5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Regsistema_vivod

«Структурная перестройка системы материального стимулирова ния поставщиков медицинских услуг».

Задачами преобразований выступали:

•повышение экономической эффективности деятельности ме дицинских учреждений путем использования новых методов оплаты медицинской помощи;

•создание стимулов для персонала, направленных на повы шение качества медицинской помощи;

•развитие ресурсосберегающих технологий;

•создание системы непрерывного улучшения качества меди цинской помощи;

• дальнейшее развитие первичной медицинской помощи с ориентацией на создание сети общих врачебных практик при соответствующем сокращении стационарного лечения

и услуг узких специалистов;

•применение информационных технологий для решения во просов управления и качества медицинской помощи.

Апробируемые новые механизмы оплаты медицинской помо щи включали:

•метод частичного фондодержания для амбулаторно поликли нических учреждений;

•метод глобального бюджета для стационарных медицинских учреждений.

Новые методы оплаты стимулировали персонал лечебных уч реждений к поиску стационарозамещающих способов оказания медицинской помощи, сокращению уровня госпитализации и пе ремещению части стационарных больных на амбулаторный этап оказания медицинской помощи. Метод частичного фондодержа ния предусматривал получение врачом первичного звена финанси рования по подушевому нормативу за количество прикрепленных к нему граждан. Получаемые средства предназначались для оказа ния амбулаторной помощи и части видов стационарной помощи. Сокращая по управляемым заболеваниям направления в стацио нар и увеличивая объем собственной деятельности, врач первич ного звена получил возможность увеличивать размер заработной платы не менее чем в 2 раза. Материальное стимулирование пер сонала ЛПУ применялось в случае сокращения длительности ле чения, развития альтернативных видов помощи, внедрения новых технологий лечения.

Размер материального стимулирования отделений стационаров зависел от количества коек в отделениях и от уровня достижения запланированного результата по числу койко дней: чем больше

211

число койко дней, на которые сокращена длительность лечения в отделении (но не ниже 90% от плана), тем выше размер матери ального стимулирования. Например: отделение хирургической ин фекции во II квартале снизило количество койко дней на 0,5% от планового задания. Следовательно, выплата отделению составила только 5% от расчетной суммы. Согласованное снижение числа койко дней до 90% при условии выполнения заказа по количеству больных стимулирует ЛПУ проводить мероприятия, направленные на сокращение длительности нахождения в стационаре.

Для создания фонда материального стимулирования на первом этапе осуществления нововведений использовались средства Все мирного Банка в размере 1,4 млн. руб.

Ответственными за реализацию нововведений являлись Депар тамент здравоохранения и лекарственного обеспечения (ДЗЛО) Калужской области и Калужский областной фонд обязательного медицинского страхования. Инициатором изменения системы оп латы медицинской помощи и головной организацией исполните лем выступал Калужский областной фонд ОМС.

Для проведения преобразований были подготовлены следую щие нормативные документы:

•Положение о комитете по управлению ресурсами и качест вом медицинской помощи при Калужском областном депар

таменте здравоохранения и лекарственного обеспечения

и медицинского учреждения (1997 г.);

•Договор о финансировании амбулаторно поликлинических ЛПУ по методу частичного фондодержания (1999 г.);

•Методические рекомендации и критерии оценки деятельно сти врача общей практики — участкового терапевта и ста ционарного медицинского учреждения (1998 г.).

•«Критерии ускоренной выписки больных из стационарного лечебного учреждения в условиях управляемой медицинской помощи для больных хирургического профиля» (1999 г.).

•Совместный приказ департамента здравоохранения и Калуж ского областного фонда ОМС по направлениям реализации Проекта (№ 137/33 от 1998 г.).

Изначально были определены 3 пилотные площадки для вне дрения метода частичного фондодержания: поликлиника № 8 Ок тябрьского округа (17 врачебных участков); Калужская городская больница № 5 (26 врачебных участков); Малоярославецкое район ное территориальное медицинское объединение (РТМО) (19 вра чебных участков). Общее количество лиц, участвующих в компо ненте, — 60 врачей и 60 медсестер.

