3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Общие принципы лечения

151

глюкозы с адекватным добавлением инсулина. При воз­ можности до 1/3 энергетических потребностей воспол­ няют введением 20% жировых эмульсий (интралипид, липофундин). Пластические потребности организма обес­ печиваются введением белковых гидролизатов и раство­ ров аминокислот. В среднем больные должны получать не менее 2500-3000 ккал/сут.

Представляется перспективным изучение возможно­ стей раннего энтерального питания с помощью элемент­ ных диет и ферментных препаратов даже после опера­ ций, выполненных в условиях перитонита, однако этот вопрос находится в стадии изучения. Кроме того, необ­ ходим постоянный тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, функцией внешнего дыха­ ния, состоянием печени, выделительной системы, восста­ новлением функциональной активности кишечника. В этом плане при необходимости проводят медикамен­ тозную стимуляцию диуреза на фоне адекватного вос­ полнения ОЦК, применяют кардиотропные препараты, производят санацию трахеобронхиального дерева, оксигенотерапию и т. д.

Восстановление двигательной активности кишечни­ ка у больных, оперированных по поводу ОКН, является предметом особой заботы в послеоперационном перио­ де. Задача эта решается комплексно, начиная с декомп­ рессии кишечника в ходе операции и в первые дни после нее, а затем — путем устранения симпатического гипертонуса длительной перидуральной блокадой (тримекаином), а также применением симпатолитических или парасимпатомиметических препаратов (питуитрин, прозерин) в сочетании с внутривенным введением 10% гипертонического раствора натрия хлорида, лечебны­ ми микроклизмами, использованием методов рефлексо­ терапии (компрессы, электростимуляция, магнитофоры и др.). Вместе с тем восстановление функциональной

152

Глава 5

активности кишечника представляет собой конкретную задачу, которая по-разному решается у больных с различ­ ными формами ОКН.

Антибактериальная терапия при лечении ОКН долж­ на носить превентивный и комплексный характер. Эти требования начинают реализовываться путем паренте­ рального введения антибиотиков широкого спектра дей­ ствия перед операцией и в ходе вмешательства. В пос­ леоперационном периоде антибиотики вводят, как правило, двумя путями: парентерально и местно, внутрибрюшинно. Последнее особенно необходимо, если опера­ цию выполняют в условиях разлитого перитонита. В этом случае антибиотики добавляют в диализирующий раствор при проточном, но главное — при фрак­ ционном орошении брюшной полости. Обычно в 1-2-е сутки послеоперационного периода с целью орошения через перфорированную трубку диаметром 3-4 мм вво­ дят капельно до 1,5-2 г канамицина. В дальнейшем в течение 2-3 дней производят фракционное введение через трубку до 50-100 мл 0,25% раствора новокаина с 1-2 г канамицина или цепорина 2-3 раза в сутки.

Методика внутрибрюшинного применения антибио­ тиков в ходе проточного или фракционного орошения, когда через брюшную полость пропускают значительно большие объемы (до 4-8 л и более) растворов, несколь­ ко отличается в рекомендациях отдельных авторов [Дерябин И. И., Лизанец М. К., 1973; Кочнев О. С, 1984], но общая суточная доза препаратов, как правило, сохраняется и соответствует среднетерапевтической или субмаксимальной (в зависимости от применяемого антибиотика).

Внутрибрюшинное введение антибиотиков необхо­ димо сочетать с парентеральным (внутривенным или внутримышечным) их применением. При подборе комби­ нации антибиотиков руководствуются их совместимос­ тью и результатами определения чувствительности мик-

Общие принципы лечения

153

рофлоры. В случае неблагоприятного, затяжного после­ операционного течения обычно происходит смена домини­ рующей микрофлоры, в результате чего ведущее положе­ ние занимают неклостридиальные анаэробы. В связи с этим в комплексной терапии следует предусмотреть ис­ пользование лекарственных средств, обладающих специ­ альной высокой активностью в отношении этих видов микроорганизмов. Такими средствами могут быть антиби­ отики (клиндамицин, левомицетина сукцинат) или препа­ раты метранидозолового ряда (флагил, трихопол).

В последние годы получило распространение приме­ нение антибиотиков путем внутриаортального их введе­ ния [Радзивил Г. Г. и др., 1983; Петров В. П. и др., 1983; Лыткин М. И., Попов Ю. А., 1984; Попов Ю. А. и др., 1986]. При этом рационально сочетать антибактериаль­ ную терапию с использованием вазоактивных и улучша­ ющих реологию крови препаратов (трентал, компламин, реополиглюкин).

