3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Общие принципы лечения

161

В качестве энтеросорбентов использовались специ­ ально предназначенные для этих целей препараты (10% раствор энтеродеза, 15% водная суспензия полифепана, взвесь энтеросорбента СКН) и детоксикационные растворы для парентерального применения (неогемодез, гемодез, полидез, реополиглюкин, реоглюман). Заранее приготовленные навески энтеросорбентов по 10 и 15 г разводили в 100 мл воды или физиологиче­ ского раствора натрия хлорида и в объеме 200-250 мл вводили в просвет кишки. Зонд пережимали на 4560 мин, а затем открывали свободный отток. Процедуру повторяли до 5 раз в сутки. Такой же схемы придер­ живались при проведении энтеросорбции детоксикационными растворами.

Детоксикационный эффект энтеросорбентов прояв­ лялся вскоре после введения препаратов в кишку. Так, уровень средних молекул имел тенденцию к снижению уже через 15 мин от момента введения препарата. По­ казатели тетрахименового теста снижались через 2530 мин. В 65% случаев на введение сорбентов кишка реагировала появлением перистальтики.

Наиболее продолжительное детоксикационное дей­ ствие оказывают жидкие энтеросорбенты из групп производных поливинилпирралидона и декстраны (энтеродез, гемодез, реополиглюкин). При этом на­ ши исследования подтвердили данные, полученные А. А. Штраповым (1986), о том, что жидкие сорбенты при введении в начальные отделы тонкой кишки спо­ собны быстро распространяться по ее просвету и через 45 мин заполнять более половины длины кишки. Де­ токсикационный эффект полифепана и углеродных сор­ бентов в условиях стойкого пареза ввиду плотной консистенции препаратов реализовывался не в полной мере и имел лечебное воздействие лишь на ограничен­ ном участке. Об этом свидетельствовали и данные

162

Глава 5

аутопсий, во время которых частицы крупнодисперсных сорбентов, введенных через трансназальный зонд, нахо­ дили на участках слизистой оболочки паретически измененной кишки, не превышающих 70 см. Поэтому дис­ персные энтеросорбенты мы начинали применять по мере восстановления двигательной активности кишечни­ ка. В подобных случаях их детоксикационное действие было выше, чем жидких сорбентов. Особенно отчетливо это выявлялось у больных с кишечной непроходимостью на фоне нарушенных детоксикационной функции печени и выделительной функции почек. У 15 из них был хро­ нический цирроз печени, у 8 — механическая желтуха, у 7 — интоксикационная желтуха. У 13 больных хроничес­ кая почечная недостаточность явилась следствием пиело­ нефрита и мочекаменной болезни.

Программа детоксикационной терапии у этой кате­ гории больных включала проведение кишечного диали­ за и энтеросорбции жидкостными сорбентами, а с мо­ мента появления моторики кишки внутрикишечно вводился полифепан или энтеросорбенты СКН. Такая программа интестинальной терапии позволила в значи­ тельной степени улучшить функциональное состояние печени и почек, что было подтверждено данными лабо­ раторных исследований. Уровень мочевины крови пос­ ле 1-х суток энтеросорбции снижался в 1,5 раза, а к концу 2-х — приближался к нормальным показателям. Уровень креатинина в 1-е сутки снижался на 20%, на 2-е — на 15%, а на 3-й сутки у половины больных становился нормальным.

Установлено, что кроме детоксикационного эффекта под влиянием энтеросорбентов происходит связывание внутрикишечных газов, что дает возможность устранить метеоризм и улучшить кровоснабжение стенки кишки. В слизистой оболочке улучшаются микроциркуляция и потребление кислорода, а в результате воздействия на

Общие принципы лечения

163

рецепторные зоны происходят нормализация моторной функции и эвакуация тонкокишечного содержимого ес­ тественным путем. Имеются сведения о корригирующем влиянии энтеросорбции на ферментативную активность слизистой оболочки тонкой кишки и ее иммунный ста­ тус [Нечаев Э. А. и др., 1993].

