3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ

персоналом обязательно перед выполнением лечебнодиагностических процедур, связанных с контактом (прямым или опосредованным) со стерильными полостями и средами организма (хирургическое вмешательство, лапароскопические манипуляции, катетеризация центральных сосудов, пункции суставов и т.д.).

Выделяют три категории обработки рук:

–хирургическая антисептика;

–гигиеническая антисептика;

–гигиеническое мытье рук.

Кожа рук на своей поверхности, в порах, складках и протоках потовых и сальных желез содержит множество микроорганизмов, из которых 90 % сапрофиты, а 10 % явно патогенные. Наличие микротравм и воспалительных заболеваний кожи исключает участие в операции любого из членов бригады, соответствующая обработка рук хирурга, его ассистентов и операционной сестры имеет значение в профилактике контактной инфекции.

Хирургическая антисептика рук и способы ее проведения включают следующие этапы и регламентируется приказом № 165 (2002г.), должна соответствовать требованиям Евростандарта ЕN1500 (табл.1).

Таблица 1.
Этапы обработки	Время
1. Вымыть кисти рук водой с мылом, предпочтительно	2 мин.
жидким (рНнейтральный), без использования жестких
щеток.
1.1. Высушить стерильной разовой салфеткой или полотенцем
2.Обработать ногтевые ложа, околоногтевые валики	Не менее 1
одноразовыми стерильными деревянными палочками,	мин.
смоченными антисептиком
3. Нанести антисептик на кисти рук и предплечья порциями
по 2,5-3 мл. Расход на одну обработку 10 мл
4. втирать антисептик в кожу рук, не допуская высыхания,	В течение 5
строго соблюдая последовательность движений	мин.
5. Надеть стерильные перчатки на руки после полного
испарения антисептика. При длительности операции более 3
часов обработку повторить

61

Этапы обработки	Время
6. Снять перчатки, вымыть руки водой с мылом,	1-2 мин.
предпочтительно жидким (рН-нейтральный)
7. Нанести питательный крем-лосьон для предупреждения	1-2 мин.
сушащего действия спиртов (в конце рабочей смены –
обязательно)

Существуют определенные правила в технике хирургической антисептики рук, акцент делается на тщательную обработку ногтевого ложа, межпальцевых промежутков, строгую последовательность этапов обработки с фиксацией времени, регламентированного для каждого этапа.

Современные методы обработки рук персонала участвующего в операции включают два этапа:

–Механическая обработка – предварительно руки моют теплой проточной водой (38-42°С) с мылом не менее 2 минут. Щетки используются исключительно для обработки ногтей, ногтевого ложа. После мытья руки высушивают стерильным полотенцем или салфеткой.

–Химическая обработка включает обработку ногтевого ложа и околоногтевых областей стерильными палочками, смоченными антисептиком и обработку антисептиком продолжают в течение 5 минут, до средней трети предплечий. После обработки рук любым из применяющихся высокоактивных антисептиков для выполнения оперативного вмешательства обязательным является одевание перчаток. Применяются перчатки для одноразового использования, стерилизованные γ

– лучами или окисью этилена в заводских условиях. Стерильные перчатки надевают на руки после полного испарения антисептика. Перед началом оперативного вмешательства руки в перчатках обрабатывают салфеткой со спиртом для удаления талька.

Гигиеническая антисептика рук. При гигиенической антисептике этап предварительного мытья рук водой с мылом отсутствует, 3 мл антисептика наносят на руки и тщательно втирают в кожу в течение 30-60 сек. В случае сильного загрязнения патологическим материалом руки обмывают антисептиком в течение 30-60 сек, либо обтирают дезинфицирующей салфеткой или смоченным в антисептическом

62

средстве ватно-марлевым тампоном, втирают в кожу 3 мл антисептика в течение 1 мин, затем смывают водой с мылом. При коротких интервалах между выполняемыми процедурами гигиеническая антисептика рук проводится путем втирания меньшего количества антисептика в течение не менее 30 сек (в силу наличия остаточного противомикробного действия). Для смягчения действия спиртов в состав препаратов введен этоксилат ланолина. В конце работы, после проведения хирургических манипуляций персоналу рекомендуется смазывать руки обычными или специальными питательными кремами для рук.

Какими бы эффективными не были препараты для хирургической антисептики рук, после обработки любым из применяющихся способов для выполнения оперативного вмешательству, применяются перчатки для одноразового использования.

