2 курс / Нормальная физиология / Нормальная_физиология_практикум_Часть_1_Зинчук_В_В_2014

3.10. Электрокардиография	131

комплекс.QRS.—.деполяризация.желудочков;сегмент.ST.—.желудочки.полностью.деполяризованы;зубец.Т.—.реполяризация.желудочков;интервал.QT.—.электрическая.систола.желудочков;интервал.TP.—.электрическая.диастола.желудочков;интервал.RR.—.сердечный.цикл.

Определяется. должная. длительность. электрической. систолы. (интервала.QT).по.формуле Базетта:

.	QTдолжн = K RR ,

где.K.=.0,37.(для.мужчин).или.K.=.0,40.(для.женщин);.RR.—.про- должительность.сердечного.цикла,.с.

Интервал.QT.считается.нормальным,.если.его.фактическая.величина.не.превышает.должную.более,.чем.на.0,04.с..Длительность. должного. интервала. QT. у. мужчин:. менее. 0,43. с. —. нормальная;. 0,43–0,45. с. —. пограничная;. более. 0,45. с. —. удлиненная.. У. жен- щин:.менее.0,45.с.—.нормальная;.0,45–0,47.с.—.пограничная;.более. 0,47.с.—.удлиненная.

Иногда. после. зубца. Т. появляется. положительный. зубец. U.. Единого.представления.о.происхождении.этого.зубца.ЭКГ.нет..Вероятно,. данный. зубец. обусловлен. следовыми. потенциалами,. возникающими. при. растяжении. миокарда. желудочков. в. период. быстрого. наполнения,. реполяризацией. сосочковых. мышц,. волокон. Пуркинье. и. др.. Зубец. U. имеет. небольшую. амплитуду. и. следует. через. 0,02–0,03. с. после. зубца. Т.. Этот. зубец. чаще. регистрируется. в.отведениях.II,.III,.V1–V4..Если.зубцов.U.несколько.—.они.обо- значаются.U1,.U2.и.т.д.

При. изучении. генеза. элементов. ЭКГ. следует. помнить,. что. волна. возбуждения. по. миокарду. распространяется. в. определенной. последовательности.. Это. существенно. облегчает. понимание. элементов. ЭКГ.. Отклонение. волны. возбуждения. от. правильной. последовательности.(зоны.ишемии,.некроза,.эктопические.водители.ритма.и.др.).неизбежно.сопровождается.формированием.патологических.элементов.ЭКГ.

132	Глава 3. Физиология сердца

3.10.6. Значение электрокардиографии для клиники

Электрокардиография. наряду. с. электромиографией. (ЭМГ).

и.электроэнцефалографией.(ЭЭГ).является.одним.из.трех.основных.электрофизиологических.методов.исследования..Регистрация. ЭКГ. позволяет. оценить. место. образования. очередного. импульса. возбуждения. в. сердце. и. характер. его. распространения. по. миокарду.. Это. имеет. большое. диагностическое. значение. в. определении. нарушений. сердечного. ритма. и. проводимости,. положения. сердца. в. грудной. полости. (электрическая. ось. сердца),. ишемии. и.инфаркта.миокарда.(локализация,.распространенность,.глубина.

и.ориентировочное. время. возникновения. повреждения),. гипертрофии.камер.миокарда,.нарушений.электролитного.обмена,.токсических. эффектов. (сердечные. гликозиды,. алкоголь). и. др.. ЭКГ. стала.базовым.и.обязательным.методом.оценки.состояния.сердеч- но-сосудистой. системы.. Следует. подчеркнуть,. что. ЭКГ. отражает. электрические. процессы. в. сердце.. По. записи. ЭКГ. невозможно. оценить.механические.явления.(сила.сокращений.миокарда,.количество.и.давление.выбрасываемой.крови.и.др.)..В.случае.диагностики. возможной. патологии. миокарда,. ЭКГ. дополняется. эхокардиографией,.фонокардиографией.и.др.

