6 курс / Неонатология / Пороки_развития_и_наследственные_заболевания_нервной_системы_у_детей

гемианопсией, умственной отсталостью, СДВГ, приходящими нарушениями мозгового кровообращения, атаксией. При двустороннем поражении частота расстройств и их выраженность выше. Гидроцефалия (при рождении и у младенцев)

или внутричерепная гипертензия (у взорслых) вследствие нарушения оттока из-за ангиом. Часто больные страдают эпилепсией, с резистентностью к лечению и частыми эпилептическими статусами.

Пациенты с классическим синдромом Штурге-Вебера, как правило, не имеют поражения внутренних органов, однако у небольшого процента больных обнаруживаются ангиомы кишечника, почек, селезенки, яичников, щитовидной железы, поджелудочной железы и легких. Комбинация синдрома Штурге-Вебера и ангиоматоза внутренних органов выделяется некоторыми авторами в отдельный синдром Клиппеля-Треноне-Вебера..

Различают также полную и неполную форму синдрома Штурге-Вебера.

К полной форме относятся:

венозные ангиомы мягкой мозговой оболочки, расположенные над окципитальной или париетокципитальной областью, а также поражение церебральной гемисферы

(атрофические изменения, ангиомы, участки кровоизлияний);

ипсилатеральный фациальный ангиоматозный невус цвета портвейна, локализованный в верхней части лица , иногда распротраняющийся на нижнюю часть лица, шею,

грудную клетку, конечности (также на ипсилатеральной стороне);

201

судорожные приступы – парциальныеи\или генерализованные

контрлатеральный гемипарез, гемианопсия, гемиатрофия;

ипсилатеральная ангиома сосудистой оболочки глаза, иногда сочетающаяся с буфтальмом или глаукомой.

Неполная включает:

фациальные и лептоменингеальные ангиомы, церебральные симптомы;

клинические и радиалогические признаки церебрального и лептоменингеального ангиоматоза, ангиому сосудистой оболочки глаза без клинических, но с радиологическими признаками церебрального ангиоматоза;

изолированный церебральный и лептоменингеальный ангиоматоз.

Клиническая манифестация энцефалотригеминального ангиоматоза включает фациальный невус, эпилептические приступы , буфтальм. Фациальный невус появляется с рождения, обычно он унилатеральный, реже-билатеральный, локализован в верхней и средней части лица, не изменяется в течение жизнипациента.

Эпилептические приступы возникают у 75-90% пациентов, обычно они парциальные,

часто по типу «джексоновского марша», появляются в первые недели или месяцы жизни, могут приобретать генерализованный харктер. У 90% пациентов на 1 м году жизни регистрируются инфантильные спазмы, которые затем могут трансформироваться в тонические, атонические и миоклонические приступы.

Характерной особенностью эпилептических приступов при синдроме Штурге-Вебера является их резистентность к противоэпилептической терапии, которая усливается с годами, в ряде случаев приводя к эпилептическому статусу. Ещё одной особенностью эпилептических приступов при этом синдроме являются постприступные тоддовские парезы и параличи, которые с течением времени приобретают стойкий характер.

Тяжесть эпилепсии при синдроме Штурге-Вебера определяется степенью поражения головного мозга.

202

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/

Клинические проявления энцефалотригеминального ангиоматоза

	С поражением кожи лица	8 %
	Без поражения кожи лица	13 %
	Двустороннее поражение	15 %
	головного мозга
	Судорожные приступы	72-93 %
	Гемипарез	25-56 %
	Гемианопсия	44 %
	Головные боли	44-62 %
	Задержки развития и	50-75 %
	умственная отсталость
	Глаукома	30-71 %
	Гемангиома хориоидеи	40 %

Течение, Прогноз : Заболеваемость составляет 1 на 50000. Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

Диагностика

Исследование

ликвора	Повышенные белка
Рентгенография	Симптом трамвайных рельсов– кальцификация внутричерепных
черепа	сосудов в форме двойного контура.
Ангиография	Несостоятельность поверхностных корковых вен

203

Пустые дуральные синусы Патологическая извитость вен

(предпочтительнее МРТ[1])

Ангиография используется только в качестве прехирургической диагностики. Являясь достаточно инвазивным методом исследования, ангиография проводится только по строгим показаниям, которыми являются коррекция косметических дефектов на коже, а также в случае повторных интракраниальных кровоизлияний.

КТ наиболее информативна для обнаружения интракраниальных кальцификатов. Кальцификаты, симптом трамвайных рельсов

	Атрофия коры Abnormal draining veins Enlarged choroid plexus
	Blood-brain barrier breakdown (during seizures) Contrast enhancement
КТ и МРТ
	На КТ и МРТ – атрофия вещества мозга, расширение желудочков и
	подоболочечных пространств. Нейрорадиологическими
	симптомами энцефалоотригеминального ангиоматоза являются
	кальцификация, возникающая в подлежащих ангиомам отделах
	головного мозга.
	МРТ-исследованние более сенситивно к выявлению ангиом,
	изменений белого вещества, сосудистых сплетений. На МРТ -
	расширение сосудисты сплетений боковых желудочков, расширение
	субэпиндемальных вен и сосудов перивентрикулярной зоны,
	гемиатрофия полушарий, атрофическая редукция белого вещества,
	экстра-, интрацеребральные ангиомы.
	Gadolinium enhancement of LA. Enlarged choroid plexus Sinovenous
	occlusion Cortical atrophy Accelerated myelination
SPECT	Hyperperfusion, early. Hypoperfusion, late

204

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/

ПЭТ

ЭЭГ

Осмотр глазного дна

Hypometabolism

В качестве дополнительных методов исследования также используют ЭЭГ.Наиболее значимыми ЭЭГ-изменениями можно считать межполушарную асимметрию и эпилептические паттерны – фокальные и генерализованные.

