Трехмоментные операции с предварительным наружным отведением кишечного содержимого

Наибольшей популярностью из этой группы оперативных вмешательств при раке левой половины толстой кишки пользу­ется операция Цейдлера—Шлоффера. Один из авторов этого способа, Schloffer (1903), предлагал при раке левой половины следующую схему операции: первый этап — во время пробной лапаротомии выясняется операбельность больного и, если бу­дет выявлена возможность произвести в последующем резекцию пораженного опухолью участка кишки, накладывается разгру­зочный свищ на сигмовидную или поперечно-ободочную кишку;

во второй этап производится резекция пораженного участка с восстановлением кишечной непрерывности анастомозом; в тре­тий этап выполняется закрытие свища. Второй автор способа, Г. Ф. Цейдлер (1897), предложил при нарушении кишечной проходимости, обусловленной раком левой половины, не произ­водить в первый этап широкую лапаротомию, а из разреза в правой подвздошной области наложить разгрузочный свищ на слепую кишку. Во второй этап через широкую лапаротомию производится резекция пораженного опухолью отрезка кишеч­ника с соединением концов кишки анастомозом, в третий этап— закрытие свища (рис. 53).

В настоящее время большинство хирургов придерживаются второго плана трехмоментной операции Цейдлера—Шлоф-фера. Во всех случаях хронической задержки кишечного содер­жимого или при невозможности тщательной очистки кишечника перед операцией признается целесообразным лечение с нало­жением свища или более широкой колостомы на слепую кишку.

Для лечения рака левой половины толстой кишки, протекаю­щего без осложнений, большинство хирургов предпочитают одномоментную резекцию с первичным восстановлением кишеч­ной непрерывности посредством анастомоза. Если же имеются осложнения (непроходимость, воспалительный процесс и др.), предпочтение отдается трехмоментному способу Цейдлера — Шлоффера или применяется одномоментная резекция с одно­временным наложением разгрузочного свища.

Трехмоментный способ Цейдлера — Шлоффера дает возмож­ность немедленно разгрузить кишечник от содержимого и тем самым предотвратить или ликвидировать кишечную непроходи­мость. Свищ слепой кишки создает условия для тщательной под­готовки кишечника к предстоящей резекции и для выполнения последней с достаточной радикальностью. После резекции свищ слепой кишки обеспечивает разгрузку анастомоза. К недостат­кам операции Цейдлера—Шлоффера относится наблюдаемая изредка плохая опорожняемость кишечника через свищ слепой кишки (О. И. Виноградова и Б. А. Петров, 1966). В этих слу­чаях может помочь наложение широкой колостомии по типу вре­менного слепокишечного противоестественного заднего прохода. К недостаткам этой операции относится сама многоэтапность операции—наложение свища, последующее его закрытие и от­носительно длительный период лечения, срок которого затяги­вается на 1—2 месяца. Однако эти недостатки искупаются боль­шими преимуществами способа Цейдлера—Шлоффера, который должен быть рекомендован как метод выбора при лечении рака левой половины толстой кишки, протекающего с осложне­ниями.

В тяжелых случаях кишечной непроходимости, вызванной обтурацией илеоцекального угла раковой опухолью, может быть рекомендована трехмоментная операция, разработанная в на­шей клинике и примененная с успехом у 2 больных.

Как известно, при раке илеоцекального угла, осложнённом кишечной непроходимостью, наложением илеотрансверзоанасто-моза не устраняется переполнение терминального конца подвз­дошной кишки. Одностороннее выключение может оказаться опасным из-за образования замкнутой полости (А. В. Кочанов, 1906; Б. Л. Бронштейн, 1956), поэтому в подобных случаях

рекомендуется выведение отводящего отрезка подвздошной кишки в виде свища на брюшную стенку, но при тяжелой форме кишечной непроходимости вследствие обтурации илеоцекаль-ного отверстия опухолью обе эти операции могут оказаться для больного непереносимыми. К тому же изменения стенок тонкой кишки, переполненной кишечным содержимым, могут быть на­столько значительными, что наложение илеотрансверзоанасто-моза будет опасным.