3.11. Экстрасистола, ее виды

Экстрасистола.—.это.преждевременное.внеочередное.сокра- щение. всего. сердца. или. какого-либо. его. отдела.. В. норме. сердце. сокращается.под.влиянием.периодически.возникающих.импульсов. в.СА-узле..В.особых.условиях.перед.возникновением.очередного. нормального.импульса.может.возникнуть.сильный.электрический. разряд,. который. заставит. сокращаться. сердце. преждевременно.. Экстрасистола. тесно. связана. со. свойством. рефрактерности. миокарда..Какой.бы.сильный.импульс.не.подействовал.в.абсолютном. рефрактерном.периоде.—.он.не.вызовет.сокращения..Возникнове- ние. экстрасистолы. возможно. начиная. с. относительного. рефрактерного.периода.(сверхпороговый.раздражитель).и.позже..Систола. миокарда.совпадает.с.периодом.абсолютной.рефрактерности..Стимул.(электростимуляция,.механическое.раздражение),.наносимый.

3.11. Экстрасистола, ее виды	133

в.фазу.расслабления,.вызывает.экстрасистолу..Величина.экстрасистолы.тем.больше,.чем.ближе.к.концу.диастолы.наносится.искусственный.раздражитель.

Источниками. внеочередного. импульса. в. миокарде. человека. могут.быть:

1..Атипичные. кардиомиоциты. проводящей. системы. сердца,. обычно.расположенные.вне.СА-узла..В.этом.случае.причиной.экс- трасистолы. могут. быть. возвратный. повторный. вход. волны. воз- буждения.(micro.re-entry,.формируется.замкнутая.петля.движения. импульса),. увеличение. амплитуды. мембранных. следовых. потенциалов,.асинхронная.реполяризация.клеточных.мембран.

2..Эктопические. водители. ритма.. На. ранних. этапах. эмбрионального.развития.способностью.к.автоматии.обладают.все.клетки. закладки.сердца..По.мере.дифференцировки.автоматизм.у.типичных.кардиомиоцитов.исчезает.и.появляется.устойчивый.потенциал. покоя. (≈. −90. мв).. Однако. при. определенных. патологических. условиях. (высокий. тонус. блуждающего. или. симпатического. нервов,. ишемия. и. гипоксия,. гипокалийемия. и. прочие. растройства. ионного.баланса,.интоксикации,.обилие.медиаторов.при.сильном. нервном. напряжении. и. стрессе. и. т.д.). потенциально. любой. кардиомиоцит.может.генерировать.ПД,.приводящий.к.экстрасистоле.

Виды. экстрасистол. по. локализации источника внеочередного импульса:

синусовые.(0,2.%);предсердные.(25.%);

из.АВ-соединения.(наджелудочковые).(2.%);желудочковые.(62,6.%);сочетание.различных.экстрасистол.(10,2.%).

Синусовая экстрасистола:. преждевременное. внеочередное. появление.зубца.P.и.следующего.за.ним.комплекса.QRST..Предсердная экстрасистола:. имеется. зубец. Р. (нормальный,. деформированный. или. отрицательный),. комплекс. QRS. не. изменен,. направленность. хода. возбуждения. по. миокарду. приближается. к. нормальной,. компенсаторной. паузы. нет.. Экстрасистола из АВ-соединения. (наджелудочковая. экстрасистола):. отсутствует. зубец.Р,.комплекс.QRS.не.изменен,.направленность.хода.возбуждения. по. миокарду. отклоняется. от. нормальной,. компенсаторной. паузы.нет..Желудочковая экстрасистола:.отсутствуют.зубцы.Р.и.Т,.

134	Глава 3. Физиология сердца

комплекс. QRS. деформирован,. ход. возбуждения. по. миокарду. неправильный. (ретроградный),. как. правило,. имеется. компенсаторная.пауза..Иногда.под.понятием.«наджелудочковая.экстрасистолия». объединяют.все.виды.экстрасистол,.источник.которых.расположен. вне.желудочков..Под.«парасистолией».понимают.одновременную. работу. основного. (СА-узла). и. дополнительного. водителя. ритма,. расположенного.в.желудочках..В.клинике.экстрасистолы.анализируют.при.помощи.ЭКГ.

3.12. инструментальные методы исследования деятельности сердца

Наряду. с. рассмотренными. ранее. аускультацией,. ФКГ,. СФГ,. ЭКГ,.ПКГ,.тетраполярной.грудной.реографией.для.анализа.работы. сердца.могут.использоваться.следующие.методы:

Кардиография.—.графическая.регистрация.сокращений.серд- ца.. Проводится. в. острых. опытах. на. животных.. Современным. вариантом.кардиографии.является.перфузия.изолированного.сердца. по. Лангендорфу. с. компьютерной. регистрацией. параметров. гемодинамики.и.сокращений.миокарда.