Во время работы в перчатках руки становятся влажными, раскрываются поры, под перчатками скапливается перчаточный сок, в котором содержатся патогенные микроорганизмы, выделяющиеся из пор кожи, поэтому при повреждении перчатки ее сразу же следует сменить. В процессе операции после вскрытия полого органа или гнойника руки в перчатках обрабатывают растворами антисептиков, высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают спиртом.

4.4. Обработка операционного поля

Санитарно-гигиеническая обработка операционного поля регламентируется Постановлением № 109 МЗ РБ (2010 г.) и включает принятие пациентом гигиенической ванны или душа, смену нательного и постельного белья накануне операции. В случаях необходимости удаления волос в области оперативного вмешательства проводится их стрижка или депиляция. Бритье волос в месте оперативного вмешательства может производится только по указанию хирурга не ранее чем за 1 час до операции и только после гигиенической антисептической обработки кожи. Область операционного поля, подлежащая обработке антисептическими средствами, должна включать предполагаемый разрез и прилегающие участки кожи. На

63

операционном столе кожу операционного поля обезжиривают 70% спиртом (бензином, эфиром), затем многократно (4 раза) 1% раствором (по свободному йоду) йодоната, по методу Филончикова-Гроссиха предложенному в 1908 г. (обработка кожи области операционного поля перед ограничением стерильным бельем, перед разрезом, перед наложением кожных швов и после ушивания операционной раны). Для обработки операционного поля могут применяться также 1% раствор дегмицида, 1% раствор роккала, велопосепт (РФ) и др. Из современных антисептиков для обработки рук хирурга, операционного поля применяются септоцид К1 плюс, септоцид К2 плюс, септодез производимые в Республике Беларусь. У детей, пациентов больных тиреотоксикозом и у лиц чцвствительных к йоду, следует применять 0,5% полуспиртовой раствор хлоргексидина биглюконата, водный раствор йодопирона. Широкие возможности профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов открылись с появлением комплексных соединений йода с поливинил-пирролидоном (ПВП). Антисептическое средство «Септоцид-Синерджи» (производство ЗАО «БелАсептика», Республика Беларусь) обладает выраженным бактериоцидным, вирулоцидным, фунгицидным и туберкулоцидным действием, а также на возбудителей дизентерии, сальмонеллеза). Предназначен для проведения хирургической и гигиенической антисептики рук, подготовки операционного поля.

4.5. Профилактика имплантационной инфекции

Имплантация – внедрение, вживление в организм пациентов чужеродных материалов с лечебной или косметической целью.

–стерилизацию шовного материала;

–стерилизацию и обработку биологического материала;

–стерилизацию конструкций, протезов, трансплантатов. Профилактика имплантационной инфекции заключается в

абсолютной стерильности всего, что после операции остается в организме больного: шовный материал, дренажи, металлические конструкции, синтетические протезы, кавофильтры, спирали, стенты для мочеточников, сосудов, трансплантируемые органы,

64

ткани гомофасции. Оставаясь в организме, где существуют благоприятные условия (температура, влажность, питательные вещества) микробы не погибают, начинают размножаться, вызывая нагноение, при этом инородное тело поддерживает воспалительные процессы или происходит капсуляция микробов и формируется очаг дремлющей инфекции. При имплантационном источнике имеет место практически 100% контагиозность, в отличие от контактного.

В настоящее время различными фирмами выпускается великое множество разнообразных видов шовного материала: естественного – (шелк, волос, кетгут, хлопчато-бумажные нити, фибросим) и искусственного. Искусственный шовный материал представлен рассасывающимся (дексон, викрил, кацелон, окцелон) – сроки рассасывания около 1-2 месяцев. Весь остальной шовный материал с различным строением нити не рассасывается и остается в организме на всю жизнь. Различают травматичный и атравматичный шовный материал. В последнее время получили широкое распространение нити обладающие антимикробной активностью за счет введения в их состав антисептиков и антибиотиков (летилен, лавсан, фторлон и др.). В качестве шовного материала используются металлические скобки, танталовые скрепки, серебряная, стальная или алюминиево-бронзовая проволока. В хирургии достаточно часто употребляется крученый, плетеный и монолитный шовный материал с толщиной, обозначаемой номерами от 00 до 16, чем толще нить, тем больше ее номер.