Для улучшения реабсорбции метаболитов и ток­ сичных веществ й состав диализирующих жидкостей предложено включать осмотически активные вещества. Чаще всего для этих целей при кишечной непроходи­ мости используются глюкоза и многоатомные спирты (маннит, сорбит, ксилит). Как свидетельствуют дан­ ные исследований Н. Menge (1975), глюкоза способна транспортироваться через кишечный эпителий, вклю­ чаться в метаболический процесс и использоваться

вкачестве энергетического субстрата. Поэтому осо­ бенно эффективным оказалось использование глюкозы

всоставе диализирующей жидкости при тяжелой ги­ поксии кишечной стенки [Лысенко А. И. и др., 1984; Шаркова Л. И., 1990; McArdle A. H., 1972; Mirkowitch V. et al., 1975]. Вследствие усиления под действи­ ем глюкозы активности энтероцитов ворсинок проис­ ходит интенсивная выработка локально действующего фактора, стимулирующего пролиферацию клеток [Лу­ нин М. Ю. и др., 1987].

Для улучшения метаболической функции слизистой оболочки тонкой кишки предлагается использовать оксигенированные растворы или растворы, содержащие окис­ лители (перекись водорода или марганцевокислый ка­ лий), а также чреззондовое введение кислорода [Медведев В. Ф. и др., 1986; Майоров М. И., 1987; Тимофеев В. Н., 1987].

Целесообразность такого воздействия на слизистую оболочку подтверждается гипотезой о двух типах кле­ точного дыхания — апикального и базолатерального

164	Глава 5
[Robinson J., Mirkovitch V.,	1977]. A. M. Уголевым и

соавт. (1983) была доказана возможность утилизации клетками кислорода через апикальную поверхность энтероцитов в условиях гипоксии кишечной стенки. Ус­ тановлена возможность интенсивного поступления кис­ лорода в кровеносное русло через слизистую оболоч­ ку тонкой кишки [Медведев В. Ф. и др., 1986; Майо­ ров М. И., 1987]. Экспериментальные исследования на собаках показали, что после йнсуффляции в просвет тонкой кишки 500 см3 кислорода в крови воротной и печеночной вен достоверно увеличивается напряже­ ние его и уменьшается концентрация углекислоты [Усов Д. В., Кротова 3. Г., 1981]. В этой связи В. Н. Тимо­ феев (1987) предложил использовать при лечении пери­ тонита и кишечной непроходимости внутрикишечное введение 10% раствора глюкозы в соотношении 1 : 2 к солевому раствору, оксигенированному под давлением 5 атм. Проведенные автором экспериментальные иссле­ дования установили высокую лечебную эффективность раствора, которая подтверждалась улучшением биохими­ ческих показателей в виде усиления биоэнергетической активности клеток кишечной стенки.

Повышения активности дыхательных ферментов (сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы) в слизи­ стой оболочке тонкой кишки в эксперименте добились Вл. В. Гагарин и соавт. (1987), вводя в просвет кишки оксигенированные белковые растворы. В. А. Янков (1982) получил положительный клинический эффект после чреззондового промывания тонкой кишки у боль­ ных с кишечной непроходимостью и перитонитом оксигенированными растворами Рингера и Дарроу с до­ бавлением к ним канамицина, прокаина, 10% раствора глюкозы, калия, натрия, хлора. Однако автор не обнару­ жил повышения содержания кислорода в крови после энтеральной оксигенации.

Общие принципы лечения

165

Исследования механизмов повреждения клетки по­ казали, что одна из наиболее вероятных возможностей поддержания биопотенциала клетки может быть реали­ зована посредством стимуляции адаптационных меха­ низмов к гипоксии, работающих на конечных этапах цикла Кребса. Среди инфузионных полифункциональ­ ных солевых растворов, содержащих антигипоксические вещества, механизмы действия которых осуществляют­ ся за счет инверсивных превращений системы сукцинатфумаратмалат и сопровождаются генерацией АТФ, наибольшей эффективностью, как показали эксперимен­ тальные и клинические исследования, обладает мафусол [Староконь П. М., 1994; Селиванов Е. А. и др., 1995; Ларин Ю. А., 1996].

Анализ результатов внутрикишечных введений мафусола показал его высокую лечебную эффективность. Так, кишечный диализ мафусолом на фоне полиорган­ ной недостаточности способствовал улучшению показа­ телей функций печени и почек, раннему восстановлению перистальтики кишечника. Продолжительность нахожде­ ния зонда в просвете кишки у этой группы больных составляла не более 4-5 сут. Количество отделяемого по назогастроэнтеральному зонду уменьшалось в 1,5-2 раза по сравнению с контрольной группой и на 3-й сутки составляло 450-500 мл, на 4-е — 300 мл.