Механокардиография. —. регистрация. колебаний. грудной. клетки,. обусловленных. сердечными. сокращениями.. Частный. вариант. —. апекскардиография. —. графическая. регистрация. верхушечного. толчка.. Данные. методы. позволяют. анализировать. силу. сердечных.сокращений.и.фазы.сердечного.цикла.

Баллистокардиография. —. метод. регистрации. микроколебаний. тела.человека,.обусловленных.выбрасыванием.крови.из.сердца.во. время.систолы.и.движением.крови.по.крупным.венам..Происходят. механические.колебания.тела,.определяемые.явлениями.реактивной.отдачи,.аналогично.явлениям,.возникающим.при.выстреле.из. пушки.(баллиста.—.метательный.снаряд)..Ведущую.роль.в.общем. баллистическом.эффекте.играет.скорость.изгнания.крови.из.сердца.

Динамокардиография.—.метод.регистрации.смещения.центра. тяжести.грудной.клетки,.обусловленного.движением.сердца.в.ней. и.перемещением.массы.крови.из.полостей.сердца.в.сосуды..Метод. разработан.Е.Б..Бабским.(1902–1973)..Баллисто-.и.динамокардио- графия.позволяют.анализировать.фазы.сердечного.цикла.

3.12. Инструментальные методы исследования деятельности сердца	135

Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца).—.метод.исследова- ния.сердца,.основанный.на.записи.ультразвуковых.колебаний,.отраженных. от. поверхностей. стенок. желудочков. и. предсердий. на. границе.их.с.кровью.

Рентгенологическое исследование сердца.—.позволяет.полу- чить. информацию. о. размерах. и. форме. сердца. в. грудной. клетке.. Можно. в. динамике. наблюдать. сокращения. сердца. (рентгенокар- диоскопия)..Ангиокардиография.—.рентгенологический.метод.ис- следования. полостей. сердца. и. магистральных. сосудов. после. их. катетеризации.и.введения.в.кровь.рентгеноконтрастных.веществ.. Разновидностью.данного.метода.является.коронарография.—.рент- геноконтрастное. исследование. коронарных. сосудов.. Данный. метод. является. «золотым. стандартом». в. диагностике. ишемической. болезни.сердца.

Телеэлектрокардиография.(радиоэлектрокардиография,.элек- тротелекардиография).—.метод.регистрации.ЭКГ,.при.котором.ре- гистрирующее. устройство. значительно. удалено. (от. нескольких. метров. до. сотен. тысяч. километров). от. обследуемого. человека.. Данный. метод. основан. на. использовании. специальных. датчиков. и.приемно-передающей.радиоаппаратуры.и.используется.при.не- возможности.или.нежелательности.проведения.обычной.электрокардиографии,. например,. в. спортивной,. авиационной. и. космической.медицине.

Холтеровское мониторирование.—.суточное.мониторирование. ЭКГ.с.последующей.расшифровкой.записи.и.анализом.нарушений. ритма.и.других.электрокардиографических.данных..Суточное.мониторирование.ЭКГ,.наряду.с.большим.объемом.клинических.данных,.позволяет.выявить.вариабельность.ритма.сердца,.что,.в.свою. очередь,. является. важным. прогностическим. фактором. развития. различной.патологии.сердечно-сосудистой.системы.

Катетеризация полостей сердца.проводится.в.кардиохирургических.клиниках..Катетеризация.позволяет:

измерить.давление.в.полостях.сердца;осуществить.забор.крови.из.камер.сердца.и.измерить.содер-

жание.в.них.О2.и.других.веществ;ввести.контрастное.вещество.и.провести.ангиокардиографию;записать. внутрисердечную. ЭКГ. (например,. ЭКГ. из. пучка.

Гиса);записать.внутрижелудочковую.фонокардиограмму.

136	Глава 3. Физиология сердца

3.13. регуляция деятельности сердца

Регуляция. сердечно-сосудистой. системы. в. целом. и. сердца. в. частности. является. результатом. всей. совокупности. изменений. во.внешней.среде.и.в.самом.организме..Изменения.в.деятельности. сердца.обычно.протекают.одновременно.с.изменением.состояния. сосудов.

