3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

иммунных доноров и кровь иммунизированных животных). Иммунизация, проводимая по специальным схемам,

позволяет получить высокоэффективные γ-глобулины направленного действия: антистафилококковый, противостолбнячный, противогриппозный и др. Указанные препараты являются средствами пассивной иммунизации. Выпускаются иммуноглобулины в виде 10% раствора для внутримышечного введения. Как правило, реакций на их введение нет. В редких случаях могут наблюдаться местные явления и незначительное повышение температуры. Перед введением необходимо уточнить аллергологический анамнез.

Переливание компонентов крови

Показания к компонентной гемотерапии и общие принципы лечения

Влечебной практике врачи многих специальностей сталкиваются с необходимостью проведения гемотерапии. Достижения современной иммунологии, большой клинический опыт гемотерапии в мире, анализ возникающих гемотрансфузионных осложнений потребовали пересмотра традиционных, устоявшихся положений о переливании цельной крови как «могучем» методе гемотерапии многостороннего действия. Назначение переливания крови со стимулирующей целью, как питательного средства, для поднятия «защитных» (иммунных) сил организма, для стимуляции гемопоэза, функции печени, миокарда, ЦНС и других органов и систем, как это практиковалось в недавнем прошлом, следует считать не только неоправданным, но и опасным для больного. К переливанию крови необходимо относится как к серьезной операции – трансплантации ткани.

Внастоящее время обоснованы только следующие концепции для переливания цельной крови:

–массивные кровопотери с выраженными явлениями гиповолемического шока (при отсутствии компонентов крови);

–операции на открытом сердце;

– обменные трансфузии (гемолитическая болезнь

111

новорожденных).

Показания к переливанию компонентов крови должны базироваться только на заместительном, гемостатическом и в некоторых случаях иммунобиологическом лечебном эффекте трансфузий, в зависимости от дефицита тех или иных клеточных или белковых компонентов крови больного. При этом следует учитывать, что в полном замещении имеющегося дефицита того или иного клеточного или белкового компонента нет необходимости, да и практически, порой это и не достижимо. Необходимо знать порог дефицита клеток крови или белков плазмы у данного больного, который привел или может привести организм к критическому состоянию. Например, при дефиците эритроцитов возникают симптомы анемической гипоксии; при выраженном дефиците тромбоцитов проявляются симптомы тромбоцитопенического геморрагического синдрома; при дефиците факторов свертывания – нарушение гемостаза и т. д. Задача компонентной терапии состоит в купировании критического дефицита.

Показания к трансфузии эритроцитарной массы.

1.Травматический и операционный шок, осложненный кровопотерей.

2.Острая постгеморрагическая анемия (заболевания и травмы, сопровождающиеся кровопотерей, значительной кровопотерей в родах и т.д.).

3.Хроническая анемия, обусловленная:

–хроническими и онкологическими заболеваниями различных органов и систем;

–интоксикациями, ожогами, гнойно-септическими осложнениями;

–нарушением гемостаза при заболеваниях кроветворной системы.

При острой кровопотере и шоке в большинстве случаев имеет место дефицит эритроцитов, а не плазмы. Дефицит плазмы компенсируется поступлением жидкости из экстраваскулярных пространств в сосудистое русло. Гемотерапия напрямую зависит от объема кровопотери и, безусловно, от степени гемостаза.

В настоящее время переливание крови по принципу «капля за каплю», а тем более с превышением объема влитой крови над

112

кровопотерей прекращено, так как при этом развивается синдром массивной трансфузии.

Общепризнано, что при кровопотере 10% ОЦК (до 400500 мл у взрослого человека) нет необходимости в гемотрансфузиях и можно ограничиться переливанием солевых растворов или кислощелочных плазмозаменителей.

Показания к гемотерапии у больных хронической анемией должны быть строго обоснованы. Большинство специалистов считают необходимым назначать переливание эритроцитарной массы при уровне гемоглобина 80 г/л и менее, но лишь в том случае если дефицит эритроцитов не восполняется железотерапией или другими альтернативными средствами и методами. Показатели красной крови не являются абсолютным критерием для решения вопроса о гемотерапии. Показания к гемотерапии должны быть индивидуальными у каждого больного в зависимости от общего состояния, клинической симптоматики анемии, резистентности к терапии, предстоящих инвазивных или оперативных вмешательств, во всех случаях врач должен руководствоваться одним принципом – риск гемотрансфузии не должен превышать её лечебную эффективность.

