3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Общие принципы лечения

141

осложнения, которые в большинстве были связаны с наличием энтеростомного отверстия на передней брюшной стенке: нагноение операционной раны, нагно­ ение, затеки и флегмоны в области энтеростомного отверстия, отхождение энтеростомы от передней брюш­ ной стенки. Поэтому в случаях избыточной подкожной жировой клетчатки, наличия деструктивных изменений или спаечного процесса в терминальном отделе под­ вздошной кишки, при подвижной слепой кишке и отсут­ ствии патологических изменений, деформирующих илеоцекальный угол, применяли цекоэнтеростомию.

Отделяемое из цекостомы после извлечения энтеростомической трубки мало раздражало кожу, а свищ в 71,4% случаев закрывался самостоятельно до выписки больных из стационара.

Особенно эффективной цекоэнтеростомия оказа­ лась при толстокишечной непроходимости. В таких случаях уже во время операции происходит освобожде­ ние толстой и тонкой кишок от жидкого содержимого и газов, а проведение зонда через илеоцекальный угол облегчается атонией баунигиевой заслонки.

В 3,8% случаев энтеростомия была выполнена че­ рез гастростому по Ю. М. Дедереру. В последние годы удельный вес этого метода значительно сократился и не превышает 5%. Показаниями для его выполнения являются резекция тощей кишки или зашивание ее стенки в условиях гнойного перитонита и кишечной непроходимости; вовлечение верхних отделов тонкой кишки в спаечный процесс и развитие там непроходи­ мости. Кроме того, дренирование тонкой кишки через гастростому целесообразно выполнять больным со сни­ женными репаративными процессами организма, при кахексии, когда возникает необходимость в проведении длительного зондового питания, а также при парезе, главным образом, верхних отделов тонкой кишки, когда

142

Глава 5

невозможно выполнить назоэнтеральную интубацию или выполнение ее может утяжелить состояние боль­ ного.

В некоторых случаях дренирование тонкой кишки через гастростому производится в качестве альтернати­ вы другим открытым способам в силу приверженности хирургов данному методу. При этом учитывается, что гастроэнтеростомия более асептична, чем энтеро- и цекостомия, а желудок надежнее, чем кишка, фиксируется к передней брюшной стенке, исключаются перегибы кишки и сужение ее просвета. Кроме того, длительное существование желудочного свища менее опасно, чем кишечного. В отличие от назоэнтеростомии гастроэнте­ ростомия не вызывает неприятных ощущений, связанных с пребыванием зонда в носоглотке, и присущих назоэнтеральному дренированию осложнений со стороны ды­ хательной и сердечно-сосудистой систем.

Показания к дренированию тонкой кишки через кон­ цевую энтеростому строго ограничены. В 3 случаях оно было применено тогда, когда возникала необходимость наложения анастомоза в условиях гнойного перитонита или множественных абсцессов в брюшной полости, и еще в 2 случаях — при нестабильных показателях гемо­ динамики, когда дополнительные манипуляции в значи­ тельной степени могли ухудшить состояние больного. Во всех случаях оба конца тонкой кишки выводились на пе­ реднюю брюшную стенку.

Раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки выполнялось 11 больным. Во всех случаях это было связано с необходимостью увели­ чения диализной и сорбционной поверхности тонкой кишки при тяжелых формах кишечной непроходимости. В 5 случаях антеградное дренирование через гастросто­ му по Ю. М. Дедереру сочеталось с ретроградным по И. Д. Житнюку, в 4 — назоэнтеральное дренирование

Общие принципы лечения

143

сцекоэнтеростомией и еще в 2 — цекоэнтеростомия

сдренированием по Ю. М. Дедереру.

Следует отметить, что значительный лечебный эф­ фект в результате применения раздельных методов был получен при запущенных формах толстокишечной непро­ ходимости, а также при сочетании перитонита и кишечной непроходимости с хроническими формами печеночной и почечной недостаточности.

