5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Regsistema_vivod

федерации, где на парламентских выборах 2003 г. была выше доля избирателей, проголосовавших за «Единую Россию» (табл. 5). Дру гими словами, регионы, политически более лояльные существую щему политическому руководству страны, — это регионы, где прежние механизмы административного управления и бюджетного финансирования сохранились в большей степени, и соответствен но новые экономические и управленческие механизмы в здраво охранении прививались хуже.

При этом наблюдается также и другая вполне понятная связь между политикой и экономикой: доля избирателей, поддержавших на президентских выборах 2004 г. В. Путина, выше в тех регионах, где больше размеры государственного финансирования территори альных программ госгарантий в сфере здравоохранения.

Связь уровня развития механизмов финансирования и управления регионального здравоохранения с инвестиционным риском

Низкий общий инвестиционный риск в регионе, а также не высокий уровень экономического, финансового и социального рисков, входящих в показатель инвестиционного риска, положи

тельно скоррелированы с развитостью	механизмов	управления
и финансирования здравоохранения, в	частности	с участием

в системе ОМС частных страховщиков и разнообразием типов ме дицинских учреждений, финансируемых из средств ОМС (табл. 5).

Влияния законодательной, политической, криминальной и экологической составляющих инвестиционного риска на интег ральные характеристики развитости механизмов управления и фи нансирования здравоохранения не выявлено. Тем не менее, мож но сказать, что чем ниже риск изменения регионального законо дательства, тем выше разнообразие типов учреждений, финансируемых по ОМС. Интересно, что риски криминального и экологического характера выше в богатых регионах с относи тельно высоким государственным финансированием территори альных программ госгарантий в сфере здравоохранения.

3.2.2.Взаимосвязь уровня развития механизмов финансирования

иуправления здравоохранением в субъектах РФ

Показатели, на основе которых производилась интегральная оценка уровня развития механизмов финансирования здравоохра нения в регионах, взаимосвязаны друг с другом (см. табл. 6). Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохране ния оказалась единственным из использованных нами показате лей, который не скоррелирован с другими характеристиками раз витости механизмов финансирования (т.е. развитости механизмов

71

ОМС). Отсутствует корреляция между этим параметром и инте гральной характеристикой развитости механизмов финансирова ния.

Таблица 6

Взаимосвязь уровня развития механизмов управления и финансирования здравоохранения и степень развитости системы обязательного страхования в субъектах РФ

	Характеристики	Положительная корреля	Отрицательная корреля
		ция	ция
	Использование меди	Методы оплаты амбула
	ко экономических стан	торной помощи (0,26)
	дартов и клинико стати	Методы оплаты стацио
	стических групп при рас
		нарной помощи (0,26)
	чете тарифов на оплату	Дифференциация тари
	медицинской помощи
		фов на медицинские ус
		луги в системе ОМС
		(0,27)
	Методы оплаты амбула	Использование МЭС
	торной помощи в систе	и КСГ при расчете тари
	ме ОМС	фов (0,26)
		Методы оплаты стацио
		нарной помощи (0,25)
	Методы оплаты стацио	Использование МЭС
	нарной помощи в систе	и КСГ при расчете тари
	ме ОМС	фов (0,26)
		Методы оплаты амбула
		торной помощи (0,25)
	Дифференциация тари	Использование МЭС
	фов на медицинские ус	и КСГ при расчете тари
	луги в системе ОМС	фов (0,27)
	Развитость методов регу		Методы оплаты амбула
	лирования оказания		торной помощи в систе
	платных медицинских		ме ОМС (–0,29)
	услуг		Методы оплаты стацио
			нарной помощи (–0,25)
			Интегральная характери
			стика финансирования
			(–0,28)

Примечание. В скобках приведены коэффициенты парной ранговой корре ляции Кендалла при уровне значимости 5%.

Интегральная характеристика уровня развития механизмов управления здравоохранением напрямую не связана с показателя

72

ми развитости механизмов финансирования здравоохранения в ре гионе. Однако можно отметить, что там, где лучше развиты меха низмы финансирования здравоохранения в целом, и в частности используются более прогрессивные методы оплаты амбулаторной и стационарной помощи в системе ОМС, там хуже развиты мето ды регулирования оказания платных медицинских услуг.

3.2.3.Связь уровня развитости механизмов финансирования

иуправления регионального здравоохранения с показателями реструктуризации системы здравоохранения

Интегрированная характеристика развитости механизмов фи нансирования положительно скоррелирована с показателями, ха рактеризующими процессы реструктуризации в региональном здравоохранении (табл. 7). Чем лучше развиты механизмы финан сирования здравоохранения, тем успешнее проходит реструктури зация в целом. В частности, тем в больших масштабах сокращает ся число коек и тем больше число врачей общей практики.

