3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

паравертебральная анестезия.

2.2.Плексусная анестезия (нервных сплетений) –

введение анестетика в область плечевого сплетения по Куленкампфу, крестцового сплетения и др.

2.3.Перидуральная анестезия. При этом виде анестезии анестетик вводится в перидуральное пространство, которое представлено в виде узкой щели, расположенной между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Оно простирается от основания черепа

идо копчика, выполнено рыхлой соединительной тканью, где расположены передние и задние корешки спинномозговых нервов, венозные сплетения.

Препараты: лидокаин 2% – 30,0 мл, тримекаин 2% – 30,0 мл.

Количество анестетика зависит от возраста, веса и общего состояния больного.

Техника выполнения.

Выполняется анестезия в положении лежа на боку или сидя. Место инъекции зависит от желаемого уровня анестезии (табл. 1).

Таблица 1
№ пп	Область операции	Место пункции
1.	Грудная клетка	Th2		– Th3
2.	Верхняя часть живота	Th7		– Th10
3.	Нижняя часть живота	Th10 – Th12
4.	Малый таз	L1	– L3
5.	Нижние конечности, промежность	L3	– L5

Для пункции используют специальные иглы с определенной формой среза и расположением мандрена (типа игл Туохи, Крауфорда и др.). Место инъекции обрабатывается широко 1% йодонатом, затем тщательно спиртом. Производят обезболивание 0,25% р-ром новокаина кожи, подкожной клетчатки с помощью тонкой иглы. Специальную иглу вводят строго по средней линии, в поясничном отделе перпендикулярно по поверхности спины, а в грудном – с наклоном книзу соответственно направлению остистых остростков. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют и присоединяют шприц, заполненный физраствором (новокаином) с пузырьком воздуха. Иглу медленно

211

и плавно продвигают вперед, одновременно надавливая на поршень шприца. Если кончик иглы находится в межостистых связках, то при надавливании на поршень шприца пузырек воздуха деформируется. В момент попадания кончика иглы в перидуральное пространство, когда сопротивление желтой связки исчезает, деформация пузырька воздуха в шприце прекращается, раствор из шприца при малейшем надавливании без сопротивления выходит через иглу.

После введения 1-2 мл физраствора шприц снимают и убеждаются в правильности расположения иглы: из нее не должна выделяться жидкость, кровь. Убедившись в правильном стоянии иглы, вводят контрольную порцию анестетика (1,5-2 мл 2% раствора лидокаина, тримекаина), чтобы исключить незаметное повреждение твердой мозговой оболочки. Если через 5 мин сохраняется чувствительность нижних конечностей, живота и не наблюдается обратного истечения жидкости из иглы, что свидетельствует об отсутствии признаков спинномозговой анестезии, то вводят всю остальную дозу анестетика. У лиц пожилого и старческого возраста дозу анестетика уменьшают на 30-50 % в связи с сужением перидурального пространства, обусловленным склерозом клетчатки. Через 20-30 мин после введения анестетика наступает полная анестезия продолжительностью 2-5 ч. При этом наступает хорошая релаксация мышц брюшной стенки. Двигательная активность при перидуральной анестезии выключается в последнюю очередь, а восстанавливается первой.

Показания:

1)при различных операциях на органах брюшной полости, в гинекологии, урологии, на нижних конечностях;

2)с целью снятия болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Противопоказания:

1)воспалительные заболевания мягких тканей в области прокола;

2)сепсис;

3)тяжелый шок;

4)выраженная гипотензия;

5)заболевания ЦНС;

212

6) непереносимость препаратов.

Осложнения:

1)глубокая гипотония;

2)прокол твердой мозговой оболочки;

3)повреждение венозных сплетений с кровотечением;

4)перидурит, менингит;

5)токсические проявления.

Длительная перидуральная анестезия

Этот вид анестезии характеризуется тем, что через просвет специальной иглы в перидуральное пространство на глубину 5- 7 см, начиная от павильона иглы, заводят специальный пластмассовый катетер, а иглу извлекают. На пункционное отверстие накладывается ассептическая повязка, катетер укладывается паравертебрально, выводится через плечо на грудь. На всем протяжении катетер фиксируется на коже лентой лейкопластыря. Через катетер периодически вводят растворы анестетиков до и после операции (4-6 суток). Фракционное введение анестетика обеспечивает анестезию в течение 3-4 часов, гипостезию – до 6 час.

Показания:

1)с целью до- и послеоперационного обезболивания;

2)острый панкреатит;

3)парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость;

4)операции по поводу больших вентральных грыж;

5)тромбоблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей в фазе суб- и декомпенсации.

Перидуральная анестезия наркотическими анальгетиками

Наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол) при перидуральной анестезии действуют более избирательно, блокируя только афферентные нейтроны, и вызывают только анальгезию (в отличие от вышеуказанных анестетиков, которые блокируют все виды чувствительности). Для достижения аналгезии в перидуральное пространство вводят наркотические анальгетики в следующих дозах:

1) морфин – 0,1-0,2 мг/кг (длительность анестезии 4-5 ч);

213

2) фентанил – 0,005 мг/кг (продолжительность анестезии 1-

2 ч);

3)промедол – 0,2-0,3 мг/кг (продолжительность анестезии

2-3 ч).