К мероприятиям, подавляющим инфекционное на­ чало, относится также воздействие на иммунный ста­ тус. При тяжелом течении послеоперационного перио­ да особое значение имеет пассивная специфическая и неспецифическая иммунотерапия: введение антиста­ филококковой гипериммунной плазмы, лейкоцитной и тромбоцитной массы, свежецитратной или свежегепаринизированной крови, гамма-глобулина.

Все указанные направления лечебного воздействия характеризуют лишь общую схему, которая подлежит ин­ дивидуальной коррекции и уточнению при лечении каж­ дого больного.

Внутрикишечная терапия

По мнению большинства исследователей, дрени­ рование паретически измененной тонкой кишки с

154

Глава 5

последующим ее опорожнением бывает достаточным для восстановления ее основных физиологических функ­ ций. Однако в последние годы хирурги все чаще ис­ пользуют кишечный зонд для проведения интестинальной терапии [Штрапов А. А., Рухляда Н. В., 1986; Мирошниченко А. Г и др., 1988; Саенко В. Ф. и др., 1989; Григорян Р. А., 1990; Abi F. et al., 1987; Fegger R. et al., 1988]. В качестве лекарственных веществ для этой цели применяются препараты с детоксикационным и противомикробным эффектами, обладающие свойствами восстанавливать физиологические функции тонкой кишки [Губский К. А., Гривогуз В. С, 1981; Штрапов А. А., 1986; Майоров Н. И., 1987; Дурма­ нов Б. Д., 1990; Заривчатский М. Ф., 1990; Попова Т. С. и др., 1991; Lubke H. J. et al., 1985; Ferrara A. et al., 1987].

Одним из наиболее перспективных методов интестинальной терапии при кишечной непроходимости ока­ залась энтеросорбция [Харченко Д. М., 1984; Шиманко И. И. и др., 1984; Мирошниченко А. Г. и др., 1988; Беля­ ков Н. А., 1991; Дьяков С. В., Козинцев В. П., 1991]. Это объясняется патогенетической направленностью дей­ ствия сорбентов на один из главных источников эндо­ генной интоксикации и токсемии — содержимое паретически измененной тонкой кишки [Нечаев Э. А. и др., 1993].

Основной механизм действия энтеросорбентов, по мнению большинства исследователей, заключается в по­ глощении токсичных веществ, образующихся в просвете кишки (индол, скатол, фенол, аммиак, креатинин, меркап­ тан, бактериальные липополисахариды, токсические пептиды), а также в способности сорбировать патогенные кишечные бактерии. Кроме того, детоксикационный эф­ фект энтеросорбции может проявляться в виде биотранс­ формации части высокотоксичных продуктов в менее

Общие принципы лечения

155

токсичные или даже безвредные вещества. Это обуслов­ лено, как считают В. С. Земсков и соавт. (1988), тем, что сорбенты, являясь факторами концентрации и переноса элементов кишечного содержимого, выступают в каче­ стве коферментов и способствуют таким образом луч­ шему взаимодействию метаболитов, ферментов, вита­ минов и других веществ, ускоряя процессы их есте­ ственного превращения.

Экспериментально установлено и клинически под­ тверждено, что энтеросорбенты наряду с поглощением вредных веществ из просвета кишки способны умень­ шать токсичность крови [Фролькис В. В. и др., 1986; Sinclair A. et al., 1978; North D. S. et al., 1981; Takahama T. et al., 1983].

Согласно данным A. Sinclair и соавт. (1978), такой механизм выведения ядовитых веществ аналогичен ме­ ханизму действия кишечного диализа при лечении уре­ мической комы.

Однако, как свидетельствуют исследования В. В. Фролькиса и соавт. (1986), механизм снижения токсемии под действием энтеросорбентов не ограничивается диализ­ ным эффектом. Авторами установлено избирательное действие энтеросорбентов на биологически активные вещества, являющиеся субстратами системы ферментов микросомального окисления. Такое воздействие энтеросорбции приводит к снижению скорости образования свободных радикалов и уменьшению активности перекисного окисления липидов в клетках печени. Не слу­ чайно многие исследователи сравнивают лечебное дей­ ствие энтеросорбции с влиянием таких экстракор­ поральных методов детоксикации, как гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез.

