3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Лекции ОХ
.pdfлучшей визуализации органов современные УЗ-аппараты снабжены специальными пункционными датчиками. В комплект входят пункционные иглы и катетеры различных диаметров и специальные проводники, облегчающие установку дренажакатетера в необходимом месте.
В кардиохирургии появились возможности применять новые перспективные методы реконструктивных операций пораженных магистральных и коронарных сосудов. Это операции ангиопластики, которые осуществляются путем дилатации,
стентирования и эндопротезирования. Стентирование суженных коронарных артерий осуществляется с помощью различных спиралевидных протезов, установленных эндоваскулярно в местах критических сужений. Это вмешательство выполняется с использованием электронно-оптического преобразователя и системы цифровой съемки с фиксацией изображения на видеопленке или в памяти компьютера. Под местной анестезией пациенту проводится катетеризация бедренной артерии, и в ее просвет вводится проводник с гелеостатическим клапаном. С его помощью в восходящий отдел аорты, а затем и в соответствующую коронарную артерию проводится проводниковый катетер, в просвет которого водится дополнительный баллонный катетер. Путем нагнетания в его баллонный сегмент контрастного вещества достигается расширение просвета суженного участка артерии. В последнее десятилетие в хирургическую практику были внедрены различные конструкции эндопротезов-стентов, предназначенных для расширения не только сосудов, но и
сужений желчных и мочевыводящих путей, а также пищевода и трахеи. Высокие технологии применяются в флебологии при лечении больных с хронической венной недостаточностью. Разработаны методики, позволяющие существенно повысить косметический результат операции, к которым относятся радиочастотная и лазерная облитерация большой и малой подкожных вен нижних конечностей. В последние годы внедрены видеоэндоскопические методы диссекции вен в субфасциальном пространстве с использованием специального инструментария. К новым технологическим методам в флебологии относится флебосклерооблитерация получила
161
широкое клиническое применение эхосклеротерапия, позволяющая осуществлять постоянный ультразвуковой контроль в ходе манипуляции, что сделало возможным проводить пункцию спавшихся вен.
В клиническую практику внедрены рентгеновская и ультразвуковая компьютерная томография с их помощью выполняются малоинвазивные оперативные вмешательства у больных с заболеваниями печени и поджелудочной железы.
Чрезкожная чрезпеченочная холангиография под контролем УЗИ, помимо диагностики, метод позволяет выполнить
декомпрессию желчевыводящих путей перед предстоящим эндобилиарным оперативным вмешательством. Применяется для проведения чрезкожной холецистостомии при выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря или механической желтухе.
Внедрение эндоскопических методов позволяет применять метод прямого контрастирования желчевыводящих и панкреатических протоков – эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография. Разработан и внедрен в хирургическую практику малоинвазивный эффективный оперативный метод – эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Это рассечение мышечных структур большого дуоденального соска папиллотомом, что позволяет восстановить адекватный отток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, отхождения камней из внепеченочных желчных протоков или удаление камней с помощью жестких и мягких корзин и баллонных катетеров.
Эндоскопические операции применяются при новообразованиях слизистых, подслизистом слое органов, при всех видах полипов, язвенных поражениях слизистой желудочнокишечного тракта, урологических и гинекологических путей.
Лапароскопические методы выполнения оперативных вмешательств ознаменовали новую эру в хирургии, новое направление в абдоминальной хирургии. Наибольшое распространение в хирургической практике получили и считаются «золотым стандатом» – лапароскопическая холецистэктомия и аппендэктомия. Лапароскопические операции выполняются на органах брюшной полости малого таза при
162
грыжах пищеводного отверстия диафрагмы при спаечной болезни, перфорации язв желудка и 12 перстной кишки, при паховых грыжах. Резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей желудка и толстой кишки, торакоскопические оперативные вмешательства при патологии органов грудной полости.
Операция – наиболее опасный и ответственный этап в лечении больного с хирургической патологиейи поэтому должна выполняться по строго обоснованным показаниям.