Преимущества:

1)гарантирует надежное обезболивание во время операции

ив раннем послеоперационном периоде на фоне спонтанного дыхания и стабильной гемодинамики;

2)в послеоперационном периоде обеспечивает полноценную легочную вентиляцию, периферическое кровообращение, стимуляцию функции ЖКТ.

Каудальная (сакральная) анестезия

Она является разновидностью перидуральной анестезии, поэтому применяемые препараты, их дозы такие же.

Анестезию проводят в положении на животе с подложечным валиком, в коленно-локтевом положении или на боку с приведенными к животу ногами. Иглу с мандреном вводят в дистальную часть перидурального пространства крестца через hiatus canalis sacralis на глубину 3-4 см под углом 45º к

поверхности кожи. Мандрен удаляют, а через иглу вводят анестетик, который распространяется до I поясничного позвонка и анестезирует все крестцово-поясничные сегменты.

Показания

1)операции на промежности, анальном канале (свищи, геморрой и др.);

2)при родах;

3)урологические операции.

Осложнения те же, что и при перидуральной анестезии.

Спинномозговая (субарахноидальная) анестезия

Спинномозговую анестезию осуществляют путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Препараты и дозы:

1)новокаин 5% – 1,5-2 мл;

2)лидокаин 2% – 2 мл;

3)совкаин 1% – 1 мл.

214

Продолжительность новокаиновой анестезии 1 час, совкаиновой – 2-3 часа.

Преимущества:

1)полное, глубокое обезболивание с мышечной релаксацией;

2)отсутствие послеоперационных легочных осложнений.

Недостатки:

1)сохраняется сознание больного;

2)трудности в управлении глубиной и длительностью

анестезии.

Противопоказания:

2)острая кровопотеря;

3)гипотензия;

4)опухоли, воспалительные заболевания спинного мозга;

5)детский возраст;

6)воспалительные заболевания мягких тканей в месте прокола;

7)деформации позвоночника.

Осложнения:

1)повреждения венозных сплетений с кровотечением;

2)повреждение корешков спинного мозга;

3)резкое снижение артериального давления;

4)угнетение дыхания, апноэ;

5)головная боль, тошнота, рвота, явления менингизма;

6)менингит;

7)перестезии, параличи и парезы нижних конечностей (1,5-

2 мес.);

8)парез глазодвигательных нервов (3-6 мес.).

Внутрикостная анестезия

Применяется при операциях на конечностях. Препараты: новокаин 0,5-1%, лидокаин 0,5-1%.

Методика. На конечность выше операционного поля накладывают манжетку, создавая в ней давление на 4050 мм рт.ст. выше артериального, после обезболивания мягких тканей пунктируют иглой губчатое вещество кости (локтевой отросток, нижний метафиз, мыщелки плечевой кости, дистальные концы лучевой и локтевой костей, пяточная кость и др.) в

215

зависимости от локализации оперативного вмешательства, вводят под давлением 40-80 мл анестетика. Анестезия наступает через 10-15 мин и держится до снятия манжетки.

Внутривенная местная анестезия

Этот вид анестезии может использоваться при операциях на конечностях. Конечность обескровливается с помощью жгута или манжетки, внутривенно водится местный анестетик (новокаин 0,5%, лидокаин 0,5%) в объеме 40 мл на верхней конечности и 80 мл на нижней. Анестезия наступает быстро и при снятии жгута исчезает.

Осложнения местной анестезии:

I. Общие (обусловлены передозировкой местных анестетиков или повышенной чувствительностью к ним):

1.1.Вазомоторные расстройства: головокружение, слабость, тошнота, тахикардия, бледность, холодный пот, расширение зрачков.

1.2.Психомоторное возбуждение, галлюцинации, судороги, падение АД.

1.3.При тяжелой степени реакции: потеря сознания, резкое падение АД, аритмия, брадикардия, апноэ.

II. Местные (они обесловлены видом местной анестезии).

Профилактика и лечение осложнений при местной анестезии:

1)при психомоторном возбуждении вводятся внутривенно седуксен, реланиум, оксибутират натрия, барбитураты;

2)при угнетении дыхания проводится оксигенотерапия,

ИВЛ;

3)при гипотензии: внутривенно полиглюкин, реополиглюкин, эфедрин, мезатон, норадреналин, глюкокортикоиды и др.

4)при гипертензии (дибазол, клофелин, ганглиоблокаторы);

5)при внезапной остановке сердца выполняют базовый и специальный комплекс сердечно-легочной реанимации (СЛР).

216

Основы реаниматологии Реанимация – это непосредственно процесс оживления

организма при проведении специальных реанимационных мероприятий.

Реаниматология – наука об оживлении, которая изучает этиологию, патогенез и лечение терминальных состояний, а также постреанимационной болезни.