По данным В. Г. Николаева и соавт. (1982), энтеросорбция, проводимая в течение 3 сут, по своему эффек­ ту соответствует одному сеансу гемосорбции. При этом

156 Глава 5

отмечено, что механизмы энтеросорбции и гемосорбции во многом совпадают, отличаясь лишь кинетикой про­ цесса, зависящей от места нахождения сорбента — в крови или желудочно-кишечном тракте [Митрохина М. В., 1986]. Несмотря на свою относительно малую сорбционную емкость, энтеросорбция имеет ряд пре­ имуществ перед экстракорпоральными методами деток­ сикации. Особенно это касается лечения кишечной не­ проходимости и перитонита [Белый В. Я., 1987; Вол­ ков А. В., 1991]. Энтеросорбция не вызывает повреж­ дения форменных элементов крови и потери плазмен­ ного компонента, не дает побочных негативных эффек­ тов, безопасна при проведении и легче переносится больными. Не случайно ряд хирургов отдают ей пред­ почтение перед другими способами детоксикации у лиц пожилого и старческого возраста, детей, а также при декомпенсации функции жизненно важных органов и систем организма [Шальков Ю. Л. и др., 1982; Харченко Д. М., 1984; Штрапов А. А., 1986; Саенко В. Ф. и др., 1989; Ларин Ю. А., 1996].

К настоящему времени предложены более 20 ле­ карственных веществ, обладающих способностью инактивировать токсичные продукты в просвете тонкой кишки. Однако не все из них нашли применение в клинической практике. Это связано с совокупностью требований, предъявляемых к энтеросорбентам. Так, энтеросорбенты должны обладать достаточно высокими сорбционными свойствами по отношению к широкому спектру токсичных продуктов, не оказывать патологи­ ческого действия на стенку кишки, не создавать токсич­ ных соединений с кишечным содержимым, не поступать из просвета кишки в кровоток и не обладать кумуля­ тивными свойствами. Кроме того, энтеросорбенты дол­ жны быть удобны для внутризондового введения, быс­ тро распространяться в просвете кишки, не нарушая

I

Общие принципы лечения

157

дренажной функции кишечного зонда. Этим требовани­ ям в большой степени соответствуют препараты, раз­ работанные на основе низкомолекулярного поливинилпирралидона. Из них наибольшее распространение при лечении кишечной непроходимости получили энтеродез, энтеросорб и энетросгель [Штрапов А. А., Рухляда Н. В., 1986; Черпак Б. Д., 1988; Дьяков С. В., Козинцев В. П., 1991].

Эффективное сорбционное действие оказывают энтеросорбенты, производные лигнина, в частности, полифепан [Ливанова В. П. и др., 1985; Портной О. А. и др., 1986; Мирошниченко А. Г. и др., 1988]. Как показали экспериментальные и клинические исследования, полифепан по своей сорбционной емкости не уступает дру­ гим видам энтеросорбентов, а по сродству к микроорга­ низмам даже превосходит их. По данным А. И. Шу­ гаева и соавт. (1987), 1 г полифепана способен сорби­ ровать 5 • 108 микробных клеток грамотрицательной микрофлоры. В то же время наиболее часто применя­ емые при различных патологических состояниях угле­ родистые сорбенты не получили широкого применения при лечении кишечной непроходимости. Это связано с трудностью получения требуемой для чреззондового введения жидкой формы сорбента или его мелкодис­ персной взвеси и отсутствием возможности в полной мере реализовать свои детоксикационные свойства при введении в паретически измененную кишку крупных частиц, особенно при использовании сферических карбонитратов. В такой же мере это относится и к другим крупнодисперсным и желеобразным энтеросорбентам. Поэтому многие хирурги для обезвреживания токсично­ го тонкокишечного содержимого предпочитают исполь­ зовать кишечный диализ [Давыдов Ю. А. и др., 1992; Hecker W. Ch., Dietz H. G., 1984; Waclawiczek H. W., 1987].

158

Глава 5

С помощью диализа (как и при энтеросорбции) про­ исходит вымывание ядовитых продуктов и метаболитов не только из просвета тонкой кишки, но и из крови [Брикер В. А. и др., 1984; Гагарин Вл. В. и др., 1987]. Этому способствует достаточно высокий клиренс мочевины, креатинина, мочевой кислоты, молекул средней массы с по­ верхности слизистой оболочки кишечника. Согласно дан­ ным Т. К. Young и соавт. (1979), клиренс мочевины в тече­ ние суточного кишечного диализа составляет 27,8 мл/мин, креатинина — 7,4 мл/мин. При этом установлено, что максимальное удаление азотистых шлаков достигается при скорости перфузии около 2 л диализата в час. Таким образом, посредством кишечного диализа за сутки из орга­ низма можно удалить до 71 г мочевины, 3,0 г креатинина, 2,5 г мочевой кислоты.

