29
2. Ресурсы:
- Получение доступа к ключевым бюджетам.
- Обеспечение капиталовложений, включая венчерный капитал частного сектора. - Обеспечение притока доходов.
- Максимальное использование общего бюджета. - Спонсорство и благотворительная помощь.
3. Персонал:
-Планирование развития программ.
-Переобучение с учетом перепрофилирования услуг.
-Базовое и непрерывное образование персонала, работающего в области психического здоровья.
-Обучение общего персонала (например, работников первичного звена, учителей) по вопросам психического здоровья.
-Информирование персонала.
-Осуществление связей с профессиональными организациями и учебными заведениями.
-Эффективное использование неквалифицированного персонала.
4. Внедрение стратегии:
-Вовлечение различных организаций, политиков, специалистов.
-Распространение передового опыта.
-Реализация исследовательской стратегии, включая оценку.
-Обобщение ошибок и успехов и внесение коррективов в стратегию.
-Обеспечение качества, аккредитация и инспектирование.
Ни одна стратегия не может быть однозначно определена на долгое время вследствие эволюции среды и эпидситуации - все стратегии должны быть динамичными.
Увязывание стратегии с политикой различных правительственных департаментов
Как уже указывалось, стратегия в области психического здоровья должна быть увязана с общей политикой в области охраны здоровья и с политикой различных других правительственных ведомств. Особенно важно обеспечить учет в любой стратегии охраны общественного здоровья как физического, так и психического здоровья, т.е.:
•показатели смертности должны включать в себя суициды (уделяя внимание повышению точности регистрации суицидов);
•показатели заболеваемости должны включать в себя соответствующие показатели заболеваемости психическими расстройствами, или должны быть планы по их включению;
•меры по охране общественного здоровья по таким направлениям, как жилье и социальное благосостояние должны оцениваться с точки зрения их воздействия на психическое здоровье;
•все оценки воздействия каких-либо мер на здоровье или заявления или другие меры должны явным образом включать в себя вопросы психического здоровья.
Общая политика правительства
Для достижения указанных целей должны быть задействованы те государственные ведомства, которые могут оказать влияние на состояние психического здоровья, включая здравоохранение, социальное обеспечение, службу занятости, торговлю и промышленность, образование (как школы, так и вузы), органы внутренних дел, службы исполнения наказаний и криминальной юстиции, охраны окружающей среды, жилья, а также финансовые органы (табл. 3.8). Соответствующие действия могут быть предприняты на рабочих местах, в школах, тюрьмах, городах, сельских районах, в службах здравоохранения и социального помощи. К другим ведомствам, имеющим
30
интерес к психическому здоровью, относятся:
•частный сектор: страховые кампании, частные медицинские фирмы;
•фармацевтическая промышленность;
•бизнес в целом, особенно организации-работодатели;
•места поклонения и организованная религия, включая национальных и местных религиозных лидеров, религиозные и социальные медицинские учреждения (которые в некоторых странах образуют основу системы оказания медицинской помощи);
•организации, нацеленные на борьбу с бедностью, работу с молодежью, престарелыми, защиту прав человека и другими соответствующими проблемами;
•добровольный сектор, неправительственные организации;
•группы пользователей, родственников и попечителей.
Правительство должно обеспечить: (а) осознание всеми соответствующими организациями и ведомствами значимости психического здоровья населения; (Ь) понимание того, что своими действиями оно может оказать влияние на психическое здоровье; (с) хорошую координацию между соответствующими ведомствами. Такая координация часто осуществляется в рамках противодействия алкоголизму и наркомании, а также программ борьбы со СПИДом, но она редко присутствует в программах психического здоровья,
Таблица 3.8
Ведомственные вопросы стратегии в области психического здоровья
1. Департамент здравоохранения:
- политика работы первичного звена; - кадры, профессиональное обучение, непрерывное образование; - финансы;
- формирование заказа и определение моделей работы; - стратегия в области общественного здоровья;
- политика работы с клиентскими группами (например, детьми, престарелыми); - профессиональное здоровье медицинских работников; - социальная помощь.
