1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

140'0ABL I. История и концептуальная основа

•Представление нового навыка или интервенции. Всякий раз,

когда врач вводит новый навык, он четко формулирует, как

каждая интервенция соответствует уникальному случаю каж- дого отдельного пациента. Это персонализирует интервенцию и увеличивает готовность пациента использовать этот навык

в своей жизни.

•Вербальное описание навыка. Врач описывает навыки, а за-

тем предлагает пациенту задать любые вопросы, которые у него

могут возникнуть по этому поводу . Это дает пациенту пред-

ставление о том, чего ожидать, когда тот будет практиковать

данный навык, в соответствии с доктриной информированного

согласия.

•Демонстрация навыка и разрешение пациенту попракти- коваться в этом навыке во время сеанса. Терапевт помогает

пациенту использовать этот навык во время сеанса. Это позво-

ляет пациенту получить непосредственный опыт владения на-

выками и немедленно получить ответы на любые вопросы, тем самым увеличивая вероятность эффективного использования между сеансами.

•Анализ опыта пациента при отработке конкретного навыка.

Врач просит пациента обсудить, что тот заметил во время прак-

тики навыка, что изменилось в результате применения этого

навыка и каковы впечатления или мнение о навыке. Это повы-

шает осведомленность пациента о полезности навыка и позво-

ляет врачу определить и исправить любые проблемы с исполь-

зованием навыков.

•Выявление и преодоление потенциальных препятствий

на пути использования навыков в повседневной жизни. Врач и пациент рассматривают возможные препятствия на пути к использованию навыков, а затем разрабатывают стратегии их обхода. Это увеличивает вероятность эффективного использо-

вания навыков между сессиями и учит базовым умениям реше-

ния проблем.

•Оценка мотивации пациента при использовании навыка.

Врач просит пациента оценить вероятность того, что тот будет

https://t.me/medicina_free

;020 6. Обзор краткой когнитивно-поведенческой терапии 141

применять навык между сеансами, по шкале от 0 (маловероят-

но) до 10 (очень вероятно). Если пациент дает оценку ниже 7,

терапевт и пациент обсуждают возможные препятствия на пути, а затем изменяют интервенцию таким образом, чтобы

получить более высокую оценку . Это увеличивает вероятность эффективного применения навыков между занятиями и учит

базовым умениям решения проблем.

•Составление окончательного плана отработки навыка меж-

ду сеансами. Клиницист и пациент совместно составляют график, в котором пациент будет практиковать новый навык

между сессиями. План практики должен быть как можно более

конкретным, чтобы максимально увеличить вероятность его использования пациентом. Это облегчает приобретение навы-

ков и владение ими.

•Внесение усвоенного урока в журналлечения. В конце каждо-

го сеанса врач просит пациента определить “усвоенный урок” для сеанса. Определение “урок усвоен” подразумевает основ-

ную тему сеанса или основополагающую часть информации, которую пациент получил во время приема. Пациенты запи-

сывают урок, усвоенный во время каждого сеанса, в журнал ле-

чения своими словами. Ниже приведены примеры усвоенных

уроков.

1) План на случай кризисных ситуаций помогает мне понять,

что делать, когда я расстроен;

2) Дыхательные упражнения помогают мне успокоиться;

3) Я слишком строг к себе;

4) Может быть, все будет хорошо.

КОГДА ЛЕЧЕНИЕ В КРАТКОЙ КОГНИТИВНО- ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЗАВЕРШЕНО

Хотя завершение лечения, часто называемое прекращением в пси-

хотерапевтических дисциплинах, считается важным элементом психиатрической помощи, на удивление мало внимания уделяется определению того, когда пациента следует считать “завершившим”

https://t.me/medicina_free

142 '0ABL I. История и концептуальная основа

лечение. В некоторых терапевтических системах завершение лече- ния предполагает, что в будущем не будет никаких дальнейших кон-

тактов между врачом и пациентом [ Budman & Gurman,2002]. Однако

другие терапевтические системы, такие как когнитивно-поведенче-

ские модели, имеют тенденцию быть менее точными в определении завершения и часто предполагают, что пациенты могут вернуться на дополнительное лечение позже, если это будет необходимо. Хотя врачам доступно множество рекомендаций о том, как завершить ле-

чение, почти нет указаний относительно того, когда лечение следует

считать завершенным [ Bryan, Gartner,et al., 2012]. Это представляет

серьезную проблему для помощи суицидальным пациентам: преж-

девременное завершение лечения может сделать пациентов уяз-

вимыми к особенно неблагоприятному и потенциально опасному

для жизни исходу : новым попыткам суицида.

Не существует единого подхода или метода для определения за-

вершения лечения, хотя завершение лечения часто определяется

с использованием одного или нескольких из трех общих подходов,

которые не исключают друг друга [Bryan, Gartner et al., 2012]: мне-

ние врача, исход для пациента и количество посещенных сессий.

Мнение врача базируется в основном на оценке терапевтом прогрес-

са пациента в лечении, так что лечение не считается завершенным,

пока клиницист не определит, что это так. Критерии, по которым врач принимает это решение, определяются для каждого пациента

индивидуально, потому что основаны на концептуальном подходе к каждому пациенту и его уникальных потребностях. Подход, осно-

ванный на оценке исхода для пациента, напротив, в значительной

степени базируется на величине изменений пациента в процессе лечения, на что обычно указывает некоторая форма объективно-

го измерения, которая (в идеале) была выбрана в начале лечения.