Регуляторные.влияния,.оказываемые.на.сердце,.можно.разделить.на.пять.групп.эффектов..Каждый.эффект.может.быть.положительным.(усиливает.соответствующее.свойство.миокарда).и.отрицательным:

хронотропный.(др..греч..χρoνος.—.время).—.влияние.на.ча- стоту.сердечных.сокращений;

инотропный.(греч..ίνoς.—.сила).—.влияние.на.силу.сердеч- ных.сокращений;

батмотропный.(греч..βαθμoς.—.порог).—.влияние.на.возбу- димость.сердечной.мышцы;

дромотропный.(др..греч..δρoμος.—.бег,.быстрое.движение).—. влияние.на.проводимость.сердечной.мышцы;

тонотропный.(греч..τoνος.—.напряжение).—.влияние.на.то- нус.(степень.напряжения).мускулатуры.сердца.

Различают. внутрисердечные. (действующие. в. изолированном. сердце).и.внесердечные.(функционирующие.в.целостном.организме).уровни.регуляции.

Внутрисердечные.(интракардиальные).механизмы:

саморегуляция.(внутриклеточная.регуляция);межклеточная.регуляция;органная.регуляция.

Внесердечные.(экстракардиальные).механизмы:

нервно-рефлекторная.регуляция;гуморальная.регуляция.

Саморегуляция сердца.(миогенная,.внутриклеточная.регуляция).представлена.гетерометрическим.и.гомеометрическим.механизмами..При.гетерометрической саморегуляции.сила.и.скорость. сокращений. сердца. изменяется. в. ответ. на. изменение. исходной. (диастолической).длины.мышечного.волокна..При.гомеометрической саморегуляции.сила.и.скорость.сокращений.сердца.изменяется.при.неменяющейся.исходной.длине.мышечного.волокна.

3.13. Регуляция деятельности сердца	137

К. гетерометрическим механизмам. относится. наличие. зависимости. между. величиной. нагрузки. и. синтезом. сократительных. белков,. а. также. других. веществ. внутри. кардиомиоцита.. Этим. объясняется. феномен. рабочей. или. физиологической. гипертрофии.у.спортсменов.и.людей,.занимающихся.тяжелым.физическим. трудом.

Известным.примером. г е т е р о м е т р и ч е с к о й . р е г у л я ц и и. является. закон Франка — Старлинга:. чем. больше. наполнение. сердца.кровью.в.диастолу,.тем.сильнее.сокращение.сердца.в.систолу.. Другими. словами:. чем. больше. исходная. длина. волокон. миокарда,.тем.сильнее.они.сокращаются..В.качестве.синонима.используют.понятие.«закон сердца».

Впервые.на.зависимость.между.длиной.изолированной.мышцы. лягушки. и. количеством. энергии,. которая. выделяется. при. ее. сокращении,.обратил.внимание.Р..Гейденгайн.(R..Heidenhain,.1834– 1897).в.1864.г..О..Франк.(O..Frank,.1865–1944).в.1895.г..показал,. что. эта. зависмость. распространяется. на. миокард.. Э.Г.. Старлинг. (E.H.. Starling,. 1866–1927). в. 1918. г.. на. усовершенствованном. им. седечно-легочном.препарате.показал.количественную.зависимость. между. увеличением. диастолического. объема. желудочка. и. ударным. объемом. сердца.. Механизм закона Франка — Старлинга. заключается.в.том,.что.чем.больше.растянута.клетка.миокарда,.тем. в.большей.степени.внутри.каждой.миофибриллы.актиновые.нити. выдвигаются.из.промежутков.между.миозиновыми.нитями,.следовательно,.растет.количество.резервных.мостиков.

