Техника видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с передней растяжной эзофагофундопликацией

Показания к операции: неэффективность кардиодилатации у боль­ных 2-3 стадией ахалазии пищевода и у пациентов 4 стадией заболева­ния, не способных перенести экстирпацию пищевода.

Обезболивание - общее, комбинированное, с искусственной венти­ляцией легких.

Положение больного на операционном столе

При введении в наркоз на спине. После установки всех лапаропорт и визуальной ревизии брюшной полости больного переводили в положение с приподнятым головным концом операционного стола на 20-25 градусов и поворотом на правый бок на 25-30 градусов. Это позволяет сместить внутренние органы (кишечник, большой сальник) из области оперативного вмешательства.

Расположение операционной бригады

Операционная бригада состоит из 4-х человек, располагающихся следующим образом: хирург и операционная сестра справа от больного, ассистент оператор видеокамеры слева (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Расположение операционной бригады

Возможен и другой вариант расположение операционной бригады: хирург и операционная сестра справа от больного, ассистенты - слева.

Расположение лапаропорт

Использовали 5 точек (рис. 4.2.). Точка 1 - над пупком по средней линии живота, где вводился 10-11 мм троакар для лапароскопа с бо­ковой оптикой. Расположение лапароскопа над пупком выбрано потому, что подведение лапароскопа непосредственно к месту манипуляций у больных с большим расстоянием от мечевидного отростка до пупка не всегда возможно из-за недостаточной длины лапароскопа.

Точка 2 - по средне-ключичной линии справа в мезогастрии вво­дился 10-11 мм троакар, через который выполнялись основные мани­пуляции на кардиальном отделе и дне желудка, абдоминальном отделе пищевода, проводилась работа электрокрючком, диссектором, ножни­цами, иглодержателем. Расположение этой точки чаще было индивиду­альным в зависимости от анатомических особенностей (расположение круглой связки печени и левой доли печени). Точка 3 - под мечевидным отростком вводился 5 мм троакар для ретрактора печени. Точка 4 - по средне-ключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги слева вводился 5 мм троакар для работы диссектором, иглодержателем, аспиратором-ирригатором, установки контрольного дренажа после операции. Точка 5 - по передне-подмышечной линии слева в мезогастрии вводился 10-11 мм троакар для работы зажимом Бебкокка.

Оператор использовал в своей работе лапаропорты, установленные в точках 4, 2, первый ассистент - в точках 2 и 3, ассистент видеоопера­тор в точках 1 и 5. Рабочее давление в брюшной полости поддерживали на цифрах 12-14 мм.рт.ст., при манипуляциях на пищеводе снижали до 10 мм рт.ст., чтобы избежать развитие пневмомедиастинум.

Технические приемы операции

С помощью эндокрючка вы­деляется передняя поверхность пищевода и область желудочно-пищеводного перехода с диссекцией дна желудка до желудочно-диафрагмальной связки без ее пересечения (препарирование угла Гиса). Для этого проводится послойная пристеночная моби­лизация малой кривизны желудка, начиная несколько выше верхних ветвей a.v. gastnca simstra, идущих перпендикулярно к ней.

Рис. 4.2. Точки расположения лапаропических операций