- •Глава 8 Планирование ортодонтического лечения: ограничения, противоречия и особые проблемы
- •Клиническое применение результатов исследований
- •Типы исследований
- •Анализ данных
- •Клиническое исследование Университета Северной Каролины, класс II: изменения входе I фазы (15 мес.)
- •Случайное клиническое исследование, класс Il Скелетные эффекты: угол anb (стандартное отклонение)
- •Уменьшение неопределенности в планировании лечения
- •Прогноз роста
- •Предопределение результата лечения
- •Реакция на лечение как помощь в планировании лечения
- •Удаление зубов при лечении аномалий окклюзии
- •Экстракционная полемика в 1920-е годы
- •Возвращение популярности лечения с удалением в середине XX века
- •Последние тенденции к лечению без удаления
- •Современная перспектива: рекомендации по лечению с удалением и без
- •Модификация роста при лечении скелетных аномалий
- •Недоразвитие верхней челюсти по трансверсали
- •Аномалии класса II Изменение подходов к лечению аномалий класса II.
- •Значение индекса par у пациентов с аномалией класса II (рандомизированное клиническое исследование)
- •Класс II, рандомизированное клиническое исследование: количество удалений различными врачами и общее
- •Класс II, рандомизированное клиническое исследование: 2-й этап - хирургия
- •Аномалии класса III
- •Аномалии класса II у подростков
- •Модификация роста у подростков
- •Коррекция за счет перемещений зубов
- •Лечение аномалий класса II у подростков: заключение
- •Скелетные аномалии у взрослых: камуфляж против хирургической коррекции
- •Камуфляж
- •Хирургическая коррекция
- •Планирование лечения пациентов с особыми проблемами Последовательность лечения пациентов с множественными стоматологическими проблемами
- •Пациенты с системными заболеваниями
- •Аномалии и травмы
- •Планирование лечения у пациентов с расщелинами губы и неба
Планирование лечения пациентов с особыми проблемами Последовательность лечения пациентов с множественными стоматологическими проблемами
Для пациентов с многочисленными стоматологическими проблемами, включая аномалию окклюзии, важную роль играет последовательность лечения (бокс 8-3). Хотя это обычно взрослые пациенты, принципы здесь одинаковы как для ребенка, так и для взрослого:
• сначала должны быть взяты под контроль стоматологические заболевания;
• затем должно быть проведено ортодонтическое лечение, включая скелетные и зубные изменения;
• окончательное протезирование и пародонтологическое лечение проводят после ортодонтического.
Контроль стоматологических заболеваний включает целый ряд лечебных процедур: удаление зубов, если необходимо, эндодонтическое лечение, если требуется, пародонтологическое лечение, необходимое для обеспечения удовлетворительного состояния пациента, и реставрация для устранения развития кариеса.
О дно время специалисты выражали беспокойство по поводу того, что зубы, подвергающиеся эндодонтическому лечению, не могут быть подвержены ортодонтическому перемещению. Сейчас доказано, что пока периодонтальная связка в норме, зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению, реагируют на ортодонтические усилия также, как и зубы с живой пульпой. Хотя некоторые исследования показали, что эндодонтически леченные зубы более подвержены корневой резорбции, сейчас это не считается проблемой47. В некоторых случаях может потребоваться гемисекция боковых зубов с последующим удалением одного корня и эндодонтическим лечением второго. Это особенно оправдано, если требуется ортодонтическое перемещение этого зуба. В общем, предварительное эндодонтическое лечение не препятствует ортодонтическому перемещению зуба.
Для подготовки пациента к ортодонтическому лечению могут быть проведены любые пародонтологические процедуры, за исключением костной хирургии. Удаление зубного камня, кюретаж, лоскутные операции и трансплантация десны проводятся перед ор-тодонтическим лечением в целях предотвращения прогрессии па-родонтологических заболеваний в ходе ортодонтического лечения. Детям или взрослым с проблемами десен перед началом ортодонтического лечения может потребоваться десневая трансплантация для обеспечения десневого прилегания. Поскольку, согласно результатам исследования, у 5—10% детей и 20—25% взрослых, нуждающихся в ортодонтическом лечении, наблюдаются проблемы десен48, пародонтологическое лечение до начала ортодонтического требуется довольно часто (см. рис. 7-25).
