На абдоминальном отделе пищевода и желудке

Далее рассекается пищеводно-диафрагмальная связка в области пищеводно-желудочного перехода по направлению к углу Гиса (левому ребру пищевода). По левому ребру пищевода пищеводно-диафрагмальная связка рссекается до диафрагмы, а затем вдоль диафрагмы до правого ребра пищевода (Рис. 4.3.).

При диссекции пищевода левый блуж­дающий нерв отодвига­ется вправо.

Передняя поверх­ность пищевода и пищеводно-желудочного перехода выделяются таким образом, чтобы на их передней поверх­ности не было жировой клетчатки. Визуально определяется протяженность суженного участ­ка пищевода. Если предстенотическое расширение располагается на уровне или выше диафрагмы, производится ее сагиттальное рассечение, чтобы обнажить пищевод не менее чем на 1.5см - 2см выше сужения. На толстом желудочном зонде эндокрючком в режиме резания по средине передней поверхности пищевода выполняется продольная миотомия на протяжении всего суженного участка, а так же на 1.5 см - 2 см выше его и ниже пищеводно-желудочного перехода. Ориентиром достаточности рассечения желудочно-пищеводного перехода является зона интимного сращения мышечного и подслизистого слоев желудка (Рис. 4.4).

Слизисто-подслизистый слой по левому ребру пищевода отсепаровывается от мышечного слоя на ¹/₂ окружности пищевода (Рис. 4.5), после чего его слизистая оболочка начинает пролабировать в рану (Рис. 4.6).

Рис. 4.3. Зона диссекции абдоминального отдела

пищевода и кардиального

отдела желудка

1 - желудочно-диафрагмальная связка

2 - зона мобилизации пищевода и кардиального отдела желудка

3 - диастаз между рассеченными мышцами пищевода

Рис. 4.4. Эзофагокардиомиотомия в области желудочно-пищеводного перехода

Рис. 4.5. Диссекция мышечного слоя пищевода

от слизисто-подслизистой оболочки

1 - слизисто-подслизистая оболочки; 2 - мышечный слой

Рис. 4.6. Пролабирование слизисто-подслизистого слоев пищевода

после диссекции рассеченных мышц

1 - слизисто-подслизистый слой

2 - рассеченные края мышечного слоя

3 - ножки диафрагмы

4 - вход в заднее средостение

Указанный прием предотвращает последующее смыкание рассе­ченных краев мышечной оболочки пищевода. Этот эффект усиливается оттягиванием левого края рассеченных мышц путем подшивания к фик­сированному к диафрагме дну желудка и подшиванием передней стенки желудка к правому краю разреза (Рис. 4.7.).

Для этого непрерывным швом снизу вверх дно желудка фиксирует­ся к левому краю рассеченной стенки пищевода, а затем сверху вниз по правому краю разреза. Шов накладывается с помощью иглодержателей или аппаратом Эндо-Стич. Использовали синтетические абсорбирую­щиеся нити.

Из-за отсутствия сократительной способности пищевода у одной больной с ахалазией пищевода 4 стадии выполнена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода.

Летальных исходов и осложнений после видеолапаросопических операций у больных ахалазией кардии не было. Пациенты начинали принимать пищу и ходить на первые сутки после операции.

Отдаленные результаты видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с растяжной эзофагофундопликацией нами расценены как хорошие у 91,7% больных. У них исчезли дисфагия и регургитация.

Изредко появлялись крат­ковременные боли за гру­диной, которые лечения не требовали и не влияли на работоспособность. Удовлетворительные ре­зультаты отмечены у 8,3 % больных. Это были паци­енты, оперированные с 4 стадией заболевания. Они жаловались на появление дисфагии, боли за груди­ной при быстром приеме пищи, нервно-стрессовых ситуациях. Иногда возни­кала регургитация. Рент­генологически отмечалось расширение пищевода которое было менее выражено, чем до операции.

Неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения мы не наблюдали.

Рис. 4.7. Растягивание рассеченных мышц пищевода подшиванием левого края разреза к фиксированному к диафрагме дну желудка

1 - желудочно-диафрагмальная связка

2 - швы между левым краем рассеченных мышц

пищевода и дном желудка, составляющим угол Гиса

3 - расширенный дефект рассеченных мышц пищевода

Несмотря на рассечение мышц кардии на большом протяжении и отсенарирование слизистой и подслизистой оболочек от мышечного слоя на ½ полуокружности пищевода с использованием растяжной эзофагофундопликации отмечено превышение давления в кардиальном отделе пищевода по сравнению с давлением в желудке в 2 раза. Это способствовало предотвращению возникновения гастроэзофагеального рефлюкса, поскольку при контрольной рентгеноскопии пищевода не выявлены признаки желудочно-пищеводного рефлюкса, а при фиброэзофагоскопии – рефлюкс-эзофагита.