212

Совместным приказом ДЗЛО и Фонда ОМС № 137/33 от 24 июня 1998 г. «О введении в действие показателей деятельности первичного звена медико санитарной помощи амбулаторно поли клинических учреждений» был утвержден Временный порядок оценки деятельности звена первичной медико санитарной помо щи и порядок подачи документов для проведения материального стимулирования звена первичной санитарной медицинской помо щи (ПСМП). Показатели деятельности звена ПСМП делятся на ежемесячные, оценивающие объем работы; квартальные — оцени вающие качество работы звена (участка); годовые — оценивающие как объем работы, проделанной за год, так и ее качество.

В эксперименте апробировались две модели оценки деятельно сти первичного звена, реализующие разные подходы. Модель, применяемая в г. Калуге, «штрафует» за отсутствие достижения поставленной цели, в то время как малоярославецкая модель по ощряет за достижение определенных показателей. И в той, и в другой методике используется балльная система оценки показате лей деятельности.

Первичная информация о деятельности участковых врачей те рапевтов стала поступать в Фонд ОМС и ДЗЛО с 1 июля 1998 г. На основе полученных показателей определялся размер выплат материального стимулирования звену первичной медицинской по мощи. Первые выплаты произведены за октябрь декабрь 1998 г. Сразу были выявлены диспропорции суммы материального стиму лирования по отношению к размеру основной заработной платы. Планируемая первоначально сумма ежемесячного материального вознаграждения предполагалась в размере 100 долл. США для вра чей и 60 долл. США для медицинских сестер. Финансовый кризис 1998 года привел к резкому повышению курса доллара. Выплаты материального стимулирования временно были приостановлены, и после согласования с Всемирным банком уменьшены в 2 раза с продлением срока выплат в течение двух лет для каждого учреж дения. С октября 1999 г. выплаты материального стимулирования продолжены.

18 февраля 2000 г. вышло постановление Губернатора Калуж ской области № 89 «О внедрении новых методов финансирования здравоохранения и оплаты медицинской помощи», которое опре делило направления реализации компонента. 28 марта 2000 года издан совместный приказ Калужского ДЗЛО и КОФОМС № 62/1 от 23 марта 2000 г. «О введении в действие новых методов финан сирования здравоохранения и оплаты медицинской помощи». Ут

213

вержден временный порядок оплаты медицинской помощи в сис теме обязательного медицинского страхования для ЛПУ, участ вующих в проекте. С 1 апреля 2000 г. со всеми медицинскими учреждениями, участвующими в проекте, заключены договоры на оказание медицинской помощи населению с оплатой по методу частичного фондодержания для поликлиник и по методу глобаль ного бюджета для стационаров. С 1 апреля 2000 г. заключены до говоры о переходе на новые методы финансирования по методу глобального бюджета больниц № 2, 4, 5 г. Калуги и по методу частичного фондодержания с поликлиниками № 2, 4, 6 г. Калуги с дальнейшим поэтапным переводом всех лечебных учреждений области на новые методы финансирования по мере готовности.

Договоры на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с финансированием по методу гло бального бюджета включали:

•структуру и объем медицинской помощи в разрезе нозоло гических форм;

•формуляр лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

•финансовые нормативы;

•показатели работы учреждения для определения размера стимулирования;

•показания для госпитализации, общие принципы лечения, диагностики и критерии выписки;

•положение о фонде материального стимулирования и произ водственного развития ЛПУ.

При подведении итогов эксперимента 1998 г. было установле но, что при значительном снижении качества работы на врачеб ном участке уровень материального стимулирования уменьшается незначительно. Для приведения размера материального стимули рования в зависимость от показателей качества работы первично го звена потребовалось использовать методы математического мо делирования, что вызвало задержку хода реализации компонента. В октябре 2000 г. для оценки деятельности первичного звена (ПСМП) по итогам квартала было внедрено программное обеспе чение, разработанное в Российском медико дозиметрическом ре гистре г. Обнинска.