Трансфузии концентрата тромбоцитов (КТ) показали себя эффективным средством при тромбоцитопенических геморрагиях обусловленных различными заболеваниями.

При заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией (<0,5- 109/л), обусловленной угнетением кроветворения, лучевой и химиотерапией, сепсисом показаны трансфузии лейкоцитной массы. Массивные трансфузии концентрата лейкоцитов необходимы в острых случаях гипоплазии костного мозга, при хронической окклюзии кроветворения, у больных с апластической анемией и острым лейкозом при трансплантации костного мозга.

При массивных кровотечениях наряду с переливанием эритроцитарной массы требуется введение препаратов для нормализации гемодинамических показателей, а также гемостатических веществ. Гемотерапия показана с целью замещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке; с целью детоксикации – при гнойно-септических процессах; с целью гемостаза при коагулопатиях с дефицитом факторов свертывания

113

крови, геморрагических кровотечениях и кровоизлияниях любой локализации.

Коррекцию данных состояний с наибольшим эффектом можно произвести, применяя комбинацию следующих лекарственных веществ: белковые препараты крови (альбумин, протеин); концентрированные препараты гемостатического действия (криопреципитат, фибриноген), гемодинамических и дезинтоксикационных плазмозаменителей, полиионных растворов. В случае дефицита данных веществ достаточно обоснованным будет введение свежезамороженной плазмы. Также можно применять и нативную плазму, но её нецелесообразно назначать при дефиците таких факторов свертывания как проакцелерин (V), проконвертин (VII), антигемофильный (VIII).

Наименее эффективным, но допустимым препаратом для коррекции вышеперечисленных состояний (за исключением применения с гемостатической целью) является сухая плазма. Использование её в концентрированном виде (разведение малым количеством воды) способствует дегидратации тканей. Введение такой плазмы показано при лечении отека мозга.

С целью повышения пассивного иммунитета при некоторых инфекционных и иммунных заболеваниях показано введение гипериммунной плазмы, гамма -и иммуноглобулинов.

Итак, определенный уровень дефицита клеточных элементов крови или белковых факторов плазмы является показанием к компонентной гемотерапии.

Противопоказания к гемотерапии

Компонентная гемотерапия – такой вид лечения, при котором противопоказания очень тесно взаимосвязаны с показаниями. При наличии абсолютных показаний к гемотерапии, т.е. когда больной не может выздороветь без данного вида лечения, противопоказаний к гемотерапии нет. Например, тяжелая острая кровопотеря, выраженный анемический синдром, шок и т.д.

Мероприятия перед проведением гемотрансфузии

Гемотрансфузия не должна считаться легким, безобидным

114

средством лечения, а является операцией трансплантации живой ткани, поэтому, производя переливание компонентов крови, врач должен строго выполнять всю последовательность необходимых мероприятий:

–установление показаний и противопоказаний к трансфузии компонентов;

–подготовка больного к трансфузии и получение его письменного согласия;

–определение групповой принадлежности крови по системам АВО и Rh(D);

–выбор транс фузионной среды, объема и способа трансфузии;

–оценка годности трансфузионной среды к переливанию (бракираж);

–переопределение группы крови по системе АВО донора и реципиента*

–проведение пробы на индивидуальную совместимость;**

–проведение пробы на резус – совместимость; **

–проведение биологической пробы;

–выполнение и регистрация трансфузии.

*выполняется только при трансфузии компонентов крови содержащих эритроциты; “выполняется при трансфузии клеточных компонентов крови;

При необходимости переливания цельной крови проводятся такие же мероприятия, как и при трансфузии эритроцитарной массы.

Подготовка больного к переливанию компонентов крови и получение его письменного согласия. После решения вопроса о необходимости трансфузии компонентов крови у больного определяют группу крови и резус-принадлежность. Ответ лаборатории на бланке подклеивается к истории болезни, а результат врач переписывает в соответствующую графу титульного листа истории болезни и скрепляет своей подписью. Штамп в паспорте или данные эпикриза предыдущего лечения не являются документом, подтверждающим групповую принадлежность крови, достаточную для гемотрансфузии. За 1-2 дня до трансфузии производят общий анализ крови и мочи. Непосредственно перед переливанием больной должен

115

опорожнить мочевой пузырь.

