3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Кишечная_непроходимость_руководство_для_врачей_Ерюхин_И_А_,_Петров

Патогенез острой кишечной непроходимости

41

Работами отечественных и зарубежных ученых, вы­ полненными с использованием высокочувствительных современных методов, отчетливо доказано угнетение по­ лостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке при торможении ее двигательной активности в результа­ те снижения ферментативной секреции железистого ап­ парата [Уголев А. М., Попов В. А., 1973; Уголев А. М. и др., 1985; Vantrappen G., Janssens J., 1985; Pamberton J., Kelly K., 1985, и др.]. Так, А. М. Соколов (1977), используя методику, разработанную А. М. Уголевым, Ц. Г. Масевичем и Э. К. Забелинским и основанную на определении амилолитической активности смывов с поверхности сли­ зистой оболочки тонкой кишки, установил снижение как полостного, так и пристеночного пищеварения в приводя­ щем и отводящем сегментах. В отводящем сегменте эти изменения были менее выраженными, однако по мере уд­ линения сроков непроходимости полостное и пристеноч­ ное пищеварение ухудшилось и в проксимальном, и в дистальном по отношению к области непроходимости отделах.

Снижение пищеварительной активности при острой кишечной непроходимости полностью связано со струк­ турными и ультраструктурными изменениями в слизи­ стой оболочке тонкой кишки при парезе [Henry К., 1985; Fleming С, Phillips S., 1985]. Основу этих изменений составляют циркуляторные нарушения, обусловливаю­ щие гипоксию слизистой оболочки и вызывающие деге­ неративные процессы. При обычной световой микроско­ пии отмечается истончение слизистой оболочки, уплощение энтероцитов, повреждение щеточной каемки. Ультраструктурное исследование позволило установить первичное поражение гликокаликса («пушистого слоя») щеточной каемки. Это имеет важное значение, так как микроворсинки щеточной каемки в обычных условиях защищают слизистую оболочку от воздействия агрес­ сивных чужеродных продуктов со стороны просвета

42

Глава 2

кишки, фиксируют эти продукты на своей поверхности и отторгаются вместе с ними. Те же микроворсинки удеркивают из внутрипросветного содержимого питательные продукты, обеспечивая их пристеночное расщепление и резорбцию [Henry К., 1985]. Разрушение щеточной каемки сопровождается выделением кишечной фракции щелочной фосфатазы, активность которой в плазме при острой кишечной непроходимости повышается [Ерюхин И. А. и др., 1985; Peters Т., 1985].

Другой механизм дистрофии структурно-функцио- нальных элементов слизистой оболочки кишечника при ее циркуляторной гипоксии в условиях острой кишечной непроходимости состоит в нарушении взаимоотношения между отторжением «состарившихся» энтероцитов ворсинок и их воспроизведением за счет генеративного эпителия крипт [Fleming С, Phillips S., 1985]. В норме период обновления эпителия тонкой кишки составляет 2-3 дня, причем ежедневно отторгаются до 300 г клеточной массы, что составляет 95% клеток, теряемых всем желудочно-кишечным трактом. В условиях гипоксии скорость отторжения энтероцитов возрастает, а их воспроизведение из генеративного эпителия крипт вначале угнетается, а затем прекращается.

В результате метаболических нарушений и развития эндотоксикоза угнетается выделение пищеварительных ферментов желудком, поджелудочной железой и желчных кислот печенью. Это в свою очередь угнетает пищеварительную функцию желудочно-кишечного тракта и усугубляет метаболические расстройства.

Наряду с упомянутыми нарушениями при острой кишечной непроходимости наблюдается выраженное переполнение кишечника жидким содержимым. Именно потери жидкого содержимого кишечника побудили Н. Н. Самарина и соавт. (1953) выдвинуть в качестве

Патогенез острой кишечной непроходимости

43

основы патогенеза кишечной непроходимости «теорию нарушения кругооборота пищеварительных соков». Речь здесь идет, главным образом, о нарушении процес­ сов фильтрации — реабсорбции в капиллярном ложе кишечника [Дедерер Ю. М., 1971; Folchow В., Nilsson A., 1968, и др.].