Степень.усиления.сокращений.сердца.при.одном.и.том.же.увеличении.диастолического.наполнения,.т.е..при.одинаковом.растяжении,. различна. в. зависимости. от. его. функционального. состояния,. определяемого. всей. совокупностью. рефлекторных. влияний,. регулирующих.деятельность.сердца..Тренированное.сердце.уже.на. небольшое. растяжение. отвечает. значительным. усилением. сокращения,. при. слабом. сердце. даже. значительное. растяжение. лишь. немного.увеличивает.силу.сокращений..Этим.объясняется.то,.что. тренированный.спортсмен.может.выполнять.значительную.физическую.работу.без.увеличения.ЧСС..У.нетренированного.человека. в. покое. сердце. растянуто,. так. как. лишь. в. таком. состоянии. оно. может. выбрасывать. достаточное. количество. крови.. При. мышечной. работе. венозный. приток. возрастает,. сердце. еще. больше. рас-

138	Глава 3. Физиология сердца

тягивается,. но. сила. сокращений. увеличивается. незначительно.. В.этом.случае.увеличение.количества.крови,.выбрасываемой.в.артерии,.достигается.в.основном.за.счет.увеличения.ЧСС.

Значение закона Франка — Старлинга. заключается. в. том,. что. в.физиологических.условиях.сердце.эффективно.перекачивает.всю. поступающую. в. него. кровь.. Однако. действие. закона. Франка.—. Старлинга.имеет.определенные.границы..Если.волокна.миокарда. перерастягиваются.(более.145.%.от.исходной.длины),.то.сила.сокращений.сердца.падает,.развивается.сердечная.недостаточность.

При.гетерометрической.регуляции.создаются.более.благоприятные.условия.для.ответа.на.нагрузку,.так.как.мышечные.волокна. растягиваются,.усиливается.движение.ионов.через.мембрану,.кровоснабжение.и.энергообмен..Нагрузка.возросшим.объемом.крови,. например.при.недостаточности.аортального.клапана,.переносится. легче,.чем.нагрузка.сопротивлением,.когда,.например.при.стенозе. аортального.клапана,.реализуется.гомеометрический механизм.

Примером. г о м е о м е т р и ч е с к о й . р е г у л я ц и и . является. эффект Анрепа.(Г.В..фон.Анреп,.1889–1955),.открытый.в.1912.г.:. чем. больше. давление. (сопротивление). в. артериальной. системе,. тем. сильнее. сокращения. сердца.. При. гомеометрической. регуляции. растет. эффективность. энергообмена. в. кардиомиоцитах. и. активизируется.работа.вставочных.дисков.

«Лестница Боудича».(H.P..Bowditch,.1840–1911),.или.ритмо- инотропная зависимость,. также. является. примером. гомеометрической.регуляции.и.заключается.в.постепенном.увеличении.силы. сердечных.сокращений.до.максимальной.амплитуды,.наблюдаемом. при. последовательном. нанесении. на. него. раздражителей. возрастающей.частоты..Иными.словами,.увеличение.ЧСС.сопровождается.постепенным,.по.типу.«лестницы»,.увеличением.силы.сокращений..Это.явление.обусловлено.укорочением.потенциала.действия. кардиомиоцитов.и.всего.сердечного.цикла.(в.особенности,.укорочением.диастолы),.постепенным.накоплением.внутри.кардиомиоцитов.ионов.Na+,.Са2+,.уменьшением.запасов.внутриклеточного.K+. и.повышением.возбудимости.кардиомиоцитов.

М е ж к л е т о ч н а я . р е г у л я ц и я . заключается. в. изменении. функционирования.вставочных.дисков.и.скорости.передачи.электрического. импульса. по. волокнам. миокарда. под. влиянием. нервных.и.гуморальных.факторов..Электрическое.сопротивление.в.нек-

3.13. Регуляция деятельности сердца	139

сусах. (электрические. синапсы. вставочных. дисков). может. изменяться. в. широких. пределах.. При. интоксикациях. и. сильных. нервных.потрясениях.рост.сопротивления.может.сопровождаться. нарушением.проведения.возбуждения.по.нексусам.вплоть.до.полного.блока.(фибрилляция).

О р г а н н а я . р е г у л я ц и я . обусловлена. наличием. внутрисердечной. нервной. системы. и. наличием. интракардиальных. рефлексов,. дуга. которых. замыкается. не. в. ЦНС,. а. в. интрамуральных. ганглиях. миокарда,. что. является. примером. функционирования. метасимпатической.нервной.системы..В.органной.регуляции,.кроме. интрамуральных. ганглиев,. участвуют. афферентные. нейроны. (клетки. Догеля. I. типа). и. эфферентные. нейроны. (клетки. Догеля. II.типа).

