3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

3.Химические методы.

4.Биологические методы.

Технические приемы гемостаза

Возвышенное положение раненой конечности чаще применяется не как самостоятельный способ остановки кровотечений, такое положение раненой руке или ноге придают после применения других методов гемостаза (тугой тампонады раны и т.д.).

Тугая тампонада раны применяется при капиллярном, незначительным венозным или паренхиматозным кровотечении.

Наложение давящей повязки используют чаще при поверхностных ранах, расположенных на конечностях.

Максимальное сгибание в суставах может оказать гемостатический эффект в случаях локализации ран в области сгибающихся поверхностей суставов (пальцевых, локтевых, коленных) или же если рана локализуется непосредственно за суставом.

Пальцевое прижатие сосудов

При локализации кровоточащей раны в височной области или над ухом поверхностную височную артерию прижимают пальцами к кисти спереди от наружного слухового прохода. При кровотечениях из ран щеки лицевая артерия прижимается к нижней челюсти по средине ее горизонтальной части. Кровотечение из сонной артерии останавливается при прижатии ее к поперечному отростку VI шейного позвонка кнутри от средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Подмышечная артерия придавливается к головке плечевой кости, плечевую артерию проще всего прижать к внутренней поверхности плечевой кости. Лучевая и локтевая артерии придавливаются к соответствующим костям. Бедренная артерия прежде всего прижимается к лобковой кости и труднее к бедренной кости. На стопах и кистях прижатие артерий производится реже.

Наложение жгута (Эсмарха) на конечность производится при артериальном кровотечении, при этом необходимо соблюдать некоторые правила наложения жгута. Конечность перед наложением жгута должна быть приподнята. Жгут необходимо накладывать проксимальнее и вблизи от раны, но не

81

на кожу, а на защищенную материей конечность. Жгут растягивается и им сдавливается (бинтуется) конечность до остановки кровотечения. Отсутствие пульса на магистральной артерии ниже раны свидетельствует об эффективности наложения жгута. Выполняется маркировка жгута с указанием времени его наложения. В летнее время длительность наложения жгута должна составлять 2 часа, в зимнее – 1 час. После транспортной иммобилизации пострадавший доставляется в лечебное учреждение.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд это врачебная процедура и она может быть выполнена врачом скорой помощи в случаях когда в ране хорошо визуализируется поврежденный сосуд и нет опасности при этом травмировать другой орган. Необходимо помнить, что зажим на магистральный сосуд также накладывается временно и не более чем на 1 час.

Временное шунтирование сосуда применяется в случаях ранения крупных артериальных сосудов, когда имеется обширная рана с дефектом сосудистой стенки, в таких случаях в оба отверстия поврежденного сосуда вводится плотная пластмассовая (синтетическая) трубка и концы сосуда фиксируются нитями на трубке. По такому шунту временно восстанавливается кровоток на несколько часов, вплоть до окончательной остановки кровотечения.

Среди методов окончательной остановки кровотечения

наиболее широко применяется перевязка или лигирование кровоточащего сосуда. Это наиболее распространенный способ гемостаза при плановых операциях. Во время ревизии раны находят центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их зажимом (типа Бильрота) и перевязывают.

Перевязка сосуда на протяжении находит применение в ситуациях, когда в ране, по разным причинам не удается отыскать и лигировать кровоточащий сосуд. В таких случаях ориентируясь на топографоанатомические данные находят, обнажают перевязывают сосуд выше раны и тем самым останавливают кровотечение.

Закручивание кровоточащего сосуда выполняется на сосудах небольшого колибра и применяется редко.

82

Втирание стерильного воска производится чаще всего при кровотечениях из губчатых костей, что может происходить при трепанации черепа.

Сосудистый шов накладывается на поврежденный магистральный сосуд с целью сохранения кровотока. В зависимости от характера ранения сосуда различают боковой и циркулярный швы. Сосудистые швы могут накладываться как вручную атравматичной иглой, так и механически с помощью сшивающих аппаратов.

Пластика и протезирование сосуда выполняется в таких ситуациях, когда в стенке сосуда имеется большой дефект или отсутствует сосуд полностью на каком-то протяжении (при обширном ранении или удалении опухоли). Пластическим материалом при пластике или трансплантации сосудов могут быть ауто- и аллотрансплантанты артерий или вен.