Основным и главным методом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация γ-лучами в заводских условиях. Производственные способы стерилизации шовного материала касаются только шелка, капрона и лавсана.

Стерилизация шовного материала согласно приказа МЗ РБ № 165 (2002 г.) включает стерилизацию в автоклавах лигатурного шовного материала: нити хирургические шелковые и капроновые крученые. Лигатурный шовный материал готовят к стерилизации в виде косичек, мотков, наматывая на катушки, стеклянные палочки и т.д. Подготовленный шовный материал заворачивают в два слоя упаковочного материала (в биксу – в один слой), в количестве рассчитанном на одну операцию. На упаковке

65

отмечают вид шовного материала и его номер. Стерилизуют паром под давлением при температуре 120-122ºС только капрон. Лигатурный шовный материал других перечисленных видов допускается стерилизовать, кроме того, при температуре 130134ºС. Лигатурный шовный материал хранят в простерилизованной упаковке в специальных шкафах для стерильных изделий. Неиспользованный стерильный лигатурный шовный материал в случае нарушения условий или истечения срока хранения может быть повторно (только один раз) простерилизован паровым методом при температуре 120-122ºС. Запрещается хранение простерилизованного шовного материала в емкостях с этиловым спиртом.

4.6. Госпитальная инфекция

Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) инфекция – это инфекционные осложнения или заболевания, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время нахождения его в хирургическом стационаре или при выполнении медицинских манипуляций. Госпитальная инфекция остается одной из важнейших проблем в хирургии, несмотря на постоянное совершенствование асептики и антисептики. Широкая распространенность и доступность средств антимикробной химиотерапии способствует росту резистентных форм микроорганизмов, поэтому все более значимую роль приобретают нозокомиальные инфекции. Представляется важной проблема реинфицирования раневых поверхностей госпитальными штаммами с рук медицинского персонала, постельного белья, шовного и перевязочного материала в отделениях интенсивной терапии, в группах больных с ограниченными возможностями предвижения. Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей и следующие

пути контаминации: аэрозольный, пищевой (энтеральный), парэнтеральный.

Основные нозологические формы госпитальной инфекции являются тяжелыми осложнениями, лечение и профилактика их сложна. Все госпитальные инфекции регистрируются и подлежат ежемесячному и годовому отчету. Основные принципы профилактики госпитальной инфекции регламентируются

66

приказом МЗ РБ № 109 (2010) и приказом № 720 (1978 г.). Комплекс мероприятий включает строжайшее соблюдение и выполнение принципов асептики и антисептики в работе хирургических стационаров и операционных блоков, а также

повышение неспецифической резистентности организма больных и медперсонала, сокращение сроков предоперационной подготовки больных, предоперационную антибактериальную профилактику, рациональную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде, ограничение контакта больных до и после операции с родственниками, строгий контроль за питанием больных. Однако, одним из важных аспектов решения проблемы госпитальной инфекции является воздействие на возбудителя. Ведущая роль в этом, несомненно, принадлежит средствам антимикробной химиотерапии. В настоящее время в отечественном здравоохранении используется огромное количество средств предназначенных для антисептики. Исследования последних лет показывают, что госпитальные штаммы микробов устойчивы ко многим из них, так как патогенные микробы выработали механизмы резистентности. Еще одна причина, существует неудобство со стороны логистики (тяжелая, объемная и хрупкая тара), многие препараты нуждаются в приготовлении «по требованию», и не существует длительно хранящихся антисептических форм, у медперсонала за долгие годы работы с антисептиками сформировались аллергические реакции, что создает трудности в профилактике госпитальной инфекции.

4.7.Проблема СПИДа в хирургии

Сраспространением СПИДа хирургия встала перед рядом новых проблем. Безусловно признанными путями передачи инфекции является: прямой контакт при половых сношениях, через кровь и ее препараты от инфицированных доноров, через предметы, загрязненные кровью больных СПИДом или вирусоносителей ВИЧ – инфекции при наличии мелких повреждений (ссадины, царапины и т. д.) на коже и слизистых; вертикальная передача инфекции – от матерей больных СПИДом или вирусоносительниц ВИЧ, а также через грудное молоко – детям.

67

К контингенту повышенного риска инфицирования ВИЧ – инфекцией относятся и медицинские работники, особенно хирургических стационаров.