Нередко выполнение оперативного вмешательства бывает связано с высоким риском для жизни пациента, то есть возникает вопрос о противопоказаниях к хирургическому лечению.
Противопоказания разделяют на общие и местные.
Общие могут быть абсолютными и относительными.
Общие абсолютные противопоказания обусловлены тяжелой сопутствующей патологией создающей непосредственную угрозу жизни больного (стенокардия покоя, аритмия, сердечно-легочная недостаточность и др.)
Общие относительные противопоказания связаны с сопутствующими заболеваниями, которые на момент выполнения операции находятся в стадии компенсации, а оперативное вмешательство способно вызвать срыв компенсаторной стабильности, а также те изменения в организме которые обусловлены основным заболеванием и ставят под сомнение переносимость оперативного вмешательства. Основным в такой ситуации является решение вопроса в проведении предоперационной подготовки, позволяющей снизить операционно-анестезиологический риск.
Местные противопоказания разделяют также на
абсолютные и относительные. Местные абсолютные
обусловлены локальным патологическим процессом, приведшим к необратимым изменениям анатомо-функциональных соотношений органов и тканей и их оперативная коррекция становится невозможной.
Местные относительные противопоказания возникают когда оперативное вмешательство может привести к распространению и прогрессированию тяжелых местных послеоперационных осложнений. Относительные
163
противопоказания определяются чаще всего при гнойновоспалительных заболеваниях и гнойно-некротических процессах с выраженным отечно-инфильтративным синдромом и носят временный характер, после купирования в период предоперационного периода выполняется операция.
Показания к оперативному вмешательству
определяются, прежде всего, характером патологии, ожидаемым результатом, прогнозируемых осложнений и неблагоприятных исходов в сравнении с эффектом при использовании и возможности применения неоперативных методов лечения.
Операции выполняются по абсолютным, относительным и жизненным показаниям.
Абсолютные показания определяются при заболеваниях и состояниях, которые представляют угрозу жизни больного и только оперативное вмешательство может предотвратить смертельный исход (внутрибрюшное кровотечение, разрыв аневризмы сосудов, разрыв селезенки, перитонит). Абсолютные показания в неотложной хирургии, иначе называются
жизненными или по жизненным показаниям.
Относительные показания определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение. Относительными показаниями к операции являются две группы заболеваний:
–заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (неущемленные грыжи, доброкачественные опухоли, желчно-каменная болезнь, варикозное расширение вен и др.);
–заболевания, лечение которых принципиально может проводиться как хирургическим, так и консервативным методами (ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания сосудов нижних
конечностей).
При одном и том же заболевании в зависимости от срочности показания к операции могут быть и жизненными (при хронической рецидивирующей язве, когда консервативные методы мало эффективны), и абсолютными (при развившемся
164
декомпенсированном стенозе привратника), либо относительными (осложненная язва 12ПК – профузное кровотечение не останавливающееся при консервативной терапии).
По срокам выполнения различают операции:
экстренные,плановые, срочные и отсроченные.
Экстренные операции выполняются немедленно при поступлении в стационар или в первые 2-4 часа после осмотра при состоянии, угрожающем в данный момент жизни больного. Экстренные операции выполняются дежурной хирургической бригадой в любое время суток. Цель экстренной операции – спасти жизнь пациенту в данный момент. Особенность экстренных операций состоит в том, что имеющаяся патология не позволяет произвести полное обследование и необходимую предоперационную подготовку. Экстренные операции производят при кровотечениях, связанных с повреждением крупных сосудов, профузных гастродуоденальных кровотечениях и при наличии острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.
Плановые операции выполняются после полного обследования пациента и при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующей патологии, после соответствующей предоперационной подготовки. Эти операции выполняются в утренние часы, день и время операции определяются заранее. К плановым относятся операции по поводу грыжи, желчно-каменной болезни, осложненная язвенная болезнь, доброкачественные опухоли и другие.
Срочные операции выполняются в течение 24-48 часов после госпитализации в стационар. Срочные операции выполняются у пациентов с острым калькулезным холециститом, острым панкреатитом и других острых заболеваниях, когда интенсивная консервативная терапия оказывается неэффективной.
