Двухмоментные резекции с наружным отведением кишечного содержимого

Этот тип операций предложен с целью предохранения брюш­ной полости от инфицирования. Основой двухмоментных опера­ций является способ Микулича. Желая устранить недостатки этого способа, И. И. Греков (1928), Hartmann (1922), Rankin (1930), Lahey (1939, 1946) и др. разработали и применили на практике свои модификации.

В зависимости от локализации опухоли детали оперативной техники при способе Микулича изменяются, а основной прин­цип сохраняется. Сущность этого способа заключается в том, что пораженный опухолью участок кишечника мобилизуется с клиновидным иссечением брыжейки. Весь отрезок, подлежащий удалению, выводится за пределы брюшной полости. Приводя­щая и отводящая петли кишок сшиваются между собой двумя рядами швов так, чтобы между ними не попала брыжейка. Де­фект в заднем листке брюшины ушивается, края брыжейки сши­ваются с обеих сторон. Соединенные между собой приводящий и отводящий отрезки кишечника в виде шпоры подшиваются к брюшине таким образом, чтобы большая часть ее располагалась в брюшной полости. Рана брюшной стенки выше и ниже шпоры ушивается наглухо. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки вместе с опухолью резецируют. Отводящий конец перевязыва­ется прочной лигатурой, а в приводящий отрезок вводится стек­лянная трубка, соединенная с системой резиновых трубок для отведения кишечного содержимого.

Рис. 46. Двухмоментная резекция по способу Микулича (схема).

а — выведен участок кишки с опухолью. Намечены границы резекции; б — мобилизо­ванный участок кишки вместе с опухолью резецирован. Выведенные отрезки кишки подшиты к брюшной стенке. Культя отводящей петли перевязана. В приводящий от­резок введена стеклянная трубка; в — раздавливание шпоры; г — культи кишок ушиты.

Во второй этап через 10—14 дней производится раздавливание шпоры с целью создания со­устья между приводящим и отводящим отрезками кишечника. Заключительным моментом является оперативное закрытие сви­щей (рис. 46, а, б, в, г). Весь период лечения при способе Ми­кулича затягивается на несколько месяцев из-за повторных вме­шательств с целью закрытия свищей.

Модификация Lahey (1946) упрощает способ Микулича. Операция Лахея разработана специально для рака правой по­ловины. Вариант операции для рака сигмовидной и прямой кишок не имеет преимуществ перед операцией Гартмана, по­этому на этом варианте нет нужды останавливаться.

Техника операции Лахея. Подвздошная и поперечно-ободочная кишка выводятся в рану, и между ними накладывается один ряд кеттутовых швов длиной 12—14 см.. Место соединения окутывается сальником и вшивается в рану брюшнои стенки. Выведенная петля вместе с опухолью сейчас же от­секается термокаутером между зажимами, наложенными с таким расчетом, чтобы конец подвздошной кишки был немного длиннее. В подвздошную кишку вводится стеклянная трубка для опорожнения кишечника. На 4—5-й день избыток подвздошной кишки отсекается до уровня толстой, перегородка между ними раздавливается энтеротрибом, и часть кишечного содержимого начинает попадать в поперечно-ободочную кишку. Ликвидация свища произ­водится через 2—3 месяца. Вшитые в брюшную стенку концы кишок тща­тельно выделяются из окружающих тканей до брюшины, края кишок иссе­каются и сшиваются двумя этажами вворачивающих швов. Кожа и подкож­ная клетчатка зашиваются с введением тонких резиновых дренажей в углы раны (рис. 47,а, б, в).

Операция по двухмоментному способу И. И. Грекова (1928) выгодно от­личается от двухмоментных методик других авторов, так как в ней сочетает­ся принцип наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого.

После тщательной мобилизации участка кишки, пораженного раковой опухолью, и ушивания заднего листка брюшины и брыжейки в пределах жиз­неспособных и хорошо питающихся отрезков приводящей и отводящей кишок накладывается боковой анастомоз, что дает возможность кишечному содег^^ жимому отходить естественным путем. Если операция производится во время приступа кишечной непроходимости, может быть немедленно сделано отве­дение кишечного содержимого из приводящего конца кишки наружу, что ликвидирует все неприятные последствия пареза кишечника и разгружает кишечный анастомоз. При отсутствии кишечной непроходимостиАезекция вы­веденной петли вместе с опухолью может быть отсрочена на 2-^4 дня. После отсечения сегмента кишечника, несущего опухоль, концы кишки ушиваются;

в процессе заживления раны они постепенно втягиваются в брюшную стенку, и рана самостоятельно заживает (рис. 48). Сроки лечения укорачиваются до 3—4 недель.

Rankin (1942) усовершенствовал двухмоментный способ с наружным от­ведением кишечного содержимого.