В то же время интенсивное промывание тонкой киш­ ки может сопровождаться расстройством водно-электро­ литного и белкового балансов организма. Поэтому в ка­ честве диализной среды широкое распространение получили солевые растворы, электролитный состав кото- I рых близок к химусу.

Для проведения кишечного лаважа при лечении ки- | шечной непроходимости предлагают использовать двухпросветные назоинтестинальные зонды, которыми дрени­ руются начальные отделы тонкой кишки [Утешев Н. С. и др., 1985; Гауенс Я. К. и др., 1986; Пашкевич В. И., | Шестопалов А. Е., 1989]. Лечебный эффект в таких слу­ чаях достигается за счет активной аспирации кишечного экссудата, который продуцируется преимущественно в начальных отделах тонкой кишки. Кроме того, установле­ но, что тощая кишка обладает наибольшей азотовыделительной функцией [Sraer Y. D. et al., 1971]. Для увеличе­ ния площади контакта диализирующей жидкости с поверхностью слизистой оболочки тонкой кишки ряд ис­ следователей рекомендуют использовать высокую энте-

Общие принципы лечения

159

ростомию или методику сквозного дренирования [Калиашвили Г. И. и др., 1984; Полиглотов В. И., 1988; Милонов О. Б. и др., 1990; Hecker W. Ch., Dietz H. G., 1984].

Проведенные нами исследования по изучению ток­ сичности крови при экспериментальном перитоните и кишечной непроходимости позволили установить, что детоксикационный эффект внутрикишечного введения препаратов в большей степени зависит от объема жидкости и продолжительности промывания кишки, чем от ее состава и вводимого энтеросорбента [Ханевич М. Д., Ларин Ю. А., 1995]. Проточное промывание кишки физиологическим раствором дает более выра­ женный детоксикационный эффект, чем фракционное внутрикишечное введение энтеросорбентов. Лечебное действие энтеросорбентов в таких случаях было крат­ ковременным и ограничивалось 3-4 ч. Однако детокси­ кационный эффект энтеросорбции был значительнее, если введение препарата производилось после опорож­ нения и отмывания кишки от содержимого. При этом токсичность портальной крови уменьшалась более чем в три раза и к 4-5-му часу от начала сорбции состав­ ляла 8,2 ±0,4 мин, в то время как у животных, которым выполняли только кишечный диализ, она не превышала 6,5 мин (для определения токсичности крови использо­ вали тетрахименовый тест исследования).

Основываясь на данных экспериментальных иссле­ дований, больным с кишечной непроходимостью детоксикационную терапию начинали с кишечного диализа. В 19 наблюдениях промывание кишки производили во время операции сразу после дренирования и опорожне­ ния от ее содержимого. В 10 случаях показанием к проведению интраоперационного кишечного диализа явилась обтурационная толстокишечная непроходи­ мость, в 9 случаях — выраженный интоксикационный

160

Глава 5

синдром, обусловленный прогрессирующим парезом тонкой кишки. Такая тактика позволяла достоверно снизить уровень токсичности крови уже к концу опе­ рации. Остальным больным промывание кишки начи­ нали после окончания операции.

В 147 наблюдениях в качестве диализирующей жидкости использовали воду или изотонический раствор натрия хлорида. В 18 случаях тонкую кишку промывали сбалансированным солевым раствором мафусола, обла­ дающим антигипоксантными свойствами, в 8 — оксигенированным при 5 атм изотоническим раствором нат­ рия хлорида.

Повторные промывания кишки производили через 3— 4 ч, доводя их число до 5-7 раз в сутки. Разовый объем диализирующей жидкости не превышал 1,5 л и составлял в среднем 800 мл. В 175 случаях кишечный диализ носил фракционный характер, в 16 случаях при раздель­ ном дренировании тонкой кишки промывание ее осуще­ ствлялось проточным методом. Осложнений, связанных с введением в просвет кишки растворов, не было. Однако мы считаем целесообразным воздерживаться от проведе­ ния диализа при эндотоксиновом шоке, неустойчивых по­ казателях гемодинамики, гиповолемии, тяжелых водноэлектролитных расстройствах и рекомендуем в таких случаях начинать интестинальную терапию с фракцион­ ного введения энтеросорбентов.

Так как основная задача кишечного диализа сводится к механическому удалению токсичных веществ и подготовке кишки к энтеросорбции, то продолжитель­ ность его не должна превышать 2 сут. В дальнейшем, как показали проведенные исследования, более эффективное детоксикационное действие оказывает энтеросорбция. Кроме того, такая тактика позволяет предотвратить рас­ стройства водно-электролитного баланса и белкового об­ мена.