Кардио-кардиальные рефлексы. —. рефлекторные. реакции,. возникающие. с. механорецепторов. сердца. в. ответ. на. растяжение. его.полостей..При.растяжении.предсердий.сердечный.ритм.может. как. ускоряться,. так. и. замедляться.. При. растяжении. желудочков,. как.правило,.наблюдается.урежение.сердечных.сокращений.

В. целом. интракардиальные. механизмы. регуляции. обеспечивают. высокую. степень. автономности. работы. сердца.. Показано,. что. у. людей. с. пересаженным. и. лишенным. нормальной. иннервации. сердцем. оно. не. сокращается. в. одном. ритме. и. с. постоянной. силой,. а. в. определенных. пределах. приспосабливается. к. физической.нагрузке..Например,.МОК.пересаженного.сердца.может.увеличиваться.более,.чем.на.40.%.

3.13.1. Нервно-рефлекторная регуляция деятельности сердца

Нервно-рефлекторная регуляция.заключается.в.переработке. афферентной. информации. в. ЦНС. и. поступлении. эфферентных. импульсов. к. сердцу. по. блуждающим. и. симпатическим. нервам.. Нервно-рефлекторная.регуляция.обязательно.включает.три.звена:

афферентное. звено. —. различные. рецепторы,. информирую- щие.о.состоянии.сердечно-сосудистой.системы;

эфферентное. звено. —. моторные. нервы,. иннервирующие. сердце.и.сосуды;

140	Глава 3. Физиология сердца

центральное.звено.—.центры.в.ЦНС,.обеспечивающие.кон- троль.за.сердечно-сосудистой.системой.

На.ведущую.роль.афферентной.импульсации.в.регуляции.кро- вобращения.указывал.И.П..Павлов.(1849–1936).в.80-х.гг..XIX.в.:. регуляция. кровообращения. осуществляется. благодаря. действию. различных. раздражителей. «на. периферические. окончания. центростремительных.нервов»,.т.е..рецепторов,.содержащихся.во.всех. органах. и. тканях.. Раздражение. этих. рецепторов. составляет. «исходный.пункт.рефлекса»,.который.«в.жизни.сложного.организма. есть.существеннейшее.и.наиболее.частое.нервное.явление».

Афферентные.влияния.при.нервно-рефлекторной.регуляции. деятельности. сердца. обеспечиваются. барорецепторами. (изменение.давления),.хеморецепторами.(изменение.pO2,.pCO2,.H+).сердца.и.сосудов,.проприорецепторами.скелетных.мышц,.импульсацией.из.различных.отделов.ЦНС.(дыхательный.центр,.гипоталамус,. лимбическая.система,.кора.больших.полушарий)..Места.наиболее. плотного.расположения.баро-.и.хеморецеторов.получили.название. рефлексогенные.зоны.сердечно-сосудистой.системы..К.ним.отно- сят. аортальную. зону,. каротидный. синус,. устья. полых. вен,. легочную.артерию.и.эндокард.предсердий.и.желудочков.сердца.

Сердце.получает.парасимпатическую.и.симпатическую.иннервацию..Парасимпатические.волокна.блуждающего.нерва.(n. vagus). начинаются.в.дорсальных.ядрах.вагуса.(преганглионарные.нейроны),. образующих. кардиоингибирующий. центр. в. продолговатом. мозге..Преганглионарные.волокна.в.составе.X.пары.ЧМН.спускаются. на. шее. рядом. с. трахеей. в. грудную. полость. и. в. составе. сердечных. нервов. подходят. к. сердцу.. Они. заканчиваются. в. интрамуральных. ганглиях. миокарда.. Основная. масса. интрамуральных. нейронов,. как. одиночно. расположенных,. так. и. собранных. в. ганглии,.расположена.непосредственно.вблизи.атриовентрикулярного.и.синоатриального.узлов,.образуя.вместе.с.массой.эфферентных. волокон,. лежащих. внутри. межпредсердной. перегородки,. внутрисердечное.нервное.сплетение..Правый.блуждающий.нерв.в.основном. иннервирует. синоатриальный. узел,. а. левый. —. атриовентрикулярный.(асимметричная.иннервация)..Таким.образом,.влияние. вагуса. в. основном. распространяется. на. водители. ритма. и. предсердия.. Парасимпатическая. иннервация. желудочков. крайне. незначительна,. долгое. время. считали,. что. она. вообще. отсутствует. в.желудочках.