Критериями для окончания инфузий мафусола счита­ ли: полное устранение эндогенной интоксикации и ток­ семии, нормализацию показателей кислотно-основного состояния и уровня продуктов пероксидации в сыворот­ ке крови, ликвидацию печеночной и почечной недоста­ точности, компенсацию функций жизненно важных орга­ нов и систем.

Для коррекции метаболических нарушений и улучше­ ния регенераторных процессов слизистой оболочки тон­ кой кишки в программу интестинальной терапии включа-

166

Глава 5

лись препараты антиоксидантной направленности. Учи­ тывая преимущественную локализацию одного из ключе­ вых ферментов прооксидантной системы ксантиноксидазы на верхушках ворсинок кишечного эпителия, где возникают наиболее тяжелые постишемические пораже­ ния слизистой оболочки, нами в качестве антиоксидантов использовались ингибиторы ксантиноксидазы — ди- J метилсульфоксид (димексид, ДМСО) и аллопуринол [Perry M. A. et al., 1986; Smith S. M. et al., 1987]. Как показали исследования М. Itoh, P. H. Cuth (1985), димек­ сид способен нейтрализовать свободные гидроксильные радикалы и таким образом непосредственно воздейство­ вать на процесс перекисного окисления липидов. Этот препарат также является антисептиком с «транспорт­ ным» способом действия. Высокая диэлектрическая по­ стоянная димексида в совокупности с сальватирующей способностью позволяет ему проникать в клетку, транс­ портируя молекулы лекарственных веществ.

Внутрикишечное введение аллопуринола и бемитила в растворе димексида. способствует не только стабилиза­ ции клеточных мембран эпителиоцитов, но и ускоряет регенераторные процессы слизистой оболочки. Внутри­ кишечное введение препаратов следует начинать после опорожнения кишки от содержимого, кишечного диализа или энтеросорбции. К концу 1-х суток фракционно в объеме 150-200 мл вводят 0,1% аллопуринол в 5% растворе димексида, а начиная со 2-х суток — 1% ра­ створ бемитила. В последующие дни введение препара­ тов осуществляется 3 раза в сутки.

Комплексное лечение кишечной непроходимости по­ зволяет уже на 2-3-и сутки восстановить моторную функцию кишечника у большей части больных. К этому времени у 30% больных восстанавливаются переварива­ ющая и всасывательная функции тонкой кишки, а на 4-е сутки — у 80-85% больных, что позволяет в ран-

Общие принципы лечения

167

нем послеоперационном периоде с помощью энтерального зондового питания регулировать поступление не­ обходимых для организма питательных ингредиентов. Проведенные исследования переваривающей и всасыва­ ющей способности, тонкой кишки в условиях кишечной непроходимости показали, что в 1-е сутки после восста­ новления перистальтики кишечника градиент усвоения питательных веществ из просвета тонкой кишки состав­ ляет 20%, а на 2-е и 3-й сутки — 60% и более. Таким образом, назначать зондовое питание целесообразно уже в раннем послеоперационном периоде, начиная с поли­ субстратных мономерно-электролитных смесей с посто­ янным и близким к химусу ионным составом.

Наибольшее распространение получили глюкозоэлектролитные растворы, приготавливаемые путем до­ бавления 5 г сухой глюкозы к 1 л солевого раствора. Последний играет роль кишечного диализатора. Состав среды может быть расширен за счет белковых препара­ тов: 200-250 мл гидролизина, 100-200 мл аминопептида или 200-250 мл аминокровина. Необходимое количе­ ство жиров компенсируется введением 200-250 мл липофундина, интралипида или липосорбита. Введение раствора осуществляется частыми каплями (до 100120 л/мин) 3-4 раза в сутки. В 1-й день вводится до 1500 мл взвеси, во 2-й — до 2000 мл. В 1000 мл приго­ товленной таким образом полисубстратной мономерноэлектролитной смеси содержатся 2,5 г азота (17,5 г ус­ ловного белка), 2,3 г дисахаридов, 5 г глюкозы и 15 г липидов, что составляет 233 ккал.