Выплаты материального стимулирования за счет средств займа позволили заинтересовать врачей и средних медицинских работ ников первичного звена оказывать больший объем медицинской помощи в условиях поликлиники. В результате внедрения матери ального стимулирования первичного звена в г. Калуге прослежи

214

валась положительная динамика показателей деятельности первич ного звена (см. табл. 1):

•стабильное снижение уровня госпитализации и госпитализа ции по управляемым заболеваниям, включенным в показа тели оценки для выплаты материального стимулирования;

•увеличение числа лиц, пролеченных в дневном стационаре;

•рост числа посещений ЛПУ г. Калуги на одного жителя;

•сокращение количества вызовов скорой помощи к хрониче ским больным;

•улучшение показателей охвата населения прививками, флюорографическим обследованием, снижение показателей смертности трудоспособного населения, первичного выхода на инвалидность, рост выявляемости онкологических забо леваний и туберкулеза в ранних стадиях и др.

Таблица 1

Динамика показателей деятельности первичного звена в Калужской области в 1997—2000 гг.

	Показатель	ЛПУ	1997 г.	1998 г.	1999 г.	2000 г.
	1. Уровень госпитализа	Поликлиника № 8	182,5	176,5	139,5	120,5
	ции, на 1000 населения	Гор. больница № 5	236,2	235,1	208,4	179,0
	2. Госпитализация по	Поликлиника № 8	151	77	42	41
	управляемым заболева	Гор. больница № 5	172	135	140	120
	ниям, абс. чис.
	3. Число лиц, пролечен	Поликлиника № 8	440	498	664	691
	ных в дневном стациона	Гор. больница № 5	1096	1304	1384	1605
	ре, абс. чис.
	4. Доля лиц, пролечен	Поликлиника № 8	8,0	9,3	14,7	20,8
	ных в дневном стациона
	ре по отношению ко
		Гор. больница № 5
	всем стационарным		10,0	12,4	13,4	17,7
	больным, %
	5. Число посещений на	Поликлиника № 8	6,4	7,2	9,1	8,1
	одного жителя, на 1000	Гор. больница № 5	7,6	7,5	7,7	7,9
	человек
	6. Число вызовов «Ско	Поликлиника № 8	60	45	36	36
	рой помощи» к хрониче	Гор. больница № 5
	ским больным, на		85,5	92,1	85,3	71,6
	1000 человек
	7. Посещения узких спе	Поликлиника № 8	47,7	43	43,4	43
	циалистов по отноше
	нию к посещениям вра
		Гор. больница № 5	33,9	32	33,2	34,5
	чей первичного звена, %

215

Эксперимент показал, что обе применяемые в области модели оценки деятельности первичного звена имеют право на существо вание. Обе они способствовали выявлению слабых мест в работе участковой службы, разработке и внедрению оценочных показате лей деятельности первичного звена, налаживанию строгого учета и улучшению показателей деятельности первичного звена.

Вместе с тем в первичном звене не изменилось соотношение посещаемости узких специалистов по отношению к посещениям врачей первичного звена, несмотря на подготовку группы врачей общей практики и проводимое материальное стимулирование. По видимому, это объяснялось сохраненным свободным доступом пациента к специалисту без направления врача первичного звена. Несмотря на более высокую заработную плату врача терапевта по сравнению с врачом специалистом, в территориальных ЛПУ ощу щается недостаток именно врачей первичного звена при относи тельном переизбытке узких специалистов.

Изменение условий финансирования стационаров имело сле дующие прямые следствия для их деятельности:

•изменение мотивации медицинского персонала по отноше нию к госпитализации в стационар;

•проведение целенаправленной работы по сокращению сро ков пребывания в стационаре;

•поиск ресурсосберегающих технологий лечения в отделени ях;

•применение эффективных лекарственных средств, входящих в формулярный список;

•проведение работы с поликлиниками по привлечению паци ентов на плановое оперативное лечение, передаче на доле чивание из стационара, совместное ведение больных, выпи санных из стационара;

•введение жесткого контроля на входе в стационар, открытие амбулаторной хирургии и расширение приемного отделения с возможностью нахождения пациентов с неясным диагно зом до его уточнения и определения места дальнейшего ле чения.