Данные свидетельствуют о том, что чем выше доля ОМС в финансировании здравоохранения, тем меньше коек использует ся (рис. 23); чем более дифференцированы тарифы на медицин ские услуги в системе ОМС, тем больше были масштабы сокра щения избыточного коечного фонда. Это является косвенным свидетельством положительного влияния масштабов развития сис

Рис. 23. Взаимосвязь между размерами коечного фонда и системы
			ОМС в регионах, 2004 г.
населения	180
	160
	140
тыс.	120
	100
на10
	80
коек	60
	40
Количество
	20
	0
	0	20	40	60	80	100
		Доля	средств ОМС в гос ударственном		финансировании
			здравоохранения, %
Источник: данные из 63 субъектов РФ.

73

темы ОМС на эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения.

Чем активнее участвуют негосударственные страховые меди цинские организации в системе ОМС, чем больше разнообразие типов учреждений, финансируемых по ОМС, тем успешнее идет реструктуризация здравоохранения. Существует также положитель ная зависимость между развитостью методов оплаты амбулаторной помощи в системе ОМС и успешностью реструктуризации амбу латорно поликлинической службы.

Таблица 7

Взаимосвязь показателей развития механизмов финансирования

иуправления и показателей организации здравоохранения

ипроцессов реструктуризации

	Характеристики	Положительная	Отрицательная
		корреляция	корреляция
	Интегральная оценка	Реструктуризация стацио	Сокращение коечного
	уровня развития меха	нарной помощи (0,26)	фонда на 10 тыс. чело
	низмов финансирова	Интегральная оценка ре	век за период
	ния		1995—2003 гг. (–0,18)
		структуризации (0,21)
		Врачи общей практики на
		10 тыс. человек (0,27)
	Доля средств ОМС	Интегральная оценка ре	Количество коек на 10
	в государственном фи	структуризации (0,22)	тыс. человек в 2003 году
	нансировании здраво		(–0,18)
	охранения
	Организации, выпол	Реструктуризация стацио
	няющие функции	нарной помощи (0,24)
	страховщиков в систе	Врачи общей практики на
	ме ОМС
		10 тыс. человек (0,23)
	Разнообразие типов	Врачи общей практики на	Сокращение коечного
	учреждений, финанси	10 тыс. человек (0,25)	фонда на 10 тыс.
	руемых по ОМС		человек за период
			1995—2003 гг. (–0,2)
	Методы оплаты амбу	Реструктуризация амбу
	латорной помощи	латорно поликлиниче
	в системе ОМС	ской службы (0,18)
		Врачи общей практики на
		10 тыс. человек (0,21)
	Дифференциация та		Сокращение коечного
	рифов на медицинские		фонда на 10 тыс.
	услуги в системе ОМС		человек за период
			1995—2003 гг. (–0,17)

74

			Окончание табл. 7
	Характеристики	Положительная	Отрицательная
		корреляция	корреляция
	Размер государствен	Подушевые расходы ре
	ного финансирования	гиональных бюджетов на
	территориальных про	здравоохранение, сан
	грамм госгарантий,	эпиднадзор и ОМС (0,4)
	руб. на чел.
	Интегральная оценка	Реструктуризация амбу
	уровня развития меха	латорно поликлиниче
	низмов управления	ской службы (0,26)
	здравоохранением
	Развитость механизмов	Интегральная оценка ре
	согласования регио	структуризации (0,25)
	нальной и муници
	пальной политики
	Развитость информа	Реструктуризация амбу
	ционных технологий	латорно поликлиниче
	в управлении здраво	ской службы (0,3)
	охранением	Реструктуризация стацио
		нарной помощи (0,26)
		Врачи общей практики на
		1000 человек (0,21)
	Развитость механизмов	Реструктуризация амбу
	регулирования лекар	латорно поликлиниче
	ственного обеспечения	ской службы (0,28)
	Развитость методов ре		Реструктуризация ста
	гулирования оказания		ционарной помощи
	платных медицинских		(–0,29)
	услуг

Примечание. В скобках приведены коэффициенты парной ранговой корре ляции Кендалла при уровне значимости 5%.

Полученные данные свидетельствуют о положительной связи между уровнем развития механизмов управления здравоохранени ем и процессами реструктуризации амбулаторно поликлинической службы. Чем более развиты механизмы согласования региональ ной и муниципальной политики в сфере здравоохранения, тем лучше идет процесс реструктуризации системы здравоохранения.

Лучше управляют лекарственным обеспечением и меньше регу лируют процесс оказания платных медицинских услуг там, где луч ше идет реструктуризация амбулаторно поликлинической и стацио нарной службы соответственно.