Таким образом, при выборе способа дренирования тонкой кишки следует учитывать такие факторы, как ха­ рактер патологического процесса в брюшной полости и его локализацию, степень нарушения двигательной функ­ ции тонкой кишки, тяжесть общего состояния, наличие и характер сопутствующих заболеваний, возраст больного, объем и характер оперативного вмешательства, техниче­ ские возможности избранного метода и, наконец, опыт хи­ рурга и приверженность его к определенному способу интубации.

Несомненно, дренирование тонкой кишки является ответственным и сложным этапом хирургического вме­ шательства. Как показали специально выполненные экс­ периментальные исследования, даже щадящие манипуля­ ции при проведении энтеростомической трубки через паретичную кишку влекут за собой дистрофические и некробиотические изменения со стороны слизистой оболоч­ ки. Происходит отслойка эпителиальной выстилки верху­ шек кишечных ворсинок, их оголение и образование эрозий. При грубых манипуляциях возникают надрывы слизистой оболочки с повреждением сосудов подслизистого слоя и геморрагическим пропитыванием стенки. В результате смещения слизистой и подслизистой оболо­ чек по отношению к мышечному слою возможны разры­ вы интрамуральных кровеносных сосудов с образовани­ ем внутристеночных гематом, которые могут привести к расслоению стенки кишки.

144

Глава 5

Длительная и травматичная интубация, особенно в условиях недостаточной анестезии, может привести к бо­ левому шоку, тяжесть которого усугубляется поступлени­ ем через травмированную стенку из просвета кишки в кровеносное и лимфатическое русла микробных тел и токсичных продуктов.

Экспериментальные исследования показали, что при дренировании кишки, даже в условиях отсутствия пери­ тонита и кишечной непроходимости, значительно возрас­ тает токсичность портальной крови. Происходит актив­ ное поступление в кровеносное русло биологически активных продуктов — молекул средней массы, микроб­ ных тел и их токсинов, которые могут стать причиной эндотоксинового шока. Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при дренировании тонкой кишки являлись надрывы серозной оболочки, повреждение бры­ жейки тонкой кишки, желудочные и кишечные кровотече­ ния.

В большинстве случаев эти осложнения не представ­ ляли угрозы для жизни больного и были легко устрани­ мы. Значительно опаснее перфорация стенки кишки, кото­ рая встречалась при анализе историй болезни в 3 случаях. Раны в стенке кишки у этих больных были уши­ ты во время операции. Послеоперационный период проте­ кал без осложнений.

Снижение артериального давления во время дрениро­ вания тонкой кишки установлено у 18% больных, 23 боль­ ным интубация проводилась на фоне введения вазопрессоров.

Технические трудности чаще всего возникали при интубации антеградными способами. Они были связа­ ны с проведением энтеростомической трубки через верхние отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку). В 7,4% случаев

Общие принципы лечения

145

назоэнтеральный зонд не удавалось провести в пище­ вод. Причинами этого были сужение носовых ходов и искривление перегородки носа. В 2 случаях попытки процести зонд через узкий носовой ход привели к по­ вреждению мягких тканей и кровотечению, для останов­ ки которого потребовалась задняя тампонада носа. В 10,1% случаев возникали трудности при проведе­ нии зонда из глотки в пищевод, а в 3,3% — из пище­ вода в желудок. Чаще всего это было связано со сдав­ леннем пищевода чрезмерно раздутой манжетой эндотрахеальной трубки и отсутствием навыков прове­ дения назоэнтерального зонда у анестезиолога. В трех случаях препятствием для проведения зонда явился опухолевый процесс в пищеводе, в двух — опухоль кардиального отдела желудка. Согласно нашим иссле­ дованиям, значительно облегчает проведение зонда в желудок металлическая струна, предварительно вве­ денная в его просвет. Она придает зонду упругость, не дает ему возможности свернуться в полости рото­ глотки, а за счет увеличения давления по оси способ­ ствует быстрому и беспрепятственному продвиже­ нию энтеростомической трубки по пищеводу. После заведения зонда в желудок струна извлекается, так как дальнейшее продвижение зонда связано с преодолени­ ем изгибов двенадцатиперстной кишки, что требует от него большой гибкости. Кроме того, большое коли­ чество изгибов зонда может затруднить извлечение струны.

