3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Тонкокишечная непроходимость

201

Представленное наблюдение, как и другие анало­ гичные случаи, иллюстрирует тяжесть нарушений, свя­ занных с обширной резекцией тонкой кишки, но в то же время убедительно показывает широкий диапазон адаптационных возможностей человеческого организма. Изучение и целенаправленное использование этих воз­ можностей составляют одну из задач применительно к лечению больных, оперированных по поводу различных форм острой тонкокишечной непроходимости.

Заключая изложение общих вопросов лечения тон­ кокишечной непроходимости, необходимо подчеркнуть, что основные положения, представленные в настоя­ щем разделе, в полной мере сохраняют значение при лечении отдельных форм этого заболевания и служат основой для конкретного определения объема и содер­ жания лечебных мероприятий при каждой из этих форм.

Странгуляционная непроходимость

Особенностью этой формы непроходимости являет­ ся вовлечение в морфологический ее субстрат брыжей­ ки тонкой кишки. Такой механизм развития ОКН свя­ зан с ранним включением ишемического компонента, что во многом определяет динамику патоморфологических изменений и клинических проявлений заболева­ ния.

Чаще всего странгуляция кишки развивается при ущемленных грыжах. Мы наблюдали 833 больных с ущемлением тонкой кишки. У 203 (24,4%) это ущемле­ ние было обусловлено спаечным процессом в брюшной полости, а у остальных 630 больных (75,6%) — наруж­ ными грыжами брюшной стенки (у 41,4% — паховыми грыжами, 17,1% — бедренными, 19,1% — пупочными и 24,4% — послеоперационными вентральными грыжами).

202 Глава 6

Само по себе ущемление сегмента тонкой кишки вместе с брыжейкой в абсолютном большинстве случа­ ев создает достаточно яркую, острую патологическую ситуацию, в которой с самого начала ведущее место занимает выраженный болевой синдром. Внезапность за­ болевания и острота болевого синдрома заставляют больных настойчиво обращаться за медицинской помо­ щью в ранние сроки. По нашим данным, в первые 6 ч от начала заболевания поступили 55% больных с ущем­ лением тонкой кишки.

Выраженность клинических проявлений заставляет и хирургов в стационаре более оперативно решать воп­ рос о неотложном вмешательстве, сокращая объем пред­ операционного диагностического обследования и сводя предоперационную подготовку к максимально необходи­ мым мероприятиям. По нашим данным, из всех больных,

укоторых впоследствии выявлено ущемление тонкой кишки, 88,3% были оперированы в первые 2-4 ч после поступления. Однако именно в этой группе больных выполнено абсолютное большинство резекций тонкой кишки. Так, из 203 больных с внутрибрюшинным спаеч­ ным ущемлением резекция тонкой кишки потребовалась

у72%, а при ущемлении кишки в наружных грыжах брюшной стенки — у 40%.

Столь существенная разница в частоте резекций тонкой кишки у больных с наружным и внутренним ущемлением вполне объяснима. При ущемлении в на­ ружных грыжах в большинстве случаев имеются дос­ таточно выраженные внешние признаки и характерные анамнестические данные, которые с первых же минут обследования устраняют сомнения в диагнозе. При внутрибрюшинном ущемлении, несмотря на остроту клинической картины, диагностический период иногда неоправданно задерживается. В известной мере этому способствуют встречающиеся иногда рекомендации на-

Тонкокишечная непроходимость

203

чинать лечение любой формы ОКН с консервативных мероприятий. Применительно к странгуляционной тон­ кокишечной непроходимости, обусловленной ущемлени­ ем кишки, подобные рекомендации представляются не­ уместными. Здесь потеря времени может особенно тяжело отразиться на исходе.

Следует заметить, что в ряде случаев и при непро­ ходимости, обусловленной ущемлением кишки, клиниче­ ская картина развивается не столь бурно, в связи с чем больные занимаются самолечением и поздно обращают­ ся за медицинской помощью. Возможно, что в таких случаях речь идет о так называемом каловом ущемле­ нии, когда фиксированная во внутрибрюшинном «окне» кишечная петля ущемляется лишь после переполнения ее содержимым.

Развитие странгуляционной ОКН в результате ущемления тонкой кишки в наружной грыже легче под­ дается раннему распознаванию в связи с наличием внешних признаков. Однако при отсутствии четких жа­ лоб и характерного анамнеза и здесь встречаются досад­ ные ошибки, влекущие за собой задержку необходимого оперативного пособия. Для иллюстрации приводим сле­ дующее наблюдение.

