- •Предисловие ко второму изданию
- •Методика составления и использования стандартов диагностики и тактики
- •1. Общие вопросы
- •Стандарт обследования и лечения при диагнозе "раны мягких тканей"
- •1.2. Стандарт антибиотикопрофилактики госпитальной инфекции и антибиотикотерапии
- •1.3. Стандарт обследования и лечения при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение
- •3.4.1. Кроме того, фгдс позволяет оценить степень остановки кровотечения и контролировать ее в процессе лечения.
- •1.4. Стандарт обследования и лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями, нуждающихся в интенсивной терапии
- •1.5. Стандарт обследования и тактика иммунокоррекции у больных с хирургической патологией
- •Иммунологические признаки гнойно-септического процесса
- •Региональные показатели иммунограммы здорового человека
- •2. Гнойная хирургия
- •2.1. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "инфильтрат", "абсцесс", "флегмона"
- •1.1. Обстоятельства сопутствующие началу заболевания и последовательность появления температурной реакции, болей и припухлости.
- •2.2. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "фурункул" и " карбункул"
- •2.3. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "панариций" (п)
- •2.4 Стандарт обследования и лечения больных "гнойно-воспалительными заболеваниями кисти"
- •2.5. Стандарт обследования и лечения больных с газовой инфекцией (ги) и гнилостной флегмоной
- •2.6. Стандарт обследования и лечения больных с инфекцией лимфатической системы
- •2.7. Стандарт обследования и лечения больных с острым лактационным маститом
- •2.8. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "перитонит" (вторичный)
- •2.9. Стандарт обследования и лечения больного с поддиафрагмальным абсцессом (пда)
- •2.10. Стандарт обследования и лечения больных хроническим остеомиелитом
- •2.11 Стандарт обследования и лечения больных с обострением хронического остеомиелита
- •2.12. Стандарт обследования и лечения больных острым гематогенным остеомиелитом
- •2.13. Стандарт обследования и лечения больных со свищем брюшной стенки или брюшной полости
- •2.14. Стандарт обследования и лечения больных с кишечным свищем
- •2.15. Стандарт обследования и лечения при остром гнойном пиелонефрите
- •3. Термическая травма
- •3.1. Стандарт обследования и лечения при отморожении и общем переохлаждении
- •7.2. Стандарт обследования и лечения при термических, химических ожогах и электротравме.
- •4. Заболевания брюшной полости
- •4.1. Стандарт обследования и лечения больных острым аппендицитом
- •4.2. Стандарт обследования и лечения больных острым панкреатитом
- •4.3. Стандарт обследования и лечения больных с закрытой травмой живота
- •8.4. Повреждения толстой кишки необходимо вывести наружу (использовать для наложения колостомы).
- •4.4. Стандарт обследования и лечения больных с острой кишечной непроходимостью
- •4.5. Стандарт обследования и лечения больных с наружными грыжами брюшной стенки
- •4.6. Стандарт обследования и лечения больных с ущемленной грыжей
- •6.2.2. Если в ближайшие 20-30 мин. Вправление не произошло - экстренная операция.
- •4.7. Стандарт обследования и лечения больных желчно-каменной болезнью
- •4.8. Стандарт обследования и лечения больных с механической желтухой
- •4.9. Стандарт обследования и лечения больных с прободной язвой желудка или дпк
- •4.10. Стандарт обследования и лечения больных с болезнями оперированного желудка
- •5. Колопроктология
- •5.1. Подготовка к операции и послеоперационное ведение проктологических больных
- •5.2. Стандарт обследования и лечения больных с эпителиальным копчиковым свищем (ходом)
- •5.3. Стандарт обследования и лечения больных с геморроем
- •5.4. Стандарт обследования и лечения больных с выпадением прямой кишки
- •5.5. Стандарт обследования и лечения больных с остроконечными перианальными кандиломами
- •5.6. Стандарт обследования и лечения больных с острой или хронической анальной трещиной
- •5.7. Стандарт обследования и лечения больных с двуствольной или одноствольной колостомой
- •5.8. Стандарт обследования и лечения больных с полипами (анальный, прямой или s-образной кишки)
- •5.9. Стандарт обследования и лечения больных с острым парапроктитом и свищем прямой кишки (хронический парапроктит)
- •5.10. Стандарт обследования и лечения больных с прямокишечно-влагалищным свищем
- •6. Торакальная хирургия
- •6.1. Стандарт обследования и лечения при ранении в области грудной клетки
- •3.6.1. Необходимо п/о обследование для исключения повреждения клапанного аппарата им проводящих путей.