На первом этапе внедрения удалось решить главную задачу: материальные стимулы заставили медицинских работников приме нять ресурсосберегающие технологии и интенсифицировать свою деятельность. Это привело к сокращению длительности пребыва ния в стационаре, сокращению коечного фонда, развитию сети дневных стационаров, увеличению объема медицинской помощи в поликлинике.

216

На втором этапе, с апреля 2001 г. в эксперимент были вклю чены поликлиники № 2, 4, 6. Расширению применения новых методов оплаты медицинской помощи способствовал перевод всей области на финансирование по подушевому нормативу. В первый же год их работы в новых условиях наблюдались значительные позитивные изменения в структуре медицинской помощи, оказы ваемой прикрепленному к ним населению (табл. 2).

						Таблица 2
Динамика показателей деятельности первичного звена
в Калужской области в 2001—2002 гг.
Показатель	Годы	Поликлиника		Поликлиника	Поликлиника
			№ 2	№ 4		№ 6
1. Уровень госпитализа	2001		169,0	117,0		50,0
ции, на 1000 населения	2002		135,0	95,5		65,4
2. Число лиц, пролечен	2001		3	4		15
ных в дневном стациона	2002		5	7		17
ре, на одном участке
3. Количество принятых	2001		193,5	194,3		217,7
больных в поликлинике,
посещения на 1000 насе	2002		231,0	274,4		245
ления
Проведение третьего этапа			планировалось начать			с июля

2002 г., увеличив количество пилотных площадок за счет ЛПУ г. Калуги: поликлиник № 1, 9, 10, а с января 2003 г. присоединить к ним следующие ЦРБ: Медынскую, Козельскую, Сухиничскую, Боровскую, Юхновскую. Реализация проекта была приостановлена в связи с решением Правительства РФ о прекращении заключения контрактов по пилотному проекту с 1 сентября 2003 г. в соответст вии с письмом Министерства финансов РФ № 26 03 02/1140 2 от 29 августа 2003 г.

Апробированные методы материального стимулирования пер вичного звена с целью улучшения качества медицинской помощи могут быть использованы и в других субъектах РФ в качестве од ного из инструментов улучшения качества медицинской помощи. При этом в качестве оценочных показателей деятельности ЛПУ могут быть установлены любые показатели, актуальные для усло вий деятельности того или иного учреждения. Применяемая мо дель оценки деятельности также может быть различной в зависи мости от подготовленности персонала.

Обеспечение контроля качества медицинской помощи

Главный принцип, использованный для обеспечения роста ка чества медицинской помощи, состоял в следующем: надо не нака

217

зывать за допущенные ошибки и сбои в работе, а создать условия, чтобы таких ошибок больше не было. Поэтому за основу критери ев оценки качества медицинской помощи были взяты не отрица тельные значения от установленного норматива. Поощрение использовалось только при росте значения этого показателя выше установленного.

Разработанные характеристики качества медицинской помощи включали следующие показатели:

•частота осложнений, повлекших к госпитализации хрониче ских больных;

•смертность в работоспособном возрасте от управляемых за болеваний;

•ранняя выявляемость онкологических заболеваний;

•инфицирование чистых операционных поверхностей;

•повторная госпитализация, внутрибольничное инфицирова ние и т.д.

На основе этих показателей проводился мониторинг и сравне ние деятельности больниц в регионе по единой методике.

Разработка и внедрение в практику протоколов лечения

За 1998—2003 гг. разработаны и внедрены в практику 90 про токолов лечения для применения, как в поликлинике, так и в ста ционаре и несколько протоколов, применяемых в учреждениях, участвующих в проекте. Протоколы определили оптимально необ ходимый объем диагностики и лечения при конкретном заболева нии в условиях наиболее рационального использования ресурсов. Это позволило унифицировать технологию оказания медицинской помощи, повысить ее качество, снизить госпитализацию в стацио нар.