В условиях средней нагрузки в просвет неизменен­ ного кишечника вместе с пищеварительными секретами выделяется в среднем до 6-8 л жидкости. Почти вся она реабсорбируется по мере продвижения и с каловыми массами выделяется всего 180-250 мл воды. Согласно данным Ю. М. Дедерера (1971), при узлообразованиях, заворотах и странгуляциях потеря воды уже в 1-е сутки может составить 5-6 л и более, а при инвагинациях и обтурациях — до 2-3 л воды.

Повышенная фильтрация и резкое снижение реаб­ сорбции жидкости на обширной поверхности внутренне­ го покрова кишечника приобретают серьезное значение в нарушениях общего водно-электролитного баланса организма при острой кишечной непроходимости.

Другим фактором, оказывающим существенное вли­ яние на всасывание продуктов питания и прежде всего белков, является активизация при острой кишечной не­ проходимости микробного ферментативного расщепле­ ния, которая знаменует собой переход от собственного к так называемому симбионтному пищеварению [Уголев А. М., 1971]. Этому процессу способствует размно­ жение микрофлоры в застойном кишечном содержи­ мом и заброс в проксимальные отделы кишечника мик­ роорганизмов, обычно вегетирующих в дистальных его отделах. Симбионтное пищеварение в кишечнике чело­ века качественно значительно уступает собственному. По мере приобретения им доминирующей роли все более увеличивается в кишечном химусе содержание продуктов неполного гидролиза белков — полипепти-

44

Глава 2

дов, составляющих существенную долю в группе токсических молекул средней массы. В нормальных условиях эти соединения не всасываются через кишечную стенку. Однако в результате структурных изменений, обусловленных циркуляторной гипоксией кишечной стенки, последняя утрачивает функцию биологического барьера, и количество некоторых из этих продуктов неполного белкового гидролиза существенно возрастает, что способствует нарастанию интоксикации [Ерюхин И. А. и др., 1981; Пичуев А. В., 1981].

Острая непроходимость и эндокринная функция APUD-системы кишечника

Этот вопрос патогенеза острой кишечной непроходимости наименее изучен. Однако внимание к исследованию диффузной APUD-системы тонкой кишки в последние годы столь велико, что было бы, пожалуй, неправомерно игнорировать обсуждение возможных аспектов ее участия в общей патогенетической концепции непроходимости кишечника.

Эндокринная функция тонкой кишки осуществляется диффузно размещенными в слизистой оболочке клетками, выделяющими в кровоток биологически активные пептиды, которые участвуют в регуляции взаимодействия различных отделов желудочно-кишечного тракта и могут оказывать влияние на другие процессы жизнедеятельности организма. Эти клетки принято объединять в так называемую APUD-систему, получившую свое название от краткого определения происходящих в них биохимических процессов (Amine content, Precustor Uptake Decarboxilation): усвоение и декарбоксилирование предшественников биогенных аминов.

Патогенез острой кишечной непроходимости

45

В тонкой кишке наиболее изученными из этой группы являются энтерохромаффиноциты, различные виды ко­ торых выделяют серотонин и мотилин, участвующие в регуляции двигательной активности кишечника и пери­ ферической гемоциркуляции [Adrian T. et al., 1985]. Серотонин (субстанция Р1), выделяемый энтерохромаффиноцитами, диффузно расположенными на всем протя­ жении тонкой кишки, оказывает сложное, многопла­ новое гормональное действие, но особое значение при­ менительно к обсуждаемому вопросу имеет участие се­ ротонина в двигательной функции кишечника [Nilsson G., Brodin F., 1977; Adrian T. et al., 1985]. Наруше­ ние адекватной секреции серотонина под влиянием циркуляторной гипоксии и потери его из капиллярного русла в процессе увеличенной фильтрации составляют одну из причин угнетения двигательной активности и пареза кишечника при запущенных формах кишечной непроходимости.

Столь же существенным для нарушений моторной функции кишечника может оказаться снижение актив­ ной продукции мотилина, другого регуляторного пептида, выделяемого энтерохромаффиноцитами в двенадцати­ перстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки [Stunz U. et al., 1975]. Он стимулирует ММК. Вполне логично ожидать угнетения этого вида активности при снижении секреции мотилина в результате переполне­ ния и циркуляторной гипоксии проксимальных отделов кишечника.