Больная Б., 82 лет, поступила в клинику 22.10.82 г. через 76 ч от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Резко заторможена, слаба, жаловалась на боли в животе. Со слов родственников, жалобы на боли в нижней половине жи­ вота стала предъявлять с 19.10.82 г., тогда же была однократная рвота. Лечение домашними средствами не привело к облегче­ нию. 20.10.82 г. осмотрена участковым врачом. Признаков ос­ трого заболевания не выявлено. Назначены спазмолитические препараты, рекомендовано явиться в поликлинику для обследо­ вания через 2 дня. Однако в последующие дни состояние ста­ ло ухудшаться, увеличилось вздутие живота, многократно по-

204

Глава 4

вторялась рвота. Вызванный врач службы скорой помощи на­ правил больную в стационар с диагнозом «острая кишечная непроходимость»(?). При поступлении в стационар ведущими в клинической картине были признаки тяжелого эндотоксикоза, перитонита. Частота сердечных сокращений 104 в 1 мин, мерцательная аритмия, АД 60/40 мм рт. ст. Число лейкоцитов 5,6 • 109/л. Температура тела нормальная.

При осмотре живот умеренно вздут, над всей его поверхно­ стью определяется тимпанит. Защитное напряжение мышц живота во всех отделах. Отчетливо выражен симптом Щетки- на—Блюмберга. Кишечные шумы отсутствовали. В связи с явной клинической картиной разлитого перитонита и несом­ ненными показаниями к неотложной операции дальнейшее обследование больной с целью установления этиологического диагноза не проводилось. После выполнения ЭКГ, осмотра те­ рапевта и краткой предоперационной подготовки больная взя­ та в операционную через 1 ч 30 мин после поступления. На операции выявлено пристеночное ущемление тонкой кишки в правосторонней бедренной грыже, разлитой гнойный перито­ нит. Произведена резекция 2,5 м тонкой кишки с анастомо­ зом по типу «бок в бок». После операции присоединилась сливная двусторонняя пневмония, которая и послужила причи­ ной смерти 24.10.82 г.

В данном случае преклонный возраст и нечеткость клинических проявлений заболевания послужили причи­ ной диагностической ошибки, повлекшей за собой такти­ ческую ошибку и позднюю госпитализацию. Примени­ тельно к этому наблюдению следует еще раз упомянуть о необходимости внимательного целенаправленного обсле­ дования типичных мест выхода грыж брюшной стенки, ущемление которых, особенно у людей пожилого и стар­ ческого возраста, может не сопровождаться типичными клиническими проявлениями. Еще более досадно, когда подобные диагностические ошибки совершаются в стаци­ онаре.

Тонкокишечная непроходимость

205

Другой формой наружных грыж, при которой ущем­ ление кишки и связанная с ним острая тонкокишечная непроходимость представляют значительные диагности­ ческие и тактические трудности, являются многокамер­ ные обширные послеоперационные вентральные грыжи. Наличие таких грыж нередко удерживает хирургов от плановых вмешательств ввиду сложности радикального устранения и кажущейся безопасности в отношении ущемления. Такую видимость безопасности создает об­ ширность общего дефекта брюшной стенки. Однако на­ личие в грыже нескольких камер, отсутствие четко вы­ раженного грыжевого мешка создают угрозу фиксации и даже ущемления отдельной кишечной петли в одной из этих камер. При этом на всем остальном протяжении грыжевое выпячивание сохраняет мягкость, податливость, относительно легко вправляется в брюшную полость. Это обманчивое благополучие является нередкой причи­ ной ошибок в распознавании ОКН, обусловленной об­ ширными вентральными грыжами.

Особый интерес представляют врожденные грыжи с фиксацией кишечных петель в мешках и карманах брю­ шины. В этих случаях ущемления протекают по типу странгуляционной непроходимости с выраженной клини­ ческой картиной. Мы наблюдали 12 таких больных. Два из этих наблюдений заслуживают внимания.