Внедрение формулярной системы

Важным шагом для увеличения терапевтической отдачи от за трат на закупку лекарственных средств явилась рационализация процесса их отбора и составления формулярного списка лекарст венных препаратов для ЛПУ.

Внедрение формулярной системы дало следующие позитивные результаты:

•исключение небезопасных и неэффективных лекарств сни зило уровень заболеваемости и смертности;

•сокращение количества наименований закупаемых лекарств либо снизило общие расходы на закупки, либо позволило

218

теми же средствами закупить большее количество безопас ных и эффективных лекарственных средств;

•сокращение продолжительности лечения и пребывания па циентов в стационаре достигнуто исключением небезопас ных и неэффективных лекарств;

•наличие единого списка используемых в ЛПУ лекарств по зволило проводить целевые программы повышения квали фикации и собрать более полную информацию о лекарст венных средствах;

•формуляр лекарственных средств явился средством создания и обновления набора лекарственных средств, применяемого для повышения качества лечения в конкретных лечеб но профилактических учреждениях.

В крупных медицинских учреждениях были введены должно сти врачей клинических фармакологов. Проводятся тендерные за купки медикаментов, заявки на которые составляются на основе формуляров каждого медицинского учреждения Калужской облас ти. Это дало возможность экономить ежегодно до 6 млн. руб. и расширять перечень закупаемых препаратов и их объем.

Основные результаты проведенных нововведений

За период реализации проекта с 1998 по 2003 г. были достиг нуты следующие результаты:

•развернуто 184 койки стационара дневного пребывания со средней длительностью лечения 3,8 дня;

•увеличено количество амбулаторных операций с 1728 до 4666;

•в 2001 г. открыт центр амбулаторной хирургии при больнице скорой медицинской помощи на 30 коек, благодаря чему процент амбулаторно пролеченных от всех хирургических больных в больнице скорой медицинской помощи увеличил ся с 23,4 до 50,7%;

• выросла доля финансирования внебольничной помощи в общих расходах консолидированного бюджета на здраво охранение с 32 до 42,0%;

•сокращена длительность лечения в стационаре на 5,4 дня (с 13,9 до 8,5);

•объем медицинской помощи в круглосуточных стационарах уменьшен в 2003 г. на 109,5 тыс. койко дней за счет сокра щения сроков обследования, внедрения новых технологий лечения; это позволило высвободить 30,2 млн. руб. и напра

219

вить их на финансирование медицинской помощи в днев ных стационарах и поликлиниках;

•выросла доля расходов на здравоохранение в расходах кон солидированного бюджета области с 16 до 20%;

•снижен уровень госпитализаций врачами первичного звена от управляемых заболеваний на 10%;

•снижен уровень распространенности абортов с 56,7 до 39,6%.

• снизился уровень распространенности анемии беременных

с 47,0 до 41,3%;

•снизился уровень младенческой смертности с 19,3 до 11,7‰, перинатальной смертности с 17,1 до 12,0‰, ранней неонатальной смертности с 10,4 до 7,5‰, мертворождаемо сти с 8,0 до 5,8‰.

Краснодарский край42

Нововведения в механизмах сбора и аккумулирования финансовых средств в системе ОМС

Участие в эксперименте Пенсионного фонда по финансированию расходов, связанных с оказанием адресной медицинской помощи нера ботающим пенсионерам

В соответствии с Порядком осуществления контроля за целе вым расходованием средств, направляемых Пенсионным фон дом РФ на финансирование дополнительных платежей на обяза тельное медицинское страхование неработающих пенсионеров, ут вержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Правлением Пенсионного фонда РФ от 17 августа 2005 г., в Краснодарском крае введен соответствующий механизм контроля.

Централизация осуществления страховых взносов за неработаю щее население на уровне субъекта РФ

В соответствии с постановлением главы администрации Крас нодарского края от 21 апреля 2004 г. № 370 «Об организации уче та неработающего населения Краснодарского края» с изменения ми от 05 июля 2004 г. в муниципальных образованиях созданы по стоянные комиссии — из представителей органов здравоохранения, образования, социальной защиты населения, территориальных ор

42 Материал подготовлен В.И. Калиниченко.

220