2. Социальное обеспечение:
- предоставление социальных пособий психически больным людям; 3. Занятость:
- обеспечение занятости, включая защищенные рабочие места; - трудовая реабилитация;
- политика поддержания психического здоровья на рабочем месте;
-профилактика профессиональных заболеваний; 4. Образование:
-включение вопросов психического здоровья в дисциплины школьных программ, посвященных охране здоровья и воспитанию социальных навыков;
-развитие высшего образования, включая общеобразовательные курсы, профессиональные квалификационные дисциплины, дистанционное образование и профессиональные стандарты, имеющие отношение к психическому здоровью;
-обучение или непрерывное образование учителей с тем, чтобы помочь им выявлять или удовлетворять особые потребности детей с дислексией, эмоциональными и поведенческими расстройствами.
5. Органы внутренних дел и уголовной юстиции:
-передача психически больных правонарушителей из системы уголовной юстиции в другие ведомства;
-обеспечение общественной безопасности и благополучия психически больных людей в сотрудничестве с полицией и системой уголовной юстиции;
6. Охрана окружающей среды/жилье.
-обеспечение адекватного удовлетворения обычных и особых потребностей
31
(защищенное жилье для психически больных людей). 7. Торговля и промышленность:
-обеспечение связей со страховыми компаниями и другими предприятиями;
-профилактика дискриминации (общее требование).
хотя психические заболевания представляют собой большее бремя применительно к населению в целом.
Определенные правительственные департаменты должны рассмотреть вопрос принятия мер по следующим конкретным направлениям:
•Министерство занятости, торговли и промышленности должно рассматривать вопросы занятости, включая создание защищенных рабочих мест, трудовую реабилитацию, профилактику психических заболеваний на рабочем месте, профилактику профессиональных заболеваний с целью обеспечения успешной работы экономики и выполнения своей роли в недопущении дискриминации.
•Министерству образования следует включить вопросы психического здоровья в дисциплины, посвященные охране здоровья и воспитанию, социальных навыков, в рамках школьных программ и разработать программу высшего образования, соответствующую потребностям страны, включая общеобразовательные дисциплины, специализированные курсы, методы дистанционного образования профессиональные стандарты, имеющие отношение к психическому здоровью.
•Министерство внутренних дел должно обеспечить как общественную безопасность, так и благополучие психически больных людей во взаимодействии с полицией и тюрьмами, что обычно достигается с помощью соответствующих процедур перемещения из системы уголовной юстиции в систему здравоохранения. Сотрудничество может потребоваться в вопросе лечения небольшого числа психически больных правонарушителей в закрытых учреждениях. Министерство внутренних дел так же решает вопросы степени доступности алкоголя и других наркотических веществ, а также возможность принятия мер, включая налогообложение, с целью поддержания цен на алкоголь на искусственно завышенном уровне или ограничения поступления наркотиков, которые влияют на психическое здоровье и часто усугубляют психотические состояния и вызывают психотические эпизоды.