Оценка годности компонентов крови (бракираж). Перед трансфузией проверяют герметичность упаковки емкости с компонентом крови. Внимательно изучают данные этикетки флакона или пакета. Сверяют идентичность групп крови донора и реципиента по системам АВО и резус при переливании клеточных компонентов крови, и только по системе АВО при переливании плазмы. Устанавливается пригодность компонентов по сроку хранения. Производится макроскопическая оценка компонентов крови.

Эритроцитарная масса выпускается в пластиковых контейнерах или флаконах. Критерием пригодности её для переливания служит прозрачность слоя плазмы над эритроцитами (отсутствие мути, хлопьев и нитей фибрина), равномерный эритроцитарный слой (отсутствие сгустков). Иногда после 7 дней хранения в эритроцитарной массе может наблюдаться незначительный гемолиз (розовое окрашивание). Это не является противопоказанием для клинического использования эритроцитарной массы, поскольку общая концентрации свободного гемоглобина в малом объеме плазмы не превышает допустимого уровня.

Плазма подвергается макроскопической оценке в жидком состоянии. Соответственно свежезамороженная предварительно оттаивается, а сухая разводится. В нормальном состоянии плазма

– прозрачная, слегка желтоватая жидкость. В плазме не должно быть мути, хлопьев фибрина, сгустков (при их наличии плазма для трансфузии непригодна).

Переопределение группы крови донора и реципиента.

Перед осуществлением гемотрансфузии выполняется контрольное определение группы крови по системе АВО реципиента и эритроцитарной массы донора. Применяется одна серия стандартных сывороток или цоликлонов.

Проба на индивидуальную совместимость по группам крови системы АВО.

Пробу на индивидуальную совместимость проводят с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстаивания цельной крови без добавления антикоагулянтов. Для выполнения пробы пригодна

116

сыворотка, которая хранилась в холодильнике не более 2 суток. На пластинку (тарелку) капают 2-3 капли сыворотки крови

реципиента и добавляют каплю эритроцитарной массы донора (соотношение 10:1). Реакцию проводят при комнатной температуре. Результат оценивают через 5 минут. При наличии агглютинации проба считается положительной и трансфузионная среда не пригодна данному реципиенту для переливания. Отсутствие агглютинации оценивается как отрицательная проба.

Проба на совместимость переливаемых клеточных компонентов крови по резус-фактору с использованием 33%

раствора полиглюкина. В пробирку, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю эритроцитарной массы донора и 1 каплю стандартного 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают в течении 5 минут путем медленного поворачивания в горизонтальном положении при комнатной температуре. После этого в пробирку добавляют 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия. 2-3 раза проворачивают пробирки для перемешивания содержимого (не встряхивать) и просматривают на свет невооруженным глазом.

При наличии равномерно окрашенного содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов проба считается отрицательной. Если на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости выявляется агглютинация эритроцитов, проба оценивается как положительная, следовательно, эритроцитарная масса не совместима с кровью больного и не может быть ему перелита.

Монтаж системы для трансфузии компонентов крови.

Для переливания компонентов крови следует пользоваться только одноразовой пластиковой системой, которая имеет капроновый фильтр внутри резервуара капельницы. На это следует обращать особое внимание, т.к. не все выпускаемые разовые системы снабжены фильтром. Он необходим для предупреждения попадания микротромбов в кровеносное русло больного.

Для трансфузии эритроцитарной массы желательно применять систему с большим диаметром внутривенной иглы, т.к. среда достаточна густая. С соблюдением всех правил

117

асептики заполняется система и трансфузия осуществляется только из той емкости (стеклянный флакон или пластиковый пакет), которая была получена со станции переливания крови.

Биологическая проба. Трансфузия эритроцитарной массы, взвеси, плазмы необходимо начинать с проведения биологической пробы. Пробу осуществляют следующим образом. После проведения венепункции и подсоединения системы, внутривенно с максимальной скоростью (струйно или капельно) вводится 10-15 мл компонента крови. Затем введение вещества почти полностью прекращается (не более 20-30 капель в минуту) и в течение 3 минут производится наблюдение за больным. Полное прекращение введения компонента крови чревато тромбированием иглы в вене. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнении повторно вводят 10-15 мл вещества и опять наблюдают за больным 3 минуты. Такую процедуру повторяют 3 раза.