Эмболизация сосудов с целью остановки кровотечений производится рентгеноэндоваскуляровыми методами. Под рентгеновским контролем в сосуд вводится синтетический эмбол облитерирующий просвет сосуда и останавливающий кровоток в месте повреждения.

Физические методы гемостаза

Физическая энергия с помощью специальных аппаратов может создавать высокую и низкую температуру. Под воздействием высокой температуры происходит коагуляция белков крови, что ускоряет образование тромба в просвете сосуда. Механизм кровоостанавливающего действия низких температур связан со спазмом сосудов под действием холода.

Основным способом интраоперационного гемостаза является электрокоагуляция, основанная на высокотемпературной коагуляции под действием переменных токов высокой частоты. Используются два основных способа электрокоагуляции: монополярный и биполярный. Последний способ гемостаза является более надежным и безопасным. При нем происходит коагуляция только в зоне захвата тканей инструментом (пинцетом, зажимом), не повреждаются окружающие ткани и соседние органы так называемыми токами проведения.

83

При использовании аппаратов плазменной коагуляции сворачивание крови происходит так же под действием высокой температуры, но уже вызванной потоком плазмы, который представляет собой пучок ионизированного аргона. Этот способ гемостаза особенно эффективен при операциях на паренхиматозных органах и костных структурах.

Механизм кровоостанавливающего эффекта лазера заключается в накоплении энергии в зоне кровоточащего сосуда и стимуляции процессов свертывания крови.

При использовании ультразвукового (гармоничного) скальпеля можно производить как рассечение сосудов, так и их коагуляцию. Механизм коагулирующего действия ультразвука заключается как бы в «заваривании» кровоточащего сосуда.

Криохирургия не находит такого широкого применения как гипертермические методы гемостаза, но тем не менее она применяется при операциях на богато васкуляризированных паренхиматозных органах. С помощью криоаппликации производится удаление опухолей или их метастазов.

Химические методы остановки кровотечений

С этой целью применяются различные медикаменты – гемостатики, механизм действия которых заключается в нормализации показателей свертывающей системы крови. Кровоостанавливающие препараты подразделяются на вещества общего (резорбтивного) и местного действия. К первым относятся: кальция хлорид, викасол, эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон, андраксон и другие. Местным гемостатическим действием обладают: перекись водорода, калия перманганат, нитрат серебра, копрофер.

Биологические методы гемостаза заключаются в переливании крови и ее препаратов: нативной или свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена. При кровотечениях, связанных с заболеваниями системы крови (гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы), дополнительно производится переливание протромбинового комплекса, криопреципитата, антигемофильного глобулина. В случаях кровотечений, обусловленных высокой фибринолитической активностью крови (при переливании

84

больших доз кров, при циррозах печени, при операциях на сердце и легких) используют ингибиторы фибринолиза биологического происхождения. Наиболее эффективными являются такие препараты как трасилол, контрикал, гордокс, овомин (белорусского производства). Местно используют препараты биологического происхождения: фибринная желатиновая губка, биологический антисептический тампон (БАТ), тромбин, тахокомб, барий-тромбинновая смесь.

Принципы лечения кровопотери и геморрагического шока

Все мероприятия, проводимые у больных с острой кровопотерей или геморрагическим шоком должны проводиться в экстренном порядке. Они включают в себя следующие мероприятия:

–остановка кровотечения;

–восстановление ОЦК;

–улучшение реологических свойств крови;

–ликвидация нарушений микроциркуляции;

–восстановление кислотно-щелочного и водноэлектролитного балансов;

–посиндромная терапия.

Исходы лечения массивной кровопотери и геморрагического шока во многом зависят от своевременной и полноценной инфузионной терапии. Многолетние клинические наблюдения показывают, что необходимость в переливании крови возникает в случаях, когда кровопотеря составляет 50% или более от исходного ОЦК. Потеря крови меньшей величины чаще удается возместить переливанием плазмы и кровезаменителей. Среди последних проводятся внутривенные инфузии коллоидных растворов, которые восстанавливают дефицит ОЦК. К таким препаратам относятся: свежезамороженная плазма, растворы альбумина, желатина, декстранов и гидроксиэтилированного крахмала. С целью восполнения недостатка тканевой и межтканевой (интерстициальной) жидкости производятся инфузии кристаллоидных растворов. К препаратам этой группы относятся: физиологический (0,85-0,9%) раствор хлорида натрия, раствор Рингер-Локка, лактосол и другие.