В этих случаях, как показывают наши клинические наблю­дения, следует предпринять трехмоментную операцию.

Рис. 53. Трехмоыентная резекция по Цейдлеру — Шлофферу (схема).

Техника операции наложения двухствольной илеостомии.

В первый этап: параректальным разрезом в правой подвздошной области вскрывается брюшная полость, осматривается опухоль, в рану выводится подвздошная кишка и пересекается на расстоянии 20—25 см от илеоцекального угла. В от­водящий отрезок подвздошной кишки вводится толстая резиновая трубка, и он вшивается в верхний угол раны, а в приводящий отрезок, который вши­вается в нижний угол раны, вставляется стеклянная трубка таких же раз­меров. После закрытия остальной части раны брюшной стенки на стеклян­ную трубку приводящего отрезка надевается толстая резиновая трубка для отведения кишечного содержимого. Второй этап операции — правосто­ронняя гемиколэктомия производится через 7—10 дней, после улуч­шения общего состояния больного. Параректальным разрезом справа, окайм­ляющим свищ отводящего конца подвздошной кишки, вскрывается брюшная полость. Производится мобилизация правой половины толстой кишки и отво­дящего конца подвздошной кишки. Поперечно-ободочная кишка пересекается между твердыми зажимами на уровне средней толстокишечной артерии с сохранением последней. Правая половина толстой кишки удаляется с пере­сечением илеоцекальной и правой толстокишечной артерий и вен. Восстанав­ливается целость заднего листка брюшины, ушивается культя дистального конца поперечно-ободочной кишки, и на этом второй этап операции закан­чивается. Третий этап — илеотрансверзостом ия осуществляется при хорошем состоянии больного. Срединным разрезом выше и ниже пупка вскрывается брюшная полость, и от него отыскивается конец подвздошной кишки, выведенной ранее для илеостомы со стороны брюшной полости, от выведенного конца подвздошной кишки отделяется брыжейка на протяжении 5—б см; затем подвздошная кишка пересекается между двумя зажимами. Остающийся на брюшной стенке конец подвздошной кишки ушивается кисет­ным швом, который одним концом прошивается через введенную в свищ резиновую трубку; при потягивании за трубку остаток кишки легко выво­рачивается, образуя на брюшине неглубокую воронку, на края этой воронки со стороны брюшной полости накладывается один-два кетгутовых узловых шва. Отыскивается культя поперечно-ободочной кишки. Между концом под­вздошной кишки и боковой поверхностью поперечно-ободочной кишки на­кладывается концебоковой инвагинационный анастомоз. Брыжейки подвздош­ной и поперечно-ободочной кишок сшиваются между собой. Рана брюшной стенки зашивается наглухо (рис. 54).

Трехмоментный способ при раке илеоцекального угла, ос­ложнившегося кишечной непроходимостью, на наш взгляд, найдет своих сторонников.

В этом разделе дана лишь общая характеристика различ­ных хирургических методов лечения рака толстой кишки. Опи­санием приведенных выше методов не исчерпываются все существующие способы, остались неосвещенными многие ориги­нальные предложения. В нашу задачу входило лишь привести основные хирургические методы, имеющие в той или иной сте­пени практическое значение на настоящем этапе развития хи­рургии рака толстой кишки.

Рис. 54. Многомоментный способ резекции при тяжелой кишечной непроходи­мости, вызванной раком органов илеоцекальной области.

а — пересечение брыжейки и подвздошной кишки; б — наложение двухствольной илео­стомы; в — схема операции; г — соотношение органов после правосторонней гемиколэктомии; д — восстановление кишечной непрерывности инвагинационным анастомозом; конец подвздошной кишки подготовлен к выворачиванию и удалению.