Техника операции. После мобилизации сигмовпдная кишка выводится в рану через левосторонний параректальный разрез. Приводящие и отводящие колена сближаются между собой и перелавливаются специальным трехпла­стинчатым зажимом. Сближенный и передавленный участок сигмы выводится выше поверхности брюшной стенки на 3—4 см, после чего рана брюшной стенки выше и ниже выведенной петли кишки ушивается наглухо, но брюши­на и ткани брюшной стенки не подшиваются к кишечной стенке. Трехпластин­чатый твердый зажим, обернутый марлевыми салфетками, остается закрытым на 3—4 суток. По истечении этого срока с приводящего конца зажим снимается и налаживается отведение кишечного содержимого. На отводящем конце зажим остается до полного его отторжения, наступающего обычно на 7—8-е сутки. К этому времени выведенные концы кишок хорошо склеиваются между собой и спаиваются с тканями брюшной стенки; самостоятельно сфор мировывается двухствольный противоестественный задний проход. Раздавли­вание шпоры и закрытие свищей производится, как и при способе Микулича (рис. 49).

Рис. 47. Двухмоментная резекция в модификации Lahey.

а — подвздошная кишка подшита к тол. стой. На конец

толстой кишки наложен твердый зажим, а в просвет подвздош­ной кишки введена стеклянная трубоч­ка; б —

раздавливание шпоры; в — культи кишок ушиты и

прикрыты тканями брюшной стенки.

Промежуточное положение между одномоментной резекцией с наложением разгрузочного свища и двухмоментными спосо­бами с наружным отведением кишечного содержимого зани­мает операция Hartmann (1922). Операция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидального от­дела. Производится одномоментно резекция пораженного от­резка кишечника с иссечением регионарных лимфатических

узлов в пределах пересечения сигмоидальных сосудов и верх­ней прямокишечной артерии, сохраняя в целости восходящую ветвь нижней брыжеечной артерии. Операция заканчивается зашиванием дистального конца кишки, восстановлением це­лости тазовой брюшины и наложением одноствольного проти­воестественного заднего прохода через отдельный разрез в ле­вой подвздошной области. Рана брюшной стенки зашивается наглухо. Восстановление непрерывности кишечника откладыва ется при этом способе на неопределенный срок, когда состоя­ние больного значительно улучшится и появится уверенность в отсутствии рецидива или метастазов опухоли (рис. 50.)

Рис. 48. Двухмоментная резекция по второ­му способу И. И. Грекова.

а — петля с опухолью выведена, брыжейка мо­билизована. Накладывается анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки; б —уча­сток кишки с опухолью резецирован. Культи ки­шок ушиты наглухо и фиксированы к брюшной стенке.

Приме­нение операции Гартмана оправдано у ослабленных больных с наличием хронической непроходимости: радикально удаля­ется опухоль, создаются хорошие условия к опорожнению ки­шечника и ликвидируются опасности, связанные с наложением анастомоза. Серьезным недостатком этой операции является наличие постоянного противоестественного заднего прохода. Восстановление непрерывности кишечника требует повторной лапаротомни в невыгодных условиях наличия постоянной коло-стомы, что создает трудности при мобилизации проксимальных отделов толстой кишки, выделения прямой кишки, а также для наложения соустья. В последние годы появляются публикации об усовершенствовании методов восстановления толстокишеч­ной непрерывности после операции Гартмана, которые дают вполне обнадеживающие результаты (В. С. Шапкин, 1967).

Рис. 49. Двухмоментная резекция в модификации Ренкина.

а — петля с опухолью выведена, брыжейка мобилизована, накладывается специальный трехлопастный зажим на приводящую и отводящую петли кишки; б, в — намеченный уча­сток кишки резецируется, а специальный зажим оставляется на культях кишок; г — рана брюшной стенки ушита до культей кишок.

Опыт нашей клиники по низведению различных отделов толстой кишки для наложения колоректоанастомоза и перемещения их в анальный сфинктер указывает на целесообразность таких операций. Двухмоментные способы резекции толстой кишки с наруж­ным отведением кишечного содержимого имеют то преимущест­во, что при них сразу же отводится кишечное содержимое и устраняются последствия нарушений кишечной проходимости, эффективно удается бороться с парезом кишечника.

Рис. 50. Резекция сигмовидной кишки по Гартману.

Устраня­ются неприятные последствия, связанные с расхождением швов анастомоза и культей кишок. Операции этого типа менее травматичны, а поэтому они выполнимы у ослабленных больных, имеющих хроническую интоксикацию в связи с длительными задержками содержимого кишечника.

Однако значительные недостатки двухмоментных резекций во многом уменьшают значение этих преимуществ. Наиболее существенным недостатком двухмоментных способов с наруж­ным отведением кишечного содержимого является трудность выведения за пределы брюшной полости больших отрезков ки­шечника. Кроме того, при иссечении брыжейки приходится со­хранять кровеносные сосуды, а вместе с ними и регионарные лимфатические узлы, что в значительной степени понижает их радикальность. Наличие противоестественного заднего про­хода требует повторных, подчас сложных, оперативных вмеша­тельств, которые небезопасны для больных. Закрытие свищей довольно часто сопровождается осложнениями вплоть до раз­вития перитонита. Длительность лечения затягивается на 2—3 месяца, что весьма обременительно для тяжелого больного.

Двухмоментные резекции с наружным отведением кишеч­ного содержимого при лечении рака толстой кишки в настоя­щее время применяются относительно редко, так как не имеют преимуществ перед одномоментными резекциями при течении рака без осложнений и уступают по эффективности трехмо-ментным операциям типа Цейдлера — Шлоффера при развив­шихся осложнениях.