Терминальные состояния определяются, как пограничное состояние между жизнью и смертью. Причины, приводящие к развитию терминального состояния, разнообразны: гиповолемия, гипоксия, ацидоз, гипотермия, утопление, поражение электрическим током, острый инфаркт миокарда, тяжелые заболевания в финальной стадии и др.

Терминальные состояния включают в себя следующие стадии:

–Предагональное состояние.

–Терминальная пауза.

–Агония.

–Клиническая смерть.

К признакам клинической смерти относятся: кома, апное, асистолия.

Кома диагностируется на основании отсутствия сознания, наличия расширенного зрачка, не реагирующего на свет. Апное регистрируется визуально по отсутствиюэкскурсии грудной клетки. Асистолия регистрируется по отсутствию пульса на сонных артериях.

Биологическая смерть наступает следом за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемических повреждений наступают необратимые изменения органов и систем. К ранним признакам биологической смерти относяться: высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза». К позним признакам биологической смерти относяться трупные пятна и трупное окоченение.

Принцип интенсивной терапии терминальных состояний

При развитии преагонального или агонального состояний принцип лечения заключается в проведении посиндромной терапии, т.е. Коррекции патологических синдромов: синдрома

217

нарушения дыхания, синдрома нарушения кровообращения, КЩС, водно-электролитного баланса и др.

С практической точки зрения сердечно-легочную реанимацию (СЛР) можно разделить на два этапа:

–Базовая СЛР – основные реанимационные мероприятия, которые могут проводить непрофессиональные специалисты, а также должны проводить медицинские работники.

–Специализированная СЛР – реанимационные

мероприятия, которые должны выполнять обученные и оснащенные соответствующим оборудованием и медикаментами медицинский персонал.

Базовая СЛР – это обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Базовая СЛР является начальным этапом оживления, когда спасатель нередко оказывается один на один с пострадавшим и вынужден проводить реанимационные мероприятия «пустыми руками».

ИВЛ начинают после восстановления проходимости воздухоносных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество ИВЛ по одному из экспираторных типов (изо рта в рот, изо рта в рот и нос) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки. При этом больного необходимо уложить горизонтально, на спину. В ходе санации ротоглотки желательно опустить головной конец. Реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывает одну руку под его шею, а другую располагает на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. В ходе оживления рот больного постоянно держат открытым, поскольку носовые ходы часто забиваются кровью и слизью.

В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают одной рукой, поместив большой палец в рот оживляемого. Максимальное запрокидывание головы, выдвижением вперед нижней челюсти, приоткрытый рот для облегчения вдувания воздуха – в реаниматологии носит название тройной прием Сафара.

218

К туалету ротоглотки приступают после однодвухкратной попытки произвести ИВЛ, когда убеждаются в том, что в санации действительно есть острая необходимость. При помощи носового платка, салфетки на пальце можно очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей. Эффективная же аспирация выполняется при помощи различных вакуумных катетеров с большим диаметром внутреннего просвета (0,3-0,5). В момент аспирации голова и плечи больного максимально повернуты в сторону, рот широко раскрыт.

Для восстановления нарушенной проходимости дыхательных путей хорошо использовать с-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка отодвинув вперед.

Если все перечисленные меры не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, то по жизненным показаниям необходима интубация трахеи и глубокая трахеобронхиальная аспирация в условиях лечебных учреждений или специально оборудованных машин скорой помощи.

Восстановив проходимость дыхательных путей, реаниматолог приступает непосредственно к ИВЛ. Производя глубокий вдох, он плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха, нос больного закрывают своей шекой, рукой или специальным зажимом. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с. Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще, важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.

При выполнении непрямого массажа сердца пострадавший должен находиться в горизонтальном положении, на спине, на твердом и ровном основании. Его голова не должна быть выше уровня груди. До начала непрямого массажа сердца следует приподнять ноги пострадавшего (с целью увеличения центрального объема крови). Реаниматор располагается с любой стороны от пострадавшего, кладет одну ладонь на другую и располагает кисти рук на грудине, на два поперечных пальца

219

вверх от основания мечевидного отростка. На догоспитальном этапе, при отсутствии ЭКГ-контроля, перед началом компрессии грудной клетки следует провести 2-3 интенсивных вдувания воздуха в легкие пострадавшего и нанести удар кулаком в область проекции сердца. На фоне вагусной асистолии этого иногда бывает достаточно, чтобы сердце заработало. При проведении массажа глубина прогиба грудной клетки должна составлять 4-5 см, продолжительность 0,5 с, частота приблизительно 100 в мин. В паузах рук с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии. Если оживление проводит один человек, то после 2 нагнетаний воздуха производят 15 компрессий грудной клетки. При участии двух человек соотношение «вентиляция – массаж» составляет 1:5.

Критерии эффективности непрямого массажа сердца и ИВЛ:

1.Четкое определение искусственного пульсового толчка на сонной или бедренной артериях.

2.Сужение зрачка с появлением реакции на свет.

3.Изменение цвета кожи (становиться менее бледной, менее цианотичной).

220