Оценку состояния больного во время пробы производят на основании жалоб больного и результатов объективного осмотра. Во избежание гипердиагностики реакций у очень мнительных пациентов при сборе жалоб наводящие вопросы не задаются.

Несовместимость крови может проявиться такими симптомами как чувство жара во всем теле, стеснения в груди, затрудненного дыхания, болей в пояснице, животе, голове, бледности кожных покровов, учащенного пульса, снижения артериального давления, тахипноэ. При появлении первых признаков, введение компонентов крови прекращается и не выходя из вены проводятся мероприятия направленные на предотвращение возникновения гемотрансфузионного шока.

Биологическая проба проводится и в случае трансфузии компонентов крови под наркозом. Оценка пробы осуществляется на основании пульса, артериального давления, цвета кожных покровов.

Наблюдение за трансфузией и оформление документации

Скорость введения компонентов крови зависит от состояния больного. В течение всего периода трансфузии необходимо наблюдать за пациентом, чтобы своевременно выявить первые симптомы возможных осложнений и своевременно начать

118

лечебные мероприятия по их устранению.

После трансфузии реципиент соблюдает постельный режим в течение 2 часов и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Трехкратно каждый час пациенту измеряют артериальное давление и температуру тела. Контролируется наличие мочеотделения и сохранения нормального цвета мочи. На следующий день после переливания производят общий анализ крови и мочи.

Реакции и осложнения при переливании компонентов крови

Переливание компонентов крови достаточно широко применяется в клинической практике и при соблюдении соответствующих требований является относительно безопасным и эффективным лечебным методом. Однако гемотрансфузия не должна считаться легким, безобидным средством. Трансфузия компонентов крови является операцией трансплантации живой ткани, с определенной вероятностью возникновения послеоперационных осложнений, поэтому применяться она должна только при определенных показаниях. Осложнения, возникающие после гемотрансфузий, представляют угрозу для здоровья и жизни больных и могут закончиться смертью. Риск трансфузии не должен преобладать над ожидаемым лечебным эффектом.

Гемотрансфузионные реакции

В зависимости от причин возникновения и клинического течения различают пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические реакции. Реакции обычно начинаются во время трансфузии или через 20-30 минут после нее и могут продолжаться до нескольких часов. По степени тяжести различают: легкие, средние и тяжелые реакции.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела до 1°С, головной болью, болями в мышцах конечностей, ознобом и недомоганием. Данные проявления кратковременны и обычно самостоятельно проходят без лечебных мероприятий.

Реакции средней тяжести протекают с повышением температуры тела на 1,5-2°С, учащением пульса и дыханием, ознобом, иногда крапивницей.

119

При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2°С, наблюдаются выраженный озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки Квинке, лейкоцитоз.

Пирогенные реакции. Эти реакции возникают вследствие внесения пирогенов вместе с компонентами крови в кровеносное русло реципиента. Пирогены продуцируют многие бактерии. Такие реакции могут возникнуть в связи с использованием для консервирования компонентов крови растворов, не лишенных пирогенных свойств, а также в результате нарушения асептики при заготовке крови, приготовлении компонентов или при их хранении.

Реакции проявляются лихорадкой, головной болью,общим недомоганием.

Антигенные (негемолитические) реакции. В некоторых случаях пирогенные реакции не связаны с бактериальными пирогенами, а возникают в результате сенсибилизации антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы. Негемолитические иммунные реакции чаще всего связаны с аллоиммунизацией реципиента к антигенам HLA, лейкоцитов или тромбоцитов во время предыдущих трансфузий крови, ее компонентов или повторной беременности.

Реакции проявляются ознобом, повышением температуры тела до 39-40°С, рвотой, болями в пояснице, крапивницей, одышкой. Могут иметь место явления бронхоспазма, острой дыхательной недостаточности, потери сознания.

Эффективной профилактикой данных реакций является применение компонентов крови обедненных лейкоцитами и тромбоцитами.

Аллергические реакции. Эти реакции проявляются через несколько минут после начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к антигенам плазменных белков, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов, тромбоцитов. Чаще всего реакции возникают при переливании сухой или нативной плазмы и криопреципитата.

Клинически реакция проявляется одышкой, удушьем, тошнотой, рвотой, высыпаниями на коже, отеком лица и общими признаками лихорадки.

120