Одно наблюдение относится к редкой форме позадибрюшинных парадуоденальных грыж, впервые описанной в 1857 г. W. Treitz и впоследствии названной его именем. Основное клиническое проявление таких грыж — разви­ тие ОКН при ущемлении в грыжевых воротах различных отделов кишечника. Парадуоденальные грыжи (грыжи Трейтца) нередко сочетаются с другими аномалиями раз­ вития и чаще проявляются у молодых людей (до 25 лет). Характерны анамнестические данные у этих больных: повторное направление в хирургические стационары по

206

Глава 6

поводу «острого живота», длительные и разнообразные расстройства функции кишечника [Андреев А. Л. и др., 1970; Агоразов А. А., 1975; Боруховский А. Ш., 1975; Дзагоев Н. Г., 1975, и др.]. Во всех наблюдениях представлен­ ных авторов в грыжевых воротах ущемлялась тонкая кишка. Лечение состояло в рассечении ущемляющего кольца, освобождении ущемленной кишки и ушивании грыжевых ворот. Объем резекции тонкой кишки зависел от выраженности и распространенности ишемического поражения. Авторы обращают внимание на тщательную ревизию брюшной полости перед зашиванием для исклю­ чения других аномалий. Приводим наше наблюдение.

Больная М., 52 лет, госпитализированная в неотложном порядке 6.04.86 г., через 3 ч от начала заболевания, с жало­ бами на боль в левой поясничной области, иррадиирующую в паховую область, учащенное мочеиспускание. В анамнезе нет сведений о предшествующих заболеваниях органов пи­ щеварительного аппарата и мочевыделительной системы.

Состояние больной средней тяжести. Принимала вы­ нужденное положение на левом боку. Кожа бледная, лим­ фатические узлы не увеличены. Пульс 80 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца чис­ тые, ритмичные, в легких везикулярное дыхание. Язык сухой. Живот правильной формы, участвовал в акте дыхания, при пальпации мягкий. В верхней его половине слева пальпирова­ лось болезненное, плотноэластическое, несмещающееся обра­ зование. Над опухолью отмечался слабо выраженный симп­ том Щеткина—Блюмберга. Печень и селезенка не увеличены. При поколачивании поясничной области слева — умеренная болезненность. Диагноз: заворот сигмовидной ободочной кишки (?).

Под эндотрахеальным наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено не­ значительное количество серозного выпота. В левой полови-

Тонкокишечная непроходимость

207

не живота найдена опухоль, сквозь полупрозрачную стенку которой просвечивали петли тонкой кишки. На медиальной стороне опухоли, примыкающей к позвоночнику, обнаружено отверстие, в котором ущемлены начальный участок тощей кишки и петля подвздошной, в 50 см от илеоцекального клапана. В отверстие с трудом входит палец. На переднем крае ущемляющего кольца сосудов нет. Диагностирована ущемленная парадуоденальная грыжа. Ущемляющее кольцо рассечено, кишка извлечена из грыжевого мешка, который иссечен. Ущемленный участок подвздошной кишки синюш­ ный, со слабой пульсацией сосудов. В брыжейку кишки вве­ дено 60 мл теплого 0,25% раствора новокаина. С помощью визуальной ангиотензометрии установлено, что внутристеночный кишечный кровоток адекватный. При ревизии брюш­ ной полости патологических изменений других органов не выявлено. Брюшная стенка послойно зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 15 дней после операции больная выписана. Осмотрена через 6 мес. Жалоб нет.

Другое наблюдение относится к брыжеечно-присте- ночным (мезентерико-париетальным) грыжам, впервые описанным Н. W. Waldeyer в 1874 г. Обычно грыжевым мешком является карман в брюшине, образующийся у основания брыжейки тонкой кишки непосредственно под верхней брыжеечной артерией. В нашем клиническом наблюдении подобный карман сформировался у места отхождения нижней брыжеечной артерии.

Больной С, 25 лет, доставлен в клинику 12.01.78 г. с диагнозом прободной язвы желудка. Состояние больного средней тяжести. Стонал из-за боли в животе. Кожа бледная. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 92 в 1 мин, рит­ мичный. При аускультации в легких везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот правильной формы, напряжен, в акте

208 Глава 6

дыхания не участвовал. При пальпации живота отмечена рез­ кая болезненность в верхнем отделе и левой половине его. Здесь же определялся симптом Щеткина—Блюмберга. Пери­ стальтические шумы не прослушивались. При перкуссии пе­ ченочная тупость сохранена. Температура тела 36,7 °С. Число лейкоцитов в крови 10,8 • 109/л. Диагноз — разлитой пери­ тонит.