Несколько отличный механизм действия при разви­ тии острой кишечной непроходимости у нейротензина, выделяемого специфическими N-клетками подвздошной кишки. Это весьма чувствительные клетки, способные быстро повышать секреторную активность в ответ на увеличение наполнения проксимальных отделов ки­ шечника. Повышение концентрации в крови нейротен-

46

Глава 2

зина вызывает сокращение гладкой мускулатуры кишечника, вазодилатацию с периферической гипотензией Carraway R., Leeman S., 1973]. С действием этого гор­ ­­на в настоящее время связывают приступы демпингсиндрома [Blackburn A. et al., 1980]. Не исключено, что нейротензин, наряду с рефлекторной нейрокринной стимуляцией, вызывает усиление перистальтической активности выше, а иногда и ниже уровня препятствия на ранних этапах непроходимости кишечника.

Принципиально возможно участие и других гормонов кишечника (секретин, холецистокинин, энтероглюкагон и др.) в патогенезе сложных функциональных нарушений, сопутствующих развитию острой кишечной непроходимости.

Требуется еще раз подчеркнуть, что высказанные в данном разделе положения носят характер непрямых логических заключений и в целом не выходят из сферы гипотез. Необходимо дальнейшее изучение этих вопросов в непосредственной связи с острой кишечной непроходимостью.

Нарушение иммунных механизмов и значение микробного фактора в развитии острой кишечной

непроходимости

С современных позиций, желудочно-кишечный тракт рассматривают как важнейший орган, выполняющий противоинфекционную защиту организма, и как существенный компонент общей иммунной системы Shorter R., Tomasi Т., 1985]. Обширная поверхность желудочно-кишечного тракта представляет собой поле, где происходит первичный контакт органических и неорганических антигенов с иммунокомпетентными клет-

Патогенез острой кишечной непроходимости

47

ками. Кроме того, на этом этапе адекватные секретор­ ная и моторная функции желудочно-кишечного тракта обеспечивают включение ряда важных неспецифичес­ ких механизмов защиты. Отсюда вполне понятно, что грубое нарушение функционального состояния желу­ дочно-кишечного тракта, сопровождающее развитие ос­ трой кишечной непроходимости, в значительной мере сказывается на эффективности противоинфекционной защиты организма в целом. Ярким подтверждением этого положения являются показатели частоты после­ операционных инфекционных осложнений у данной группы больных, значительно превышающие аналогич­ ные показатели при других острых хирургических забо­ леваниях органов брюшной полости. Так, по данным исследований, отражающих опыт последних двух деся­ тилетий [Стручков В. И., Лохвицкий С. В., 1973; Сержанин А. И., Александрийский М. В., 1974; Мазу­ рик И. Ф., Карнаух В. Д., 1981; Shatila R., Chamberlain J., 1976 и др.], инфекционные осложнения у больных е острой кишечной непроходимостью составляют 1142% и включают перитонит, нагноение операционной раны, пневмонию, септический шок.

Правильное понимание роли кишечной непроходи­ мости в ослаблении противомикробной защиты орга­ низма невозможно без знания основных положений, ха­ рактеризующих участие желудочно-кишечного тракта в этой защите. Обсуждая общие противоинфекционные механизмы пищеварительной системы, R. Bishop (1985) выделяет следующие компоненты:

1) кислая среда в проксимальных отделах желудочнокишечного тракта, губительная для большинства микроорганизмов;

2) секреторная активность тонкой кишки с ее защит­ но-обволакивающим (слизь), противомикробным

48

Глава 2

(лизоцим) и протеолитическим (пищеварительные ферменты) действиями;

3)моторная функция кишечника, препятствующая фик­ сации микроорганизмов на его стенках;

4)иммунные механизмы кишечной стенки;

5)нормальное состояние кишечной микробиологичес­ кой экосистемы.

Большинство этих факторов существенно страдают при острой кишечной непроходимости.

Микроорганизмы, в огромном количестве содержа­ щиеся в кишечнике, находятся в состоянии постоянно­ го взаимодействия между собой и с макроорганизмом. Это взаимодействие составляет особую экосистему, на­ рушение которой резко изменяет условия жизнедея­ тельности как организма хозяина, так и микроорганиз­ мов [Savage D., 1974; Walker P., 1985]. Одним из важных условий стабильности экосистемы является со­ отношение микроорганизмов в различных отделах ки­ шечника. В норме внутрикишечная среда обитания за­ селена стабильными сообществами аутохтонных (нечужеродных) микроорганизмов, видовой состав ко­ торых несколько меняется в зависимости от пищевого рациона и возраста человека, но в целом довольно по­ стоянен для тех или иных отделов желудочно-кишеч­ ного тракта.