Более подробно последовательность лечения взрослых с многочисленными проблемами описана в главах 19 и 20.
Пациенты с системными заболеваниями
Пациенты, страдающие от системных заболеваний, подвержены большему риску осложнений в ходе ортодонтического лечения, но ортодонтическое лечение может быть успешным, если системные проблемы взяты под контроль49.
У взрослых и детей наиболее распространенной системной проблемой, способной осложнить ортодонтическое лечение, является диабет или преддиабетное состояние. Быстрое прогрессирова-ние заболеваний пародонта у диабетиков широко известно, а показанием к ортодонтическому лечению у этих пациентов часто является целый ряд окклюзионных проблем, связанных с предварительным пародонтальным разрушением и потерей зубов.
Рис. 8-49. У пациентов с неконтролируемым диабетом может наблюдаться быстрая потеря костной ткани в ходе ортодонтического перемещения зубов. А — ретенция клыка у 13-летней девушки. В — 1 год спустя. Обратите внимание на степень потери костной ткани вокруг зуба после его перемещения. В течение года активного лечения пациентка была дважды госпитализирована по поводу диабета.
Если диабет находится под хорошим контролем, пародонтальная реакция на ортодонтические силы является в общем нормальной, а успешное ортодонтическое лечение, в особенности смежные процедуры, которые часто требуются у взрослых с диабетом, может быть проведено успешно. Однако если состояние пациента с диабетом не находится под хорошим контролем, существует риск прогрессирования пародонтального разрушения (рис. 8-49). По этой причине тщательное наблюдение крайне важно на всех этапах ортодонтического лечения. Длительное полное ортодонтическое лечение у таких пациентов нежелательно, если вообще возможно.
Рис. 8-50. Ревматоидный артрит может повреждать мыщелковый отросток и в худшем случае привести к его полной потере. А — панорамный рентгеновский снимок ребенка с ревматоидным артритом. Обратите внимание на ранние дегенеративные изменения мыщелка с левой стороны (сравните поврежденную левую сторону со здоровой правой). В — панорамный рентгеновский снимок молодого человека с полностью разрушенным мыщелковым отростком. С — цефалометрическое сопоставление у пациента с серьезной дегенерацией мыщелкового отростка нижней челюсти в результате ревматоидного артрита. Возраст 18 лет, после ортодонтического лечения (черные линии); возраст 29 лет (красные линии), когда был разрушен мыщелковый отросток. Обратите внимание на ротацию нижней челюсти назад и вниз.
Артриты также могут влиять на планирование ортодонтического лечения. Ювенильный ревматоидный артрит часто приводит к выраженному скелетному недоразвитию нижней челюсти, а у взрослых он способен разрушить мыщелковый отросток и привести к деформации (рис. 8-50). Длительное употребление стероидов в рамках медицинского лечения может повысить вероятность возникновения пародонтологических проблем в ходе ортодонтического лечения. У взрослых дегенеративные изменения височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с остеоартритом могут быть связаны с окклюзионными проблемами, но такие случаи не часты. Ортодонтическое лечение не может исправить проблемы дегенерации в височно-нижнечелюстном суставе, но и не способно привести к усилению суставной дегенерации (см. главу 21).
Полное ортодонтическое лечение у детей с другими системными заболеваниями также возможно, если заболевание находится под контролем, но здесь требуется тщательная оценка того, оправдано ли ортодонтическое лечение в этом случае. Довольно часто родители ребенка с серьезной системной проблемой (например, кистозный фиброз) обращаются за ортодонтической консультацией в надежде сделать все возможное для своего ребенка. С увеличением выживаемости после детской лейкемии дети с таким анамнезом в настоящее время также рассматриваются как потенциальные ортодонтические пациенты. Хотя лечение для пациентов с плохим длительным прогнозом технически оправдано, обычно рекомендуется сократить план лечения, принимая некоторый компромисс в окклюзии для ограничения времени и интенсивности лечения. Ортодонтическое лечение не рекомендуется проводить у пациентов, получивших значительное облучение челюстей.