75

3.2.4. Анализ корреляции между уровнем развитости механизмов финансирования и управления и показателями здоровья

Какое же влияние оказывает уровень развития механизмов финансирования и управления на конечные показатели деятель ности региональных систем здравоохранения? Полученные данные (табл. 8) позволяют сделать интересные выводы о существовании таких зависимостей.

Таблица 8

Связь уровня развития механизмов финансирования и управления здравоохранением и показателей здоровья населения

	Характеристики	Положительная	Отрицательная
		корреляция	корреляция
	Размер государственного		Продолжительность жиз
	финансирования террито		ни (–0,3)
	риальных программ гос
	гарантий, руб. на человек
	Доля средств ОМС в го	Продолжительность жиз
	сударственном финанси	ни (0,22)
	ровании здравоохране
	ния
	Количество коек на 10		Продолжительность жиз
	тыс. человек, 2003 г.		ни (–0,38)
	Уровень развития меха		Прирост заболеваемости
	низмов управления		на 1000 человек за период
			1995—2004 гг. (–0,33)
	Развитость механизмов		Прирост заболеваемости
	согласования региональ		на 1000 человек за период
	ной и муниципальной		1995—2004 гг. (–0,25)
	политики
	Развитость информаци		Прирост заболеваемости
	онных технологий		на 1000 человек за период
	в управлении здравоохра		1995—2004 гг.(–0,25)
	нением

Примечание. В скобках приведены коэффициенты парной ранговой корре ляции Кендалла при уровне значимости 5%.

Во первых, объемы финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, сами по себе не гарантируют улучшения показа телей здоровья. Главное — как эти деньги тратятся. Косвенным свидетельством в пользу этого вывода является отрицательная корреляция продолжительности жизни с размером государствен ного финансирования территориальных программ госгарантий

76

(руб. на человека) в сфере здравоохранения. Большие размеры ко ечного фонда также не обеспечивают улучшения показателей здо ровья: продолжительность жизни отрицательно коррелирует с ко личеством коек, приходящихся на 10 тыс. человек в регионе. В то же время, чем выше доля средств ОМС в государственном финан сировании здравоохранения, тем выше ожидаемая продолжитель ность жизни (рис. 24).

Во вторых, чем более развиты механизмы управления регио нальным здравоохранением, тем меньше в регионе наблюдается прирост заболеваемости. Разумеется, мы далеки от того, чтобы де лать выводы о наличии прямой причинно следственной связи ме жду этими параметрами. К тому же полученные коэффициенты корреляции по абсолютному значению невелики. Но они стати стически значимы, и это позволяет заключить, что усилия в на правлении развития механизмов управления, и в частности меха низмов согласования региональной и муниципальной политики, информационных технологий приносят положительные плоды. И наоборот, невнимание к управленческому аспекту может оказы вать негативное влияние на состояние здоровья населения. Чем менее развиты механизмы согласования региональной и муници пальной политики в сфере здравоохранения, тем больше растет заболеваемость населения.

	Рис. 24. Взаимосвязь между уровнем развитости системы ОМС
	и ожидаемой продолжительностью жизни в субъектах РФ, 2003 г.
	75
лет	70
жизни,
	65
Продолжительность
	60
	55
	50
	0	02	04	06	08	10
		Доля средств ОМС в финансировании здравоохранения, %
	Источник: данные из 63 субъектов РФ.

77

4. Обобщающая типология региональных систем финансирования и управления здравоохранением

Информация, содержащаяся в сформированной базе данных, позволила построить типологии регионов Российской Федерации по уровню развитости отдельных характеристик систем финанси рования и управления здравоохранением, а также определить для каждого региона две интегральные оценки развитости механизмов финансирования и управления соответственно (разд. 2). Прове денный затем корреляционный анализ выявил ряд зависимостей между этими частными оценками, интегральными оценками и внешними факторами (разд. 3). Используя эти результаты, про анализируем теперь возможности построения обобщающей типо логии регионов по развитости систем финансирования и управле ния здравоохранением. Этот анализ будет включать два последова тельных этапа, различающихся по применяемым методам типологизации.

4.1. Методология построения типологии

4.1.1. Кластерный анализ

На первом этапе использовался метод кластерного анализа. Его задачей было выделение групп регионов со схожим уровнем развития систем здравоохранения, близкими социально экономи ческими показателями и схожими темпами модернизации общест венных институтов.