Отсроченные операции выполняются через 2-7 суток от момента поступления в стационар или постановки диагноза заболевания, тогда, когда патологический процесс купируется консервативной терапией и есть возможность произвести
165
необходимое обследование для выяснения причины заболевания и подготовить больного к предстоящей операции. Отсроченные операции выполняются при механической желтухе, хронической обтурационной кишечной непроходимости.
Классификация оперативных вмешательств
По цели выполнения выделяют две группы оперативных вмешательств: диагностические и лечебные.
Диагностические – выполняемые с целью уточнения диагноза, распространенности процесса, когда клиническое обследование с применением имеющихся дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, и другой возможности нет для исключения или подтверждения серьезного заболевания.
К диагностическим операциям относятся:
–биопсия – забор фрагмента патологической ткани для гистологического исследования;
–пункция суставов, кист поджелудочной железы, полостей для определения характера их содержимого;
–введение инертного газа или воздуха в полости для контрастирования органов при рентгеноскопии;
–зондирование сердца и магистральных сосудов;
–лапароскопические диагностические вмешательства;
–традиционные хирургические диагностические операции, пробное вскрытие полостей для уточнения распространенности патологического процесса.
Выделяют следующие виды биопсии:
–эксцизионная – производится удаление опухолевидного образования полностью (наиболее информативный метод);
–астпирационная – забор тканей и жидкостного содержимого с помощью катетеров и аспираторов;
–инцизионная – иссекается часть опухолевидного образования;
–пункционная – выполняется чрезкожная пункция образования и забирается микростолбик клеток и тканей пунктируемого органа (щитовидной железы, молочной железы, стернальная пункция) этот метод наименее
166
точен, но более прост;
–кюретажная биопсия – при которой специальными щетками-скарификаторами или кюретками производится забор материала;
–щипковая биопсия – забор биопсийного материала щипцами;
–петельная и «горячая» биопсия – забор материала с использованием диатермической петли и щипцов с изоляционным покрытием.
Лапароскопические диагностические операции
выполняются чаще всего у онкологических больных для уточнения стадии процесса, с целью дифференциальной диагностики при острой абдоминальной патологии.
Традиционные хирургические операции, выполняемые с диагностической целью – лапаротомии, нередко диагностическими становятся операции по поводу злокачественных новообразований, когда при ревизии органов брюшной полости выявляется, что стадия патологического процесса не позволяет выполнить необходимый объем операции.
Операции, выполняемые с лечебной целью, в зависимости от объема делятся на радикальные, паллиативные, симптоматические, восстановительные, реконструктивные, пластические и косметические.
Радикальные операции обеспечивают в большинстве случаев излечение и выздоровление, могут быть
одномоментными и многомоментными.
В онкологии радикальные операции могут быть
расширенными и комбинированными.
Расширенные радикальные операции обеспечивают удаление пораженного органа и пораженных регионарных лимфатических узлов.
Комбинированные радикальные операции выполняются тогда, когда в процесс вовлечены два смежных органа или более. При этом удаляются пораженные органы в пределах заведомо здоровых тканей с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой. Комбинированными называют операции, при которых с целью лечения одного заболевания оперативное вмешательство проводится на нескольких органах
167
(рак молочной железы, производится мастэктомия и удаление яичников для изменения гормонального фона).
Паллиативные операции выполняются при невозможности радикального излечения, их цель – облегчить страдания больного или улучшить функцию пораженного органа.
Симптоматические операции устраняют тягостные симптомы заболевания (боли, нарушение пассажа по пищеводу, кишечнику и др.).
Восстановительные операции – это вмешательства по восстановлению функций органов при врожденных или приобретенных пороках.
Реконструктивные операции устраняют патологические изменения, развившиеся после предыдущей операции.
Пластические операции – это вмешательства по трансплантации и пересадке тканей и органов или имплантация замещающих их материалов.
Косметические операции выполняются у больных с косметическими дефектами, уродствами.
Сочетанные или симультанные операции выполняются сразу на двух или более органах, по поводу двух или более различных заболеваний.