Профилактика СПИДа в хирургии включает четыре основных направления: выявление вирусоносителей, выявление больных СПИДом, соблюдение правил безопасности для медперсонала, изменение правил стерилизации инструментария, а лучше применять инструменты одноразового использования.

Каждый хирург должен помнить о СПИД и фиксировать внимание на маркерах болезни, собирая жалобы и анамнез болезни, проводя осмотр и объективное обследование, при оказании неотложной хирургической помощи, так как больной может и не знать или скрывать, что болен. В работе медперсоналу следует руководствоваться общими правилами предосторожности, регламентируемыми МЗ РБ от 1987 г. «Основные положения профилактики профессионального заражения СПИДом».

4.8.Антисептика

Внастоящее время антисептика представляет одно из главных направлений хирургической науки и является неотъемлемой частью хирургических методов профилактики и лечения инфекционных процессов в хирургической практике. Препараты и методы применяющиеся в антисептике позволяют уничтожить инфекцию внутри живого организма и живых тканей. Кроме этого, используя антисептические методы, можно не только уничтожить микроорганизмы, но и стимулировать резистентность организма.

Различают следующие виды антисептики в зависимости от природы тех методов, которые используются:

Механическая – это один из составляющих методов профилактики и лечения раневой инфекции. Включает следующие методы механической антисептики: туалет и первичную хирургическую обработку ран и другие операции и манипуляции.

Методы механической антисептики: хирургическая обработка ран; туалет и промывание ран; удаление инородных тел; перевязки ран; вскрытие гнойников (абсцессов, флегмон,

68

затеков, карманов гнойных ран).

Физическая антисептика – это метод профилактики и лечения раневой инфекции связанный с применением физических факторов, вызывающих гибель микробов, уменьшение их числа в ранах, разрушение или удаление продуктов роста и развития микробов из ран.

Методы физической антисептики: использование гигроскопического перевязочного материала; использование трубчатых дренажей (пассивное, активное, проточное промывание); применение гипертонических растворов; применение сорбентов (углеродсодержащих СМУС – 1 и др.); температурный фактор; физиотерапевтические факторы (УВЧ, УФО, ультразвук ,электрофорез лазер – в 2-х вариантах - лазерный скальпель, сфокусированный луч СО – 2 – высокой мощности и гелий-неоновый лазернизкой интенсивности); лучевая терапия.

Химическая антисептика – это применение различных химических веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действиями, с целью уничтожения микробов в ране, патологическом очаге или организме больного.

Средства современной химической антисептики в нашей стране принято классифицировать следующим образом:

I. Группа галоидов:

1.Хлорамин Б.

2.Йода спиртовой раствор 5-10 %.

3.препараты йода: йодонат, йодинол, йодпирон, йодиксин, повидон-йод, раствор Люголя.

II. Окислители:

1.Р-р перекиси водорода.

2.Пергидроль, содержит около 30 % перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура.

3.Перманганат калия.

III. Кислоты:

1.Борная кислота.

2.Муравьиная кислота.

3.Соляная кислота.

IV. Альдегиды:

1.Формальдегид.

69

2.Лизоформ.

3.Формалин.

V. Фенолы:

1.Карболовая кислота

2.Ихтиол.

3.Тройной раствор

VI. Спирты (40 %-70 %-96 %)

VII. Гипертонические растворы:

1.Гипертонический раствор – 10 % р-р хлорида натрия

2.30 % р-р мочевины

3.40 % р-р глюкозы

VIII. Красители:

1.Метиленовый синий 1-3 % спиртовый р-р.

2.Бриллиантовый зеленый (зеленка).

3.Риванол.

IX. Соли тяжелых металлов:

1.Нитрат серебра.

2.Сулема (дихлорид ртути).

3.Соли серебра: колларгол и протаргол.

4.Сульфат меди.

5.Оксид цинка.

X. Детергенты:

1.Хлоргексидина биглюконат

2.Церигель

3.Роккал – 10 % и 1 % водный раствор

4.Дегмин.

5.Догмицид.

XI. Производные нитрофуранов:

1.Фурациллин – для обработки ран, инструментов, промывания полостей.

2.Фурадонин, фуразолидон, фурангин.

3.Лифузоль.

XII. Производные 8-оксихинолина:

1.Нитроксалин (5-НОК)

2.Интестопан.

XIII. Производные хиноксалина:

1.Энтеросептол.

2.Диоксидин.

70