Аллохтонные (чужеродные) микроорганизмы, как правило, присутствуют в любой среде обитания, но при доста­ точно стабильном составе аутохтонной флоры они не влияют на структуру экосистемы [Savage D., 1977; Walker P., 1985].

При развитии кишечной непроходимости сложив­ шаяся экосистема разрушается. Во-первых, вследствие

Патогенез острой кишечной непроходимости

49

нарушения двигательной активности кишечника проис­ ходит «застой» содержимого, способствующий росту и размножению микроорганизмов. Во-вторых, нарушение постоянной перистальтики приводит к миграции микро­ флоры, свойственной дистальным отделам кишечника, в проксимальные, для которых эта микрофлора являет­ ся аллохтонной [Plaut A. et al., 1967; Walker P., 1985]. В-третьих, развивающаяся циркуляторная гипоксия кишечной стенки создает условия для бурного размно­ жения и развития в кишечнике анаэробной (глав­ ным образом неспорообразующей) микрофлоры, кото­ рая «колонизирует» вовлеченные в процесс отделы кишечника [Howard F., 1977; Shorter G., Tomasi Т., 1985].

Экосистема разрушается, микробы освобождаются от действия факторов, регулирующих их количество, со­ став и локализацию. Следствием этого является проли­ ферация микробов, приобретение рядом микроорганиз­ мов условно-патогенных и выраженных патогенных свойств, выделение микробами энтеротоксинов, агрессив­ но воздействующих на кишечную стенку [Walker P., Bishop R., 1985]. В условиях развивающейся кишечной непроходимости процесс разрушения экосистемы в зна­ чительной мере усугубляется нарушением механизмов противомикробной зашиты, свойственных неизмененной кишечной стенке.

Циркуляторная гипоксия и связанная с ней дегенера­ ция структурно-функциональных элементов слизистой оболочки и подслизистой основы кишечной стенки неиз­ бежно сказываются на всех проявлениях секреторной функции, включая секрецию слизи, выделение бактери­ цидного лизоцима клетками Панета [Henry К., 1985; Fleming С, Philips S., 1985].

Существенная роль в противомикробной защите при­ надлежит протеолитическим ферментам кишечника, о

50

Глава 2

снижении секреторной активности которых при острой кишечной непроходимости упоминалось в соответствую­ щем разделе.

Наконец, нельзя не уделить внимания «секретор­ ной» иммунной системе кишечника при кишечной непроходимости. Структурная основа этой системы представлена лимфоидными элементами кишечника, функция которых неоднозначна [Shorter R., Tomasi Т., 1985]. В-лимфоциты кишечника продуцируют IgA, кото­ рый блокирует адгезивные антигенные комплексы мик­ робов, способствует их фагоцитозу макрофагами и лей­ коцитами и препятствует проникновению агрессивных иммунных комплексов через барьер слизистой оболоч­ ки. Отсюда понятен тот ущерб для противоинфекционной защиты организма, который связан с несостоятель­ ностью «секреторной» кишечной иммунной системы. Такая несостоятельность вполне очевидна в условиях гипоксическои дистрофии структурно-функциональных элементов кишечной стенки и прежде всего слизистой оболочки.

Освобожденные от регуляции со стороны неспе­ цифических и иммунных факторов аллохтонные мик­ роорганизмы проявляют свою агрессивную функцию путем энтеротоксического действия экзо- и эндотокси­ нов [Formal S., Hornick R., Bishop R., 1985]. Воздей­ ствию экзотоксинов предшествует прилипание микро­ бов к поверхности слизистой оболочки. Экзотоксин вызывает метаболические изменения в покровных клетках, нарушая соотношение между выделением и абсорбцией жидкости. Для экзотоксинов ряда условнопатогенных микроорганизмов, приобретающих возмож­ ность интенсивного размножения при застое (Е. coli), характерен цитоксический эффект, т. е. способ­ ность разрушать мембраны эпителиальных клеток [Bishop R., 1985]. Наряду с гипоксической деструкцией