очень редко, как правило, при спортивной травме в результате форсированного мощного сокращения подвздошно-поясничной мышцы.

В последние годы установлено, что МРТ исследование является очень эффективным методом в диагностике переломов проксимального конца бедренной кости у пожилых людей, когда на фоне выраженного остеопороза данные рентгенографии неубедительны. МРТ также эффективна в диагностике спортивной и профессиональной травмы: перегрузочных стресс-переломов, отрывов костных фрагментов или разрывах мышц и сухожилий этой области.