Технические трудности могут возникнуть при про­ ведении зонда через двенадцатиперстную кишку. По данным ретроспективного анализа историй болезни, в 11,3% случаев возникшие трудности при проведении зонда через двенадцатиперстную кишку послужили причиной отказа от дренирования тонкой кишки.

146	Глава 5
Нами выработаны приемы, облегчающие проведение
энтеростомической трубки	через двенадцатиперстную

кишку. Они состоят в следующем.

По мере продвижения зонда хирург со стороны брюшной полости направляет его вдоль малой кривиз­ ны желудка и правой рукой фиксирует в области вы­ ходного отдела. Левой рукой олива зонда направляется через пилорический канал и привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки. Когда олива окажется в луковице, хирург правой рукой синхронно с движением анестезиолога продвигает зонд в дистальном направле­ нии. В это время пальцами левой руки он контролиру­ ет и направляет конец зонда вниз и кзади до нижнего горизонтального изгиба и далее — влево, по направле­ нию к связке Трейтца.

Иногда для удобства манипулирования кончиком зон­ да в просвете двенадцатиперстной кишки необходимо мобилизовать ее по Кохеру. Как только зонд оказывается в начальном отделе тощей кишки, его захватывают паль­ цами правой руки и продвигают на 10-15 см. В желудке зонд укладывают по ходу малой кривизны. Очень важно не допускать перегибов зонда или сворачивания его в желудке в виде колец.

При ретроградном дренировании технические труд­ ности чаще возникают при цекоэнтеростомии и проведе­ нии зонда через баугиниеву заслонку. Это бывает связано с деформацией и острой конфигурацией илеоцекального угла.

Многократные попытки провести зонд через илеоцекальный угол ведут к травматизации тканей, рефлектор­ ному спазму и отеку слизистого и подслизистого слоев, что делает невозможным проведение зонда в подвздош­ ную кишку. В отдельных случаях может быть применен метод L. Sanderson (1978). В 3-5 см от илеоцекального угла производилась энтеротомия, через которую интуби-

Общие принципы лечения

147

ровалась тонкая кишка. После завершения интубации зонд проводился антеградно в слепую кишку, а энтеротомическое отверстие ушивалось двухрядным швом.

Таким образом, интубация тонкой кишки представ­ ляет собой достаточно травматичную интраоперационную манипуляцию, для выполнения которой необходимы строгие показания, согласованные действия хирурга и анестезиолога, тщательное соблюдение правил и техники ее выполнения. На основе экспериментальных исследо­ ваний, ретроспективного анализа историй болезни и соб­ ственных клинических наблюдений нами разработаны общие правила дренирования тонкой кишки, которые состоят в следующем:

1) хирург должен владеть техникой интубации, пра­ вильно определять показания и выбирать наиболее эффективный и безопасный способ дренирования;

2)дренирование осуществляется при устойчивых по­ казателях гемодинамики. Перед его проведением необходимы углубление наркоза и введение в ко­ рень брыжейки тонкой кишки 100-150 мл 0,25% раствора новокаина;

3)необходимо стремиться к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуще­ ствлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тон­ кую кишку от жидкого содержимого и газов;

4)после завершения дренирования тонкая кишка укла­ дывается в брюшной полости в виде 5-8 горизон­ тальных петель, а сверху покрывается большим сальником; не следует производить фиксацию пе­ тель кишки между собой с помощью швов, так как

148

Глава 5

само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение;

5)для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется мини­ мальным количеством дренажей, которые по воз­ можности не должны соприкасаться с интубированной кишкой.

Такое дренирование приводит к декомпрессии всей тонкой кишки от жидкого содержимого и газов, предуп­ реждает парез кишечника в послеоперационном перио­ де, создает условия для проведения полноценной интестинальной детоксикационной терапии; формирует «каркас» для кишки, что предотвращает развитие ранней, а возможно и более поздней, спаечной кишечной непро­ ходимости. Кроме того, такой кишечный зонд можно ис­ пользовать для внутрикишечной медикаментозной тера­ пии и раннего энтерального питания.