Произведена верхняя срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. Петли тонкой кишки найдены в меш­ ке, образованном дубликатурой брюшины в области корня брыжейки тонкой кишки левее от позвоночника. По краю брюшинного мешка проходила нижняя брыжеечная артерия. Она сдавливала участок подвздошной кишки, выходящей из грыжевого мешка. Иссечен бессосудистый участок грыжевого мешка. Через это окно содержимое грыжевого мешка выведе­ но в брюшную полость. Тонкая кишка умеренно раздута. Нижняя брыжеечная артерия перекидывалась через терми­ нальный отдел подвздошной кишки. Рассечены кишка и бры­ жейка, артерия перемещена за кишку на заднюю стенку брюш­ ной полости и фиксирована к париетальной брюшине. Непрерывность кишки восстановлена наложением анастомоза «конец в конец». Брюшная стенка послойно зашита наглухо. Послеоперационный диагноз: левосторонняя мезентерико-па- риетальная грыжа.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан через 10 дней после операции. Осмотрен через 3 мес. Жалоб нет. Работает по специальности.

Таким образом, у больных со странгуляционной не­ проходимостью тонкой кишки наблюдаются выражен­ ные нарушения гомеостаза. Этому способствует быст­ рое развитие некроза кишки и эндотоксикоза. В связи с этим в послеоперационном периоде требуется про­ ведение адекватной инфузионной терапии, детоксикации организма, антибиотикотерапии.

Тонкокишечная непроходимость

209

Заворот

На фоне общего уменьшения частоты странгуляционных форм непроходимости тонкой кишки (кроме спа­ ечных) особенно заметно снижение заворота тонкой кишки. Если раньше эта форма непроходимости состав­ ляла 20-28%, то в последнее время частота ее умень­ шилась до 2-2,5% [Шабанов А. Н., 1956; Хорев Г. Н.

идр., 1976; Valle M. et al., 1986]. Среди предраспола­ гающих к завороту причин наибольшее значение имеют врожденные аномалии, длинная брыжейка тонкой киш­ ки, спаечный процесс. Некоторые авторы придают осо­ бое значение последнему фактору. Так, Г. Н. Хорев и др. (1976) среди больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости, наблюдали заворот тонкой кишки у 2,2%, а среди оперированных по по­ воду ранней послеоперационной непроходимости — у 18,4%. R. Abrahamson (1969) считал, что у больных, оперированных по поводу спаечной кишечной непро­ ходимости, заворот тонкой кишки встречается значи­ тельно чаще, чем это фиксируют. Из производящих причин наибольшее значение имеют повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической работе

ипереедание. Теория С. И. Спасокукоцкого (1948) о развитии заворота тонкой кишки после приема большо­ го количества пищи у людей, длительное время голодав­ ших, логично объясняет механизм непроходимости в некоторых случаях. Снижение частоты заворота тонкой кишки в последние годы можно объяснить, по-видимо­ му, повышением жизненного уровня и улучшением питания. Однако провоцирующее значение переедания

итяжелого физического труда до сих пор признают некоторые хирурги [Федорович Д. П., 1954; Чухриенко Д. П., 1960; Tiwari V. et al., 1982]. Это заболевание чаще

210 Глава 6

встречается у мужчин и в наиболее трудоспособном возрасте.

Заворот тонкой кишки может быть тотальным, когда заворачивается вся тонкая кишка, и частичным, когда заворачивается отдельный ее участок.

Тотальный заворот наблюдается редко. В последние годы чаще встречается заворот одной подвздошной кишки. Как правило, кишка заворачивается по часовой стрелке.

Описаны случаи сочетания кистозного пневматоза тонкой кишки и ее заворота. Высказываются предпо­ ложения о взаимозависимости этих заболеваний [Чхе­ идзе М. Я., 1952; Наливайко В. Ф. и др., 1986]. Н. В. Денисенко и др. (1987) наблюдали больного с заворотом тонкой кишки с ущемлением во врожден­ ном отверстии брыжейки.

Среди наших наблюдений острой тонкокишечной не­ проходимости заворот тонкой кишки фигурировал в ди­ агнозе в 7,7% случаев. Один больной был дважды опе­ рирован по поводу заворота тонкой кишки в период одной госпитализации. В 8 наблюдениях заворот тонкой кишки на 180° развился при наличии выраженного спа­ ечного процесса.

Увсех этих больных диагноз ОКН подтверждался выраженным различием диаметра приводящих и отводя­ щих кишечных петель, однако в зоне препятствия при­ знаков расстройств органной циркуляции в кишечных петлях не отмечено. Во всех случаях устранение непро­ ходимости достигнуто рассечением сращений без резек­ ции кишки. Они отнесены в группу со спаечной тонко­ кишечной непроходимостью.

Убольшинства больных рассматриваемой группы в генезе формирования условий для заворота тонкой кишки можно предполагать определенную роль спаечного про­ цесса в брюшной полости: 71,6% из них подвергались в прошлом различным оперативным вмешательствам, а 6