85

Ориентировочная схема лечения кровопотери может быть представлена следующим образом (А.И.Ковалев, 2009):

–кровопотеря до 500 мл – инфузия 1000-1500 мл кристаллоидов;

–кровопотеря до 1000 мл – трансфузия 300-500 мл эритроцитарной массы + 400 мл коллоидов + 1000 мл кристаллоидов;

–кровопотеря от 1000 до 1500 мл – трансфузия 750-1000 мл эритроцитарной среды + 800 мл коллоидов + 300 мл свежезамороженной плазмы + 2000 мл кристаллоидов;

–кровопотеря от 1500 до 2000 мл – трансфузия 1300-

1500 мл эритроцитарной среды + 1000 мл коллоидов +

600 мл свежезамороженной плазмы + 3500 мл кристаллоидов.

Существуют еще два способа восполнения кровопотери – это реинфузия крови и аутогемотрансфузия. Под реинфузией крови понимают возвращение крови больному, излившейся в какуюнибудь полость, что бывает при травме паренхиматозных органов. Собранную кровь фильтруют через марлевый или специальный фильтр, добавляют стабилизатор для предотвращения свертывания и вводят в вену больному. Перед реинфузией необходимо убедиться, что не было ранения полого органа и, что возвращаемая кровь не загрязнена. Реинфузию крови производят также и при больших и травматичных операциях, когда излившаяся в рану или полость кровь аспирируется и собирается специальными аппаратами типа «селсейвери» и вливается больному.

Под аутогемотрансфузией понимается забор крови у самого пациента перед операцией и замещение этого объема кровозаменителями. В случае необходимости при кровопотере во время операции или после нее заранее заготовленная кровь возвращается больному.

86

ЛЕКЦИЯ 4. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Еще в древние времена люди проявляли серьезный интерес к крови, видели ее как источник всех жизненных сил и пытались использовать кровь для исцеления от болезней. Однако до XVII века переливания крови практически не производилось, а она использовалась в основном для лечения ран.

Анатомо-физиологической базой для развития учения о переливании крови и создания предпосылок для его более успешного развития имело открытие Гарвеем(1578-1657) законов кровообращения. Он установил, что сердце представляет собой всасывающе-нагнетательный насос, и указал на роль малого и большого круга кровообращения, артерий и вен. В 1605 г. эти наблюдения Гарвея были опубликованы и легли в основу понимания кровообращения.

Начиная с первой половины XVII века проводятся эксперименты на животных. Сделаны попытки переливания крови животных душевнобольным людям.

В1663 г. Мальпиги, изучая под микроскопом капиллярное кровообращение, открыл красные кровяные тельца.

Многократные попытки врачей переливания крови от человека человеку в большинстве случаев заканчивались трагически как для донора, так и для реципиента. К концу XVII столетия в Европе успешно выполнено всего 20 переливаний крови больным. Неумение бороться с кровотечением и отсутствие методов лечения острой анемии до XX века являлись одними из основных препятствий в развитии хирургии.

В1901г. венский бактериолог Карл Ландштейнер разделил всех людей на три группы крови (А, В, С) по способности сыворотки и эритроцитов их крови давать явление изогемагглютинации (склеивание эритроцитов). В 1902 г.

сотрудники лаборатории Ландштейнера – А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматривали как отклонение от схемы Ландштейнера. Однако чешский ученый Я. Янский в 1907 г. доказал, что новая группа крови является самостоятельной, и все люди по

87

иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозначил их римскими цифрами (I, II, Ш и IV), что позволило начать научно обоснованное переливание крови.

Вторым важным этапом в гемотрансфузиологии является открытие A. Hustin (Юстена) (1914 г.) способности цитрата натрия предотвращать свертываемость крови. Это было важнейшее событие в истории переливания крови, позволившее консервировать и хранить донорскую кровь.

Цитрат натрия как составная часть консервантов крови используется и до настоящего времени.

Вбывшем Советском Союзе в 1926 г. был организован первый в мире институт переливания крови. Организация службы переливания крови значительно способствовало развитию хирургической помощи в СССР.