Reduced background activity .Polymorphic delta activity Epileptiform features

Глазные изменения характеризуются глаукомой, которая может быть унилатеральной, билатеральной, но, как правило,

располагается на стороне фациального невуса, ангиомой сосудистой оболочки глаза, гетерохромией радужной оболочки, красной диколорацией диска зрительного нерва.

Минимальные диагностические признаки: Характерна триада:

1.“пламенный невус” (на лице и голове, почти всегда односторонний, в зоне иннервации тройничного нерва, чаще I ветвь);

2.эпилепсия (парциальные припадки - на контралатеральной стороне),

3.врожденная глаукома с одностор.гидрофтальмией

(не всегда).

4.Также характерно слабоумие.

Дифференциальная диагностика: туберозный склероз (двустороннее поражение кожи лица-аденомы,опухоли внутренних органов).б-нь Реклингаузена (узелки и бляшки на

205

глазном дне, пигментные пятна на туловище и конечностях, узелки Лиша,

опухолевидные образования по ходу нервов, редки психические изменения).

Лечение: Лечение синдрома Штурге-Вебера симптоматическое и имеет два направления: оперативное и консервативное. Консервативная терапия направлена на коррекцию нервно-психического статуса пациентов и купирование эпилептических приступов.

Целью оперативного лечения является коррекция косметических дефектов и предотвращение повторных кровоизлияний.

Туберозный склероз (ТС)– наследственное нейрокожное заболевание,

характеризующееся системным поражением внутренних органов, костей, глаз и кожи; с

нарушением пролиферации, миграции и дифференциации клеток нейроглии.

МКБ. Q85.1 Туберозный склероз

Синонимы: болезнь Бурневилля , Эпилоия Бурневилля-Прингла болезнь

Этиология : Все изменения при туберозном склерозе имеют единую патоморфологическую основу –гамартоматозную пролиферацию. Изменения в головном мозге наиболее наглядно демонстрируют дизонтогенетическую теорию развития этого заболевания. Считается, что уже на ранних этапах развития (13-17 нед внутриутробного развития) образуются аномальные гигантские нейроглиальные клетки, которые в процессе своей миграции могут останавливаться в нетипичных местах (субэпиндемально,

образуя субэпиндемальные узлы; в белом веществе полушарий, образуя кортикальные и субкортикальные туберсы). Гигантские нейроглиальные клетки являются продуктом дисгенезии на ранних этапах развития. Первичные же нарушения лежат в клетках герминативного матрикса, функция которых и контролируется генами. Наследование туберозного склероза происходит по аутосомно-доминантному типу , ген ТС расположен на хромосомах 9q34,3 (TSC1) и 16p13,3 (TSC2). TSC1 ответственен за синтез белка туберина, который активирует белок, подавляющий рост опухолевых клеток; TSC2

регулирует синтез белка гамартина, контролирующего функцию клеточной миграции.

Однако в 60-70 % случаев имеют место спонтанные мутации. Частота встречаемости

206

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/

туберозного склероза крайне вариабельна и в среднем составляет 1:4700 новорожденных.

При туберозном склерозе (ТС) имеет место нарушение обмена протеина с расстройством обратного захвата дофамина. Последнее связывается с 9, 11, 16-й

хромосомами, что представляет несомненный интерес в связи с наличием у больных с ТС аутистическиподобных расстройств. Туберозные узлы обнаруживаются в констелляциях астроцитов, нейронов и по их путям в стенках передних желудочков мозга, в области отверстия Монро, хвостатого ядра и таламуса.

Патогенез, Патоморфология : Очаги поражения при туберозном склерозе могут локализоваться в головном мозге, сетчатке, коже, почках и легких.

Патоморфологические изменения в ЦНС локализуются почти исключительно в полушариях большого мозга.

Макроскопически на выпуклой поверхности большого мозга по ходу извилин выявляется множество плотных образований желто-белого цвета, в центре которых часто имеются рубцовые втяжения. Кроме коры, такие образования (бугорки) могут располагаться перивентрикулярно, часто вдаваясь в просвет боковых желудочков, и но года приводя к развитию внутренней гидроцефалии. Эти бугорки следует рассматривать как гамартомы (неправильно сформировавшиеся эмбриональные тканевые комплексы опухолевого вида без видимых признаков прогрессирующего роста). Строение перивснтрикулярпых бугорков идентично корковым, однако в них нередко образуются гемангиоматозные структуры, и они часто подвергаются обызвествлению.