•Министерство охраны окружающей среды и жилья должно рассмотреть влияние градостроительных решений на психическое и физическое здоровье населения, а также вопрос создания защищенного жилья для лиц с серьезными психическими заболеваниями, если последние не могут жить со своими семьями. Адекватная обеспеченность жильем является важным фактором сохранения психического здоровья, и имеются обширные свидетельства негативного воздействия отсутствия жилья или проживания в перенаселенном временном жилье на психику. Бездомность представляет собой особую проблему в странах с холодным климатом, и между бездомностью и проблемами психического здоровья может существовать существенная корреляция
•Министерство по делам женщин должно рассматривать возможности доступа к образованию, обучению и медицинской помощи для женщин, а также влияние политики других правительственных ведомств на эти вопросы. Это министерство должно наладить взаимодействие с другими правительственными департаментами, особенно Министерством внутренних дел, по вопросам политики правительства, влияющих на прочность семьи. Например, такие механизмы как налоговые льготы и пособия с целью
32
поддержки семьи уменьшают распад семей и снижают нагрузку на женщин по воспитанию детей. В некоторых странах психическое расстройство является достаточным основанием для развода. Такие преждевременные разводы часто оставляют одного из родителей без финансовой поддержки, усугубляя положение матери и ребенка. Поэтому важно обеспечить поддержку брака и предоставить соответствующую терапию. Такую деятельность часто могут успешно осуществлять общественные организации. Министерству здравоохранения следует рассматривать не только политику в области оказания специализированных услуг, но также, что более важно, политику в отношении первичного звена, в рамках которого получают помощь большинство лиц с психическими заболеваниями и есть много возможностей для профилактики и раннего выявления психических расстройств. Это министерство должно уделить внимание профессиональному образованию и формированию кадров, методам финансирования обучения и оказания услуг, стратегии охраны общественного здоровья, политике работы с клиентскими группами и профилактике профессиональных заболеваний среди работников здравоохранения, если оно желает получить гарантированную отдачу от инвестиций в обучение. Социальная помощь также является жизненно важным вопросом в области психического здоровья. Она должна быть увязана со стратегией независимо от того, возложена ли реализация политики социальной помощи на Министерство здравоохранения или на другое ведомство.
•Министерство социального обеспечения должно учесть вопросы психического здоровья в законодательстве об инвалидах, способствовать недопущению дискриминации и социальным пособиям. Оно должно учитывать как физическое здоровья и развитие детей, так и психическое здоровье в деле оказания помощи. Статистика показывает, что большая доля тех, кто находится в тюрьмах, выросли в детских домах и приютах.
•Министерство финансов должно обеспечить адекватное финансирование вышеуказанных программ.
•Суммируя вышесказанное, можно сказать, что правительства должны обеспечить понимание всеми соответствующими ведомствами значимости психического здоровья населения и влияния их политики и деятельности на психическое здоровье населения, а также соответствующую координацию между заинтересованными ведомствами.
•Поэтому важно, чтобы каждая страна имела политику в области психического здоровья, вписывающуюся в общегосударственную политику и политику в области охраны здоровья на министерском, региональном и местном уровнях и охватывающую три основные задачи:
работу среди населения по профилактике психических заболеваний;
Таблица 3.9
Стратегическая основа
Общенациональные компоненты:
•национальная стратегия по обеспечению психического здоровья, снижению заболеваемости и снижению смертности;
•официальные связи с другими правительственными департаментами;
•законодательная основа национальной политики в области психического здоровья;
•формирование финансовых потоков;
•организационная структура для реализации политики и обеспечение подотчетности; Вспомогательная инфраструктура:
33
•информационная стратегия в области психического здоровья;
•научно-исследовательская стратегия;
•кадровая стратегия. Рабочие элементы:
•обеспечение психического здоровья в школах, на рабочих местах и в сообществе;
•первичное звено;
•специализированное звено;
•социальная помощь;
•эффективные связи между первичными и вторичными звеньями;
•стандарты практики в учреждениях первичного звена и амбулаторных клиниках:
•связь с полицией;
•связь с тюрьмами;
•связь, сотрудничество и совместная работа с народными целителями;
•связь и сотрудничество с общественными организациями.
-профилактику и быстрое и эффективное лечение общераспространенных психических расстройств в первичном звене;
-поддержка наиболее нуждающихся со стороны специализированных служб
(приближенных, насколько это возможно, к месту проживания) и оказание ими поддержки и обучения работников первичного звена.
