- •Глава 11
- •Глава 11
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 12
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Операции при артериовенозных ангиодисплазиях
- •(Врожденных артериовенозных свищах)
- •Нижних конечностей
- •Глава 13
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 14 операции при аневризмах брюшного отдела аорты
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Глава 14
- •Операции
- •Глава 14
- •Глава 14
Глава 14
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
181
Глава 14 операции при аневризмах брюшного отдела аорты
Под аневризмой аорты мы понимаем локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе. Большинство аневризм брюшного отдела аорты развивается вследствие атеросклеротической деструкции стенки аорты. Частота разрывов аневризм брюшного отдела аорты выше при диаметре аневризмы более б см, однако и при меньших размерах аневризм могут также встречаться разрывы. Все зависит от состояния стенки аневризмы, ее толщины и ригидности, а также от наличия у больного артериальной гипертензии, способствующей разрыву аневризмы при гипертонических кризах.
Наличие у больного аневризмы даже больших размеров может сопровождаться отсутствием симптоматики. Основными методами неинвазивной диагностики аневризмы являются ультразвуковое сканирование, компьютерная и магнитно-ядерная томография. Однако для оценки распространенности аневризмы, наличия стенозов висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, сопутствующего поражения артерий подвздошно-бедренного сегмента показана аортоар-териография. Именно ангиографическое исследование позволяет окончательно определить объем предстоящей реконструкции.
Наличие у больного аневризмы брюшного отдела аорты является показанием к плановой реконструктивной операции. Опыт показывает, что выжидательная тактика при разрыве аневризмы сопровождается высокой периоперационной летальностью.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Показания к операции. Большинство аневризм брюшного отдела аорты начинается на 2-3 см ниже устий почечных артерий. Место перехода нормального участка аорты к его расширению называется шейкой аневризмы. Она обычно имеет утолщенную стенку и четко видна изнутри аорты при операции. В дистальных отделах более чем у половины больных аневризма заканчивается в области бифуркации аорты, что позволяет выполнить линейное протезирование аорты. У других больных аневризматический процесс переходит на одну или обе общие подвздошные артерии, что требует выполнения бифуркационного аортоподвздошного протезирования. При наличии
стенотического поражения подвздошных артерий объем операции расширяется до аортобедренного бифуркационного протезирования.
Анестезиологическое обеспечение. Применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию.
Следует обратить внимание на две важные особенности при этих операциях: 1) артериальную гипертен-зию по время пережатия аорты, 2) снижение АД после снятия зажима с аорты. Для профилактики гипертензии применяют либо антагонисты ионов кальция: ни-федипин (адалат) или исрадипин (ломир), либо ингаляции фторотана в небольших концентрациях (0,5-1,0 об.%). Для профилактики артериальной ги-потензии обеспечивают восполнение объема циркулирующей крови, начиная за несколько минут перед снятием зажима с аорты, и в редких случаях используют вазопрессоры (мезатон). Важно вовремя скорриги-ровать ацидоз введением гидрокарбоната натрия.
Основные моменты операции при аневризмах брюшного отдела аорты следующие: 4 выделение и пережатие аорты на 2 см выше шейки
аневризмы, т.е. непосредственно под почечными
артериями; + прошивание поясничных и нижней брыжеечной
артерии изнутри аневризматического мешка; 4 протезирование аорты от шейки до неизмененных отделов внутри аневризматического мешка
без его иссечения.
Положение больного. При выполнении хирургического вмешательства с использованием лапа-ротомного доступа положение больного на спине с валиком под поясницей.
Хирургический доступ к брюшной аорте при ее аневризме. Большинство операций при инфраренальной аневризме можно выполнить, используя продольную срединную лапарото-мию (см. 8.9-8.12). Лишь при наличии у больного в анамнезе перитонита, а также при одномоментных операциях протезирования аорты и висцеральных артерий может понадобиться расширенный забрю-шинный (см. 8.18-8.19) или торакофренопарарек-тальный доступ (см. 8.14-8.17).
После обработки антисептиками кожи больного от сосков до стоп выполняют кожный разрез от мечевидного отростка до лобкового сочленения по средней линии живота с обходом пупка слева. Стандартно производят лапаротомию. Края раны широко раз-
182
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