Ю. Л. Шальков и соавт. (1980) предлагают начинать зондовое кормление смесью следующего состава: гидроли­ зин — 250 мл, липофундин — 250 мл, раствор Рингера— Локка — 250 мл, глюкоза 10% — 250 мл. Ш. И. Каримов (1984) получил хорошие результаты от интестинального введения смеси, состоящей из 150 мл аминопептида, 40 г

168 Глава 5

сухой плазмы, 25 г крахмала и 1000 мл дистиллированной воды с добавлением к ней солевой навески: натрия — 220 мг%, калия — 79 мг%, кальция — 40 мг%, хлора — 420 мг%.

Полисубстратные мономерно-электролитные смеси позволяют подготовить кишечник к пищеварению и вса­ сыванию, но они лишь частично компенсируют энерге­ тические и пластические потребности организма. Поэто­ му уже на 2-е сутки от начала зондового энтерального питания рекомендуется использовать сбалансированные питательные смеси, содержащие основные питательные вещества в виде моно- и олигомеров, компоненты кото­ рых всасываются в кишке без предварительного рас­ щепления, а также смеси из натуральных пищевых про­ дуктов (энпиты).

Глубокие нарушения переваривающей и всасыватель­ ной функций тонкой кишки при кишечной непроходимости служат основанием для более широкого использования таких элементарных смесей (табл. 4).

Калорийность 1000 мл каждой смеси составляет около 1000 ккал.

Высокая осмолярность элементарных смесей может вызывать побочные эффекты в виде диареи, а большая на­ грузка пищеварительного тракта углеводами может сопро­ вождаться гипергликемией, что небезопасно при недоста­ точной эндокринной функции поджелудочной железы. Тем не менее эти смеси наиболее полно соответствуют требованиям, предъявляемым к раннему зондовому пита­ нию при синдроме энтеральной недостаточности.

Перед назначением питательных смесей целесообраз­ но провести тестовое исследование переваривающей и вса­ сывательной функции тонкой кишки [Jim S. Т. et al., 1981; Sauderstedt S. et al., 1985]. Авторы считают, что в случаях угнетения всасывания ниже 50% энтеральный путь введе­ ния питательных веществ остается блокированным.

Общие принципы лечения

169

Таблица 4 Состав элементарных смесей

[Попова Т. С. и др., 1991]

Смеси	Количество и форма входящих в смеси
	ингредиентов, г/л
	азот	углеводы	жиры
Vivonex	Аминокисло­	Глюкоза +	Сафлоровое
	ты, 20,0	олигосахара,	масло,
		226,0	1,0
Vivonex-	Аминокисло­	Глюкоза +	То же
NH	ты, 46,0	олигосахара,
		202,0
Flexical	Аминокисло­	Сахароза +	Соевое
	ты + гидроли-	декотрин +	масло,
	зат казеина,	цитрат,	34,0
	22,0	104,0
Vital	Гидролизат	Глюкоза +	Подсолнеч­
	протеина,	олигосахара +	ное масло,
	42,0	полисахара +	1,0
		сахароза +
		кукурузный
		крахмал, 185,0

Замена зондового питания осуществляется постепен­ ным введением так называемых модульных смесей. С их помощью диеты подбираются в соответствии с характером метаболических расстройств и функцио­ нальным состоянием желудочно-кишечного тракта. Из белковых модулей чаще используются Abbuzon и

170

Глава 5

Protefon, из углеводных и липидных — Maltrinex, Caloreen, Liprocil.

При благоприятном течении заболевания и ран­ нем восстановлении двигательной функции тонкой кишки (2-3-и сутки после операции) вместо модуль­ ных смесей можно использовать энпиты.

Впервые предложенный С. И. Спасокукоцким зондовый метод введения в тонкую кишку смесей из натуральных продуктов, содержащих молоко, яйцо и сахар, значительно усовершенствован. К настоящему времени Институтом питания РАМН разработаны и внедрены более 20 разновидностей энпитов, обладаю­ щих высокой биологической ценностью и сбалансиро­ ванностью.

При кишечной непроходимости целесообразно че­ редовать введение белковых питательных смесей («Оволакт», «Инпинтан») с жировыми эмульсиями («Интралипид» и «Липофундин»). В течение суток вводится от 2000 до 3000 ккал. Для достижения постоянного по­ ступления питательной смеси в кишку можно исполь­ зовать специально сконструированные насосы типа «Перфузор» или «Инфузомат». Продолжительность зондового питания в большинстве случаев не превышает 2-3 сут. После удаления энтерального зонда назначают лечебную диету.