Политика в области психического здоровья должна включать в себя:
•первичное и специализированное звено медицинской и социальной помощи, связи между ними и методы внедрения передовой практики;
•связь между органами здравоохранения и службами социального обеспечения, системой уголовной юстиции, включая полицию и тюрьмы, системой образования, работодателями и сообществом в целом;
•взаимодействие между государственным и частным сектором и неправительственными организациями;
•внимание к общим вопросам, имеющим значение для успеха любой политики в области охраны здоровья, таким, как информационная стратегия, стратегия научных исследований и стратегия работы с кадрами;
•некоторые специфические жизненно важные вопросы, такие, как определенность финансовых потоков на обеспечение психического здоровья и наличие организационной структуры для реализации политики;
•учет роли общего законодательства в реализации стратегии в области психического здоровья, равно как и конкретного законодательства по вопросам психического здоровья, при выработке общей идеологии оказания помощи лицам с психическими расстройствами
сточной формулировкой положений об оценке и лечении пациентов без их согласия при определенных условиях в интересах общества.
Эти элементы перечислены в таблице 3.9.
ГЛАВА 4
Законодательство и стратегия обеспечения психического здоровья
Ключевые тезисы:
•Законодательство в области психического здоровья играет ключевую роль в защите прав человека и поддержке общей стратегии в области психического здоровья.
•Представлены базовые принципы международных договоров и деклараций.
•Определены пять основных принципов, лежащих в основе законодательства по
34
вопросам психического здоровья.
• Описываются семь ключевых вопросов, которые должны быть решены в таком законодательстве.
Роль законодательства в выработке стратегии по обеспечению психического здоровья
В Главе 3 законодательство было указано среди «общенациональных компонентов стратегии». Законодательство должно быть частью стратегии в области психического здоровья и поддерживать ее. В дополнение к определению роли и ответственности ведомств, участвующих в разработке и реализации стратегии, законодательство будет играть центральную роль в защите прав лиц с психическими заболеваниями. Таким образом, законодательство играет две разные, но взаимосвязанные роли:
• Поддержка стратегии.
Многие аспекты стратегии в области психического здоровья потребуют поддержки со стороны законодательства. Например, если частью стратегии является «разработка комплекса медицинских и социальных услуг на местах» (см. табл. 3.6.), ведомства, отвечающие за предоставление таких услуг, должны выработать скоординированный подход к оказанию помощи. Соответственно, существующее законодательство должно быть пересмотрено с тем, чтобы из него были устранены, или по крайней мере сведены к минимуму любые правовые барьеры, стоящие на пути совместной работы ведомств.
• Защита прав человека.
Если есть необходимость осуществлять лечение и/или задерживать лиц с психическими расстройствами против их воли, законодательство должно гарантировать применение таких полномочий в строго определенных обстоятельствах и предусматривать адекватные защитные механизмы, которые будут препятствовать нарушению прав и свобод гражданина.
Поддержка стратегии
В табл. 3.2 в главе 3 был приведен список ведомств, которые могут быть заинтересованы в вопросах психического здоровья. Равным образом законодательные основы, определяющие работу этих ведомств, могут оказать воздействие на стратегию в области психического здоровья. Соответственно, существующее законодательство должно быть проанализировано в свете стратегии в области психического здоровья с целью выявления и разрешения любых противоречий между стратегией и полномочиями и обязанностями этих ведомств. Например:
1.Если стратегия предусматривает направление лиц, нуждающихся в психиатрическом лечении, из системы уголовной юстиции в соответствующие медицинские учреждения, судебные органы должны иметь полномочия выносить такие постановления. Если текущее законодательство позволяет выносить только приговоры, ограничивающие свободу, в него необходимо внести дополнения, предусматривающие обстоятельства, при которых отдельные лица могут быть направлены в медицинские учреждения. Кроме того, законодательство может оказать поддержку стратегии через определение роли министерства внутренних дел и министерства здравоохранения и выдвижение требования сотрудничества этих ведомств друг с другом в этой области.
2.Если попытка суицида рассматривается как уголовное правонарушение, это вступает в конфликт с любой стратегией, направленной на преодоление стигмы вокруг психических заболеваний, и может удержать людей с суицидальными настроениями от обращения за помощью. Соответственно необходимо рассмотреть вопрос отмены такого закона.
3.В некоторых странах, где развитие комплекса служб по месту жительства находится на раннем этапе, может потребоваться разработка основ законодательства для создания органов социальной защиты населения. На такие органы должна быть возложена