- •5.5.1. Перед ивл при закрытом пневмотораксе вначале под местной анестезией дренировать плевральную полость.
- •6.2. Стандарт обследования и лечения при закрытой травме грудной клетки
- •7.1. При наличии кровотечения - фбс.
- •6.3. Стандарт обследования и лечения при спонтанном пневмотораксе
- •6.4. Стандарт обследования и лечения при нарушении проходимости дыхательных путей
- •Инородные тела трахеи и бронхов
- •Стеноз трахеи (рубцовой или опухолевой природы)
- •6.5. Стандарт обследования и лечения при заболеваниях пищевода
- •В анамнезе отметить:
- •6.6. Стандарт обследования и лечения при инородных телах и травмах пищевода Инородные тела
- •Повреждения пищевода
- •Химические ожоги
- •6.7. Стандарт обследования и лечения при плеврите и эмпиеме плевры
- •6.8. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "медиастинит"
- •6.9. Стандарт обследования и лечения больных с острым и хроническим остеомиелитом грудины и ребер
- •6.10. Стандарт обследования и лечения при абсцессе и гангрене легкого
- •9.1. При периферических не дренирующихся в бронх абсцессах - трансторакальное дренирование или чрезбронхиальный дренаж по Кюну;
- •6.11. Стандарт обследования и лечения при бронхоэктатической болезни
- •6.12. Стандарт обследования и лечения при раке легкого
- •7. Эндокринология
- •7.1. Специальные исследования, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с патологией щитовидной железы
- •7.3. Стандарт обследования и лечения больного с гиперфункцией щитовидной железы (тиреотоксикоз)
- •7.4. Стандарт обследования и лечения больного с диагнозом "рак щитовидной железы"
- •Американский Объединенный Комитет Рака. Классификация рака щитовидной железы (щж).
- •7.5. Стандарт диагностики и тактики у больных с патологией надпочечников
3. Термическая травма
© А.Швецкий
3.1. Стандарт обследования и лечения при отморожении и общем переохлаждении
1. Общие положения
1.1. Теория и практика доказывают, что гибель тканей происходит не столько от действия холода, сколько от нарушений кровообращения при отогревании, когда к ангиоспазму присоединяется тромбоз.
1.2. В течение отморожения (ОТ) выделяется 3 периода:
А. дореактивный, или период действия низких температур;
Б. ранний реактивный - первые 12-24 часа после отогревания;
В. поздний реактивный.
1.3. При поступлении больного "с улицы" необходимо:
1.3.1. наложить теплоизолирующие ватно-марлевые повязки на обмороженные конечности после их обработки антисептиком;
1.3.2. измерить температуру в прямой кишке для исключения общего переохлаждения;
1.3.3. начать общее согревание (укутывание, горячий чай, массаж необмороженных участков);
1.3.3. оценка периода ОТ проводится с учетом осмотра и холодовой экспозиции; степень ОТ оценивается до и после (в процессе) лечения для каждого сегмента в отдельности.
2. В анамнезе установить:
2.1. холодовую экспозицию (длительность и температуру, влажность и скорость ветра);
2.2. обстоятельства и форму одежды;
2.3. способ отогревания, если оно имело место;
3. Общие симптомы:
3.1. вначале возможна заторможенность, температура тела может быть снижена (при tO <360C в прямой кишке - общее переохлаждение);
3.2. в реактивном периоде, соответственно глубине и тяжести отморожения, нарастают температура тела, воспалительные изменения в крови и другие симптомы интоксикации.
4. Местно
4.1. Дореактивный период:
4.1.1. зябкость, парастезия, онемение вплоть до исчезновения чувствительности;
4.1.2. бледность, похолодание, ограничение движений вплоть до оледенения;
4.1.3. снижение (отсутствие) тактильной и болевой чувствительности, отсутствие пульса.