Для проведения кластерного анализа был выбран ряд системо образующих переменных (оказывающих прямое воздействие на уровень развития региональных систем здравоохранения) из пе речня переменных, который использовался для корреляционного анализа:

1) факторы, отражающие различные финансовые характери стики систем здравоохранения: уровень финансовой обеспеченно сти территориальной программы госгарантий; доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения; использова ние медико экономических стандартов и клинико статистических протоколов при расчете тарифов на оплату медпомощи; разви тость институтов страховщиков; разнообразие учреждений, финан сируемых по ОМС; методы оплаты амбулаторной помощи в сис теме ОМС; методы оплаты стационарной помощи в системе

78

ОМС; уровень дифференциации тарифов на медицинские услуги в системе ОМС; интегральная оценка уровня развития механиз мов финансирования;

2)факторы, определяющие уровень развития механизмов управ ления систем здравоохранения: механизмов взаимодействия регио нального органа управления здравоохранением и территориально го фонда ОМС, взаимодействия регионального и муниципальных органов здравоохранения, регулирования лекарственного обеспе чения и платных медицинских услуг; а также уровень информати зации системы управления здравоохранением и интегральная оценка развитости механизмов управления;

3)социально экономические показатели: ВРП, ВРП на душу населения, среднедушевые доходы населения, инвестиционные риски;

4)факторы, связанные с политическими настроениями в регионе

(количество голосов, поданных за партию «Единая Россия» на по следних парламентских выборах);

5)индексы инновативности и демократичности.

Для проведения кластерного анализа применялся метод k средних, реализованный в программном пакете Classmaster. При делении на кластеры использовалась как автоматическая класси фикация, когда пакет сам подбирал необходимое число кластеров, так и деление вручную. В последнем случае, если задавалось деле ние на n кластеров, то программа выбирала n – 1 центр кластеров и к ним приписывала точки из выборки, а оставшиеся не класси фицируемые элементы составляли «болото».

В качестве критериев для принятия деления на автоматическое или заданное число кластеров сравнивались расстояния между кластерами и внутри кластеров, а также требовалось, чтобы доля объясненной части в результате деления всей совокупности точек была не менее 80%, и, если присутствует класс «болото», то его размер достигает не более 20% от всей численности выборки.

Проведенный подобным образом кластерный анализ показал, что наилучшая группировка регионов достигается при автоматиче ском делении по следующим четырем факторам:

•интегральная оценка уровня развития механизмов финанси рования здравоохранения в субъекте РФ;

•интегральная оценка уровня развития механизмов управле ния здравоохранением в субъекте РФ28;

28 Методику построения интегральных оценок уровня развития механиз мов финансирования и управления см. в разд. 2.

79

•индекс инновативности регионов в 2002 г.29;

•валовой региональный продукт (ВРП)30 в 2003 г.31

Так как данные по 4 перечисленным показателям имелись по 65 субъектам РФ, то кластерный анализ проводился только по этим регионам. Для 23 регионов отсутствовала необходимая ин формация для построения интегральной оценки развитости меха низмов государственного управления здравоохранением.

Конечным результатом кластерного анализа стало разделение 65 субъектов РФ на 12 групп (кластеров) (см. табл. 9, более под робная информация (по каждому региону) приведена на рис. 25 и в приложении 7). При этом доля объясненной части в целом по выборке составила 87%.

Выделенные кластеры отражают различия региональных моде лей финансирования и управления здравоохранением по комплек су характеристик. Но примененный способ разбиения регионов на кластеры, несмотря на его достаточно высокую объясняющую си лу, обладает существенным недостатком: имеет место определен ная вариация рассматриваемых показателей (за исключением оценки развитости механизмов управления) для регионов, принад лежащих одному кластеру32. Другими словами, целый ряд полу ченных кластеров объединил регионы, между которыми сохраня ются заметные различия значений указанных выше характеристик. Задача выбора таких характеристик, которые позволили бы про вести распределение регионов по внутренне однородным группам, оказалась нерешаемой в рамках данного подхода при существую щей вариации имеющихся данных. Выделенные группы — лучшее из того, что можно было получить с помощью методов кластерно го анализа, используя имеющиеся данные. Эти кластеры макси мально возможным образом интегрируют существующие различия региональных систем финансирования и управления здравоохра нением. Поэтому полученное разбиение на кластеры заслуживает самостоятельного анализа.

29 На момент проведения анализа значения данного индекса были рас считаны только для 2002 г. См. сайт Независимого института социальной политики: http://atlas.socpol.ru/indexes/index_innov.shtml.

30 Использование ВРП в абсолютном выражении, а не подушевого пока зателя увеличивает при делении на кластеры долю объясненной части в целом по выборке.

31 На момент проведения анализа не было данных о ВРП за 2004 г. См.: Регионы России: Стат. сб. М.: Росстат, 2005.

32 Наиболее высока вариация по уровню ВРП.

80