В1940 г. К. Ландштейнер и А. Винер открывают резусфактор – второй по значимости антиген в антигенных системах крови человека. Практически с этого момента во всех странах стали интенсивно изучать антигенный состав крови человека.

Кроме уже известных эритроцитарных антигенов в 1953 г. были открыты тромбоцитарные антигены, в 1954 г. – лейкоцитарные, а в 1956 г. выявлены антигенные различия глобулинов крови.

80-е и 90 годы двадцатого столетия ознаменовались значительными достижениями в области фракционирования донорской крови с внедрением автоматических сепараторов и совершенствованием методов консервирования, что позволило иметь запасы различных клеток крови.

Во второй половине XX века стали разрабатываться способы консервирования крови, внедряются в практику препараты направленного действия, полученные методом фракционирования крови и плазмы, возник вопрос о создании искусственной крови и плазмы. С развитием трансфузиологии в клинике разрабатываются и применяются новые методы регулирования. В это же время начинается интенсивная работа по созданию кровезаменителей. Получены препараты, высокоэффективные по своим заместительным функциям и лишенные антигенных свойств. Благодаря успехам химической науки появилась возможность синтезировать соединения,

88

моделирующие отдельные компоненты функций организма при оперативных вмешательствах, шоке, кровопотере, в послеоперационном периоде.

Современная трансфузиология обладает многими эффективными методами коррекции состава и функции крови, способна влиять на функции различных органов и систем пациента.

Появление способов восполнения кровопотери значительно расширило возможности хирургии. Это позволило не только спасать пациентов от массивных кровотечений, но и выполнять большие травматичные хирургические вмешательства. В настоящее время в мире ежедневно производят десятки тысяч гемотрансфузий.

Общие вопросы трансфузиологии

Успехи современной клинической медицины неразрывно связаны с широким внедрением методов трансфузиологии на различных этапах лечения больных.

ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ (transfusio – переливание, смешивание; logos – учение) – раздел медицинской науки об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав крови с помощью переливания цельной крови, ее компонентов, а также кровезаменителей и других средств.

Основными трансфузионными средствами являются компоненты крови и плазмозамещающие растворы.

Метод переливания компонентов крови или цельной крови называется гемотрансфузией.

Основные антигенные системы крови

Антигенная структура человеческой крови сложна. Все форменные элементы крови и плазменные белки разных людей отличаются по своим антигенам. К настоящему времени известно около 500 антигенов крови, которые образуют свыше 40 различных антигенных систем. Комбинации этих антигенов образуют более 1,5 млр групп крови. Вполне возможно, что каждому человеку присуща своя индивидуальная антигенная принадлежность крови и только однояйцевые близнецы имеют

89

абсолютно одинаковый антигенный состав.

Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, которые наследуются (контролируются) аллельными генами.

Изучением антигенных свойств групп крови человека занимается специальная наука, носящая название «изосерология». В последние годы этот раздел медицины бурно развивается в связи с тем, что достижения изосерологии необходимы во многих областях практического здравоохранения. Например, без определения группы крови больного (реципиента) и донора нельзя заниматься вопросами пересадки органов; достижения изосерологии помогают по-новому рассматривать некоторые вопросы антенатальной охраны плода и т.д.

Все антигены крови делят на клеточные и плазменные. Основное значение в трансфузиологии имеют клеточные антигены.

Клеточные антигены

Клеточные антигены представляют собой сложные углеводнобелковые комплексы (гликопептиды), которые являются структурными компонентами мембраны клеток крови. От других компонентов клеточной мембраны они отличаются иммуногениостью и серологической активностью.

Иммуногенность – способность антигенов индуцировать выработку антител, если они попадают в организм, у которого эти антигены отсутствуют.

Серологическая активность – способность антигенов соединяться с одноименными антителами.

Различают три вида клеточных антигенов:

–эритроцитарные,

–лейкоцитарные,

–тромбоцитарные. Эритроцитарные антигены

Известно более 250 антигенов эритроцитов, образующих

свыше 20 антигенных систем. Клиническое значение имеют 13 систем: АВО, резус-фактор (Rh •Hr), Келл (Kell), Даффи (Duffy),

MNSs, Кидд (Kidd), Левис (Lewis), Лютеран (Lutheran), Р, Диего (Diego), Аубергер (Auberger), Домброк (Dombrock) и Ай (I).

90