С патофизиологической точки зрения операция – это запланированный многокомпонентный стресс, иногда чрезвычайно выраженный. Операционная травма – это не только оперативное вмешательство, механическое повреждение тканей, но и другие неблагоприятные факторы: психическая травма, обезболивание, ИВЛ, кровопотеря, инфузионная терапия и др. Поэтому главная обязанность хирурга и анестезиолога – защитить, по возможности, организм больного от стрессорных факторов, операционной травмы или хотя бы уменьшить их отрицательное действие. Следовательно, любое оперативное вмешательство – это риск для жизни и здоровья, для целого ряда больных может быть несовместимым с жизнью.
Согласно законодательства Республики Беларусь (закон РБ «О здравоохранении» № 2435-ХII 1993г.) медицинское вмешательство любого характера, включая диагностические манипуляции и хирургические вмешательства выполняются только после добровольного информированного согласия
168
больного, оформленного документально и подписанное пациентом (статья 44. Условия оказания медицинской помощи пациенту).
Согласие на простое медицинское вмешательство дается устно пациентом или лицами, указанными во второй статье настоящего Закона – согласие дается медицинским работником в медицинских документах. Несовершеннолетние в возрасте от 16 до 18 лет имеют право самостоятельно давать согласие на простое медицинское вмешательство. Обязательным условием проведения сложного медицинского вмешательства является наличие предварительного письменного согласия совершеннолетнего пациента или лиц указанных в части второй статьи 18 настоящего Закона. Согласие вносится в медицинские документы и подписывается пациентом. В случае, если сложное медицинское вмешательство должно быть выполнено срочно (неотложно), а лица указанные в части второй статьи 18 настоящего Закона, отсутствуют или установить их местонахождение невозможно, решение принимается врачебным консилиумом.
В случаях отказа больного от оперативного вмешательства, следует объяснить возможные последствия такого решения, после чего отказ пациента оформляется письменно в истории болезни и подписывается больным, лечащим врачом и заведующим хирургическим отделением.
Степень операционного и анестезиологического риска
Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач, правильное решение которых связано в значительной мере со знанием прогноза при разных методах лечения. Прогноз зависит от характера болезни и степени ее развития, состояния функции органов и систем больного, его возраста, объема предстоящего оперативного вмешательства, его травматичности.
Определение степени риска операции для жизни больного предстоящей операции является обязательным.
Самой удобной, но основанной только на тяжести исходного состояния пациентов считается классификация американского общества анестезиологов (ASA), по которой
169
степени риска определяются следующим образом:
Плановые операции
1 степень риска – практически здоровые пациенты; 2 степень риска – легкие заболевания без нарушения функций;
3 степень риска – тяжелые заболевания с нарушением функций; 4 степень риска – тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного; 5 степень риска – можно ожидать смерти больного в течение 24 часов после операции или без нее.
Экстренные операции
6 степень риска – больные 1-2 категорий, оперируемые в экстренном порядке.
7 степень риска – больные 3-5 категорий, оперируемые в экстренном порядке.
Наиболее полной представляется классификация риска операции и анестезии, рекомендованная в 1989 г. Московским обществом анестезиологов и реаниматологов. Эта классификация оценивает общее состояние пациента, объем и характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии и предусматривает объективную бальную систему.
В 1990 г. О.Б. Милоновым и соавторами все операции в зависимости от тяжести операционной травмы условно разделены на три группы (читайте в учебном пособии «Хирургическая операция, расстройство гомеостаза. Предоперационная подготовка, послеоперационный период». Изд. 2002 г., коллектив авторов клиники общей хирургии). В этом же пособии четко и конкретно изложена система определения степени операционного риска, разработанная в клинике общей хирургии УО «ГрГМУ», а также данные о четырех группах пациентов с различной степенью нарушения гомеостаза в зависимости от выраженности гемодинамических расстройств, степени эндотоксикоза, гиповолемии и клинических признаков заболевания.
Предоперационный период
Предоперационный период – это период с момента поступления больного в хирургический стационар для оперативного лечения до момента выполнения операции. В
170