4.2. Ранний реактивный период (до суток):
4.2.1. первые признаки - появление отека и синюшности;
4.2.2. появляются спонтанные боли, сохраняются "4.1.3".
4.3. Поздний реактивный период:
4.3.1. нарастание отека, синюшность - 1 степень ОТ;
4.3.2. появление пузырей с серозным содержимым - 2 степень;
4.3.3. пузыри с геморрагическим содержимым, сильные боли при полном отсутствии чувствительности пораженных участков - 3 степень ОТ;
4.3.4. сохраняющийся отек, сине-черный цвет, отсутствие проприоцептивной чувствительности (не различает направление пассивных движений) - 4 степень ОТ.
4.3.5. Если при "4.3.3" и "4.3.4" отек спадает, ткани сморщиваются - сухая гангрена; при нарастании отека и интоксикации - влажная гангрена.
5. Дополнительные исследования в виде термографии имеют значение только с 3-4 дня, т.к. не позволяют различить функциональные и анатомические расстройства кровообращения.
6. Лечение (при to в прямой кишке >36,5оС)
6.1. В дореактивном периоде:
6.1.1. после наложения теплоизолирующей ватно-марлевой повязки, медленно ввести в артерии отмороженных конечностей коктейль, включающий реополиглюкин, гепарин и симпатиколитики: папаверин, новокаин, обзидан, пентамин.
6.1.2. введения повторять через 12 часов; контролем эффективности является ощущение пациентом тепла в конечности.
6.1.3. отогревание можно не проводить, либо сделать это, поместив конечности между полюсами УВЧ или диатермии.
6.2. В раннем реактивном периоде (до суток):
6.2.1. наложить повязку с антисептиком;
6.2.2. ввести в артерии коктейль и повторять введения через 12 часов под контролем ощущения тепла в конечности;
6.2.3. контролировать отек, завязав нитку по Мельникову.
6.3. В позднем реактивном периоде также целесообразно однократное в/арт. введение;
6.3.1. снятие пузырей с обработкой марганцовкой или спиртовыми растворами;
6.3.2. при формировании сухой гангрены - досушивание феном или в аэротерапевтической установке (АТУ);
6.3.3. после появления демаркационной линии - некрэктомия или ампутация с учетом ортопедических требований;
6.3.3. при влажной гангрене - линейные разрезы для перевода ее в сухую, а при не стихающих признаках интоксикации или увеличении отека - экстренная гильотинная ампутация.
6.4. Общая (интенсивная) терапия проводится с учетом выраженности симптомов интоксикации (ССВО) согласно стандарта 1.4.
7. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ (ОП)
("Биологический ноль" температуры дыхательного центра +240С) ОП значительно осложняет ситуацию. Оно связано с истощением нервной и эндокринной системы и резервов гликогена (в т.ч. в мышце сердца и в надпочечниках).
7.1. При 1 степени ОП t0 в прямой кишке до 340С, возможна эйфория, адинамия, озноб, слабость, "гусиная кожа", тахикардия, АД-140/90.
7.2. При 2 степени ОП - t0 - 33-320С, ступор или эйфория с депрессией, мраморность кожи, цианоз конечностей, "гусиная кожа" и озноб, тахи-брадикардия, АД=150.
7.3. При 3 степени ОП больной без сознания, t0 <320С, ригидность мускулатуры, рвота, судороги, бред, тахи-брадикардия, аритмия, затрудненное редкое дыхание. АД снижено.
7.4. Лечение - как можно быстрее отогреть больного в горячей (400 С) ванне или в термоодеяле с внутривенным введением подогретых до 450С растворов (до восстановления to в прямой кишке).
7.5. Конечности, при их отморожении, напротив - ни в коем случае не погружать в ванну, а наложив термоизолирующую повязку защитить от быстрого отогревания до в/арт. вливаний.
7.6. В центральную вену: гидрокарбонат Nа и другие меры борьбы с ацидозом и гиповолемией.
7.7. ИВЛ для борьбы с гипоксией. ("7.5" и "7.6" - до восстановления диуреза не менее 1 мл/ 1 кг массы тела в час).
Во всех случаях необходима антибиотикопрофилактика.
В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 2.2.
© Е.Волошенко, А.Хлебников .