Помимо поражения мозга, часто находят опухоли почек, реже — опухоли сердца

(рабдомиомы), легких, печени, селезенки, поджелудочной железы и других органов.

Такая системность поражения обусловлена нарушением развития основных зародышевых листков.

Наличие четко очерченных опухолевых узлов в нескольких органах позволяет классифицировать заболевание как множественный бластоз. Тенденция к появлению клеточной атипии специфична для бластозного процесса. Однако сам факт развития первичных опухолей в разных органах и одновременно из нескольких клеточных зачатков может указывать на генетическую неполноценность предсуществующих

207

опухолевых структур. Подтверждением дизэмбриогенеза являются признаки недоразвитии в участках коры головного мозга в виде дистопии клеточных слоев и аномальных нервных клеток. В настоящее время известно, что при данном заболевании эктодерма поражается под влиянием генетических факторов еще в раннем эмбриональном периоде. Одновременно с поражением эктодермы появляются изменения и в других зародышевых листках. Заболевание передается по наследству как доминантный аутосомиый признак. В литературе имеются сообщения о случаях заболевания в нескольких (до 5) поколениях одной семьи, что подтверждает доминантный тип наследования. В то же время отсутствие кровных браков исключает рецессивный аутосомный тип наследования.

Доминантный тип наследовании признаков болезни Бурневиля характеризуется неполной пенетрантностью, т. е. заболевание проявляется в потомстве далеко не во всех случаях. Патологические признаки обладают также неполной варьирующей экспрессивностью: симптомы заболевания могут проявляться в различной степени или полностью отсутствовать. Некоторые авторы считают, что тяжелые формы туберозного склероза чаще бывают спорадическими, тогда как легкие формы заболевания более склонны к семейному проявлению.

Клиника :

В 1908г. Vogt описал классическую клиническую триаду туберозного склероза:

судорожные приступы, аденомы сальных желёз и задержка умственного развития,

которые в течение длительного времени считались патогномоничными для данного заболевания.

Исследования, проводимые в последнее время, значительно расширили представления о диагностических критериях туберозного склероза.

Национальной Ассоциацией Туберозного Склероза в Швеции в 1998 г. были выделены следующие критерии диагноза:

А. Первичные признаки

Ангиофибромы лица Множественные околоногтевые фибромы

208

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/

Кортикальные туберсы (подтверждённые гистологически0

Субэпиндемальные узлы или гигантоклеточная астроцитома

(подтвержденные гистологически)

Множественные субэпиндемальные кальцинаты, проминирующие в желудочки мозга (подтвержденные нейрорадиологически)

Множественные астроцитомы почек Б. Вторичные признаки

Первая степень родства

Рабдомиома сердца (гистологическое или радиолграфическое подтверждение)

Ретинальные гамартромы или депигментированные пятна

Церебральные туберсы (подтвержденные радиологически)

Гистологического подтверждения не требуется в том случае, если признак клинически очевиден.

Некальцинированные субэпиндемальные узлы (подтвержденные радиологически)

Участки шагреневой кожи

Лимфангиомиоматоз легких (гистологически подтвержденный)

Ангиомиолипома почек (гистологическое или радиографическое подтверждение)

Поликистоз почек (гистологически подтвержденный)

В. Третичные признаки

Гипопигментированные пятна

Повреждения кожи типа «конфетти»

Поликистоз почек (доказанный радиографически)

Диффузное повреждение эмали зубов

Гамартоматозные полипы прямой кишки (гистологически подтверждённые)

Кисты костей (радиографически подтвержденные)

Лимфангиомиоматоз лгких (подтвержденный радиографически)

Церебральные гетеротопии, или «миграционные тракты», в белом веществе

209

(подтвержденные нейрорадиологически)

Фибромы десен

Гамартомы других органов (гистологически подтвержденные)

Инфантильные спазмы На основании перечисленных клинических и радиологических находок была

предложена схема диагностики туберозного склероза.

Диагноз очевиден, если у пациента выявляются 1 первичный признак, 2

вторичных или 1 первичный в сочетании с 2 третичными признаками.

Диагноз возможен, если имеется сочетание 1 вторичного и 1 третичного признаков, или 3 третичных признаков.

Диагноз предположительный, если у больного определяются 1 вторичный признак или 2 третичных.

Единым гистологическим субстратом всех новообразований при ТС являются гамартомы.

Гамартома (от греческого hamarta-ошибка) - опухоль из незрелой эмбриональной ткани, задержавшейся в своей дифференцировке по сравнению с окружающими тканями носителя опухоли, развивающейся из избыточно непропорционально развитых тканевых комплексов.

Манифестные симптомы при ТС отличаются выраженными и легко определяемыми клиническими симптомами при ТС являются кожные изменения, которые встречаются в 100%

случаев.

Кожные изменения. Наиболее ярко выраженными и легко определяемыми клиническими симптомами при ТС являются кожные изменения, которые встречаются в 100%

случаев.

Гипопигментированные пятна. Число пятен колеблется от 3-4 до 100 и более. Они

210

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неврологии сайта https://meduniver.com/