Лечение больных в послеоперационном периоде

Ведение послеоперационного периода следует рас­ сматривать как продолжение единой программы лечеб­ ных мероприятий, начатых в ходе предоперационной под­ готовки и самой операции. С некоторой условностью в комплексе лечебных мероприятий послеоперационного периода можно выделить отдельные направления. При этом следует учитывать, что многие конкретные меропри­ ятия выполняют задачи не одного, а нескольких патогене­ тически обоснованных лечебных направлений.

Особое значение имеет восстановление внутренней среды организма. Задача решается путем адекватной,

Общие принципы лечения

149

рационально программированной инфузионной тера­ пии. Гипогидратация тканей появляется уже на относи­ тельно ранних этапах возникновения непроходимости, а в запущенной стадии процесса, по мере развития токсической и терминальной фаз разлитого перитонита, гипогидратация захватывает клеточный сектор, причем потери внутриклеточной жидкости достигают 12-15% и более [Белый В. Я., 1985]. Вполне естественно, что не устранив клеточную гипогидратацию, т. е. не восстано­ вив основную среду, в которой происходят все вегета­ тивные процессы, нельзя рассчитывать на коррекцию метаболических нарушений. В связи с этим введение больших количеств низкоконцентрированных (изотони­ ческих и гипотонических) полиионных растворов (до 100-150 мл на 1 кг массы тела) в значительной мере определяет содержание и объем инфузионной терапии в 1-е сутки послеоперационного периода. Устране­ ние клеточной гипогидратации необходимо постоянно сочетать с восполнением ОЦК, восстановлением водноэлектролитных, коллоидно-осмотических и кислотноосновных взаимоотношений. Это достигается рацио­ нальным использованием управляемой гемодилюции с применением полиионных, коллоидных растворов, 5% раствора глюкозы. Разумеется, при составлении индиви­ дуальной программы инфузионной терапии необходимо учитывать особенности больного — его возраст, нали­ чие и характер сопутствующих заболеваний. В услови­ ях хирургического стационара, оснащенного современ­ ной экспресс-лабораторией, индивидуальную программу инфузионной терапии можно оперативно корригиро­ вать в соответствии с изменениями основных показа­ телей. Использование формул для расчета объема вво­ димой жидкости, темпа инфузии (количество капель в минуту), состава электролитов позволяет получить лишь ориентировочные данные и не подменяет коррек-

150

Глава 5

цию инфузионной терапии с учетом лабораторной ин­ формации.

Необходимость устранения тканевой гипоксии в послеоперационном периоде появляется у больных с за­ пущенными формами острой кишечной непроходимости. Большое значение в этом плане имеет нормализация функции внешнего дыхания, центральной и перифериче­ ской гемодинамики. При необходимости используют продленную ИВЛ под строгим контролем КОС крови и гемодинамических параметров. Восполнение ОЦК, при­ менение кардиотонических средств и улучшение реоло­ гических свойств крови в ходе инфузионной терапии обеспечивают адекватное участие гемодинамического фактора в устранении тканевой гипоксии.

Устранению токсемии способствуют инфузионная те­ рапия с применением растворов глюкозы, нативной плаз­ мы, альбумина, а также сама по себе гемодилюция. Однако в последние годы все более широкое распространение в лечении хирургических эндотоксических состояний при­ обретают сорбционные методы детоксикации организма [Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1985, и др.]. К их числу относятся гемосорбция, лимфосорбция и энтеросорбция.

Острая кишечная непроходимость, особенно поздняя ее стадия, когда присоединяется разлитой перитонит, со­ провождается массивным катаболизмом. В связи с этим без пополнения пластических и энергетических ресурсов невозможно рассчитывать на положительную динамику заболевания. Особенности процесса исключают на ран­ нем этапе послеоперационного периода активное включе­ ние энтерального питания. Следовательно, сразу же после неотложных мероприятий по коррекции внутренней сре­ ды организма необходимо осуществлять парентеральное питание. При этом калорийность обеспечивают, главным образом, концентрированными (20-30%) растворами