Например, тяжесть симптомов пациента может отслеживаться

в ходе лечения с помощью самоотчета с использованием списка

контрольных вопросов до тех пор, пока баллы не упадут ниже опре- деленного порога, после чего пациент считается выздоровевшим.

Третий подход — количество сеансов — обычно основан на эмпири-

ческих данных (например, результатах рандомизированных кли- нических испытаний), предполагающих, что определенной “дозы”

https://t.me/medicina_free

6. Обзор краткой когнитивно поведенческой терапии

143

;020	-

терапии достаточно для выздоровления у заранее определенной ча- сти пациентов. При таком подходе завершение лечения определяет-

ся общей посещаемостью: например, посещение не менее 75% запла-

нированных сеансов. В некоторых случаях экономические факторы

(например, ограниченные финансовые возможности пациента, ли- миты страховых компаний) также побуждают врачей и пациентов

использовать количество сеансов в качестве основного определения

завершения лечения.

Каждый подход имеет уникальные сильные и слабые стороны,

которые имеют отношение к лечению суицидальных пациентов.

Например, некоторые пациенты по своей природе более сложные

и трудные, чем другие, а некоторые не реагируют на лечение так бы-

стро, как другие. Таким образом, определение завершения лечения,

основанное исключительно на количестве посещенных сеансов,

может быть проблематичным для пациентов, у которых остаются

сильные симптомы или состояние не улучшается к тому времени,

когда они проходят заранее определенное общее количество се-

ансов. В подобных случаях подходы, основанные на оценке врача

и оценке результатов пациента, имеют явные преимущества. Однако

подход к оценке врача ограничен тем фактом, что клицинисты, как

известно, плохо принимают решения в целом, основываясь исклю-

чительно на субъективном, или “клиническом”, опыте [ Dawes, Faust,

& Meehl, 1989; Grove, 2005], и этот вывод применим к прогнозиро- ванию попыток суицида [ Cha, Najmi, Park, Finn, & Nock , 2010; Nock et al., 2010]. Подход, основанный на оценке исхода для пациента,

также имеет важные ограничения, которые в значительной степени связаны с методами, используемыми в настоящее время для оцен- ки клинических исходов, наиболее распространенными из которых являются шкалы симптомов, составляющие собственную оценку со-

стояния пациентом. Как обсуждалось ранее, тяжесть психических

симптомов и даже суицидальные мысли, как правило, являются

очень плохими показателями клинического исхода у суицидальных

пациентов. Таким образом, определение завершения лечения на ос-

нове этих конкретных результатов для пациентов может быть дале-

ко не идеальным для людей с риском совершения новых попыток

самоубийства.

https://t.me/medicina_free

144'0ABL I. История и концептуальная основа

ВККПТ лечение считается завершенным, когда пациент демон-

стрирует способность эффективно использовать навыки регуля- ции эмоций, решения проблем и когнитивной переоценки навыков

в конкретном контексте эмоционального и суицидального кризи- са — критерий, который оценивается с помощью задания на предот-

вращение рецидивов. По своей сути, этот компетентностный подход к определению завершения лечения согласуется с подходом к оцен-

ке результатов пациента, поскольку прогресс определяется уровнем изменений пациента в процессе лечения. Однако интересующие исходы для пациентов — это те, которые, согласно гипотезе теории флюидной уязвимости, прямо и косвенно связаны с механизмами,

лежащими в основе риска совершения суицидальных попыток: ис-

ходными когнитивными и поведенческими факторами риска. Таким

образом, ККПТ считается завершенной только тогда, когда пациент может четко показать, что может эффективно использовать навыки для управления кризисными состояниями и предотвращения попы- ток суицида. С этой целью завершение лечения частично опреде-

ляется клиническим мнением, поскольку врач играет важную роль в определении того, является ли пациент “компетентным” в исполь-

зовании навыков самоуправления. Если врач определяет, что паци- ент еще не приобрел достаточной компетентности, то добавляются

дополнительные сеансы, пока этот критерий не будет достигнут.

На первый взгляд может показаться, что на завершение лечения

в ККПТ не влияет подход по количеству сеансов, но это не совсем

так. Общий “переломный момент” в лечении происходит во время перехода от первой ко второй фазе ККПТ, обычно примерно на пя-

том сеансе. В этот переходный момент многие пациенты прекраща-

ют лечение или предполагают, что лечение завершено, потому что они в целом вернулись к исходному уровню риска и больше не нахо- дятся в кризисе; однако прекращение ККПТ на этом этапе преждев-

ременно для большинства (если не для всех) пациентов, склонных

к суициду , потому что еще не прошло достаточно времени для устра- нения их когнитивных искажений. Хотя завершение ККПТ не опре-

деляется минимальным количеством посещенных сессий, в целом

ККПТ не следует считать завершенной до окончания второй фазы.

Таким образом, это соображение аналогично количеству сеансов

для определения завершения лечения.

https://t.me/medicina_free

;020 6. Обзор краткой когнитивно-поведенческой терапии 145

Чтобы свести к минимуму возможность ошибки, что является не-

изменным явлением при принятии субъективных решений, ККПТ

использует контрольные списки, гарантируя точность в соблюдении протокола. Как отмечалось ранее, контрольные списки для монито- ринга точности включены в приложение Б.1 к настоящему руковод- ству и используются для обеспечения того, чтобы врачи применяли

ККПТ надежным и последовательным образом для всех пациентов. Лечение, проводимое врачами с более высокой точностью, дает луч-

шие результаты [ Bond, Becker, & Drake, 2011], что может быть свя-

зано с уменьшением предвзятости врача в отношении определения

прогресса (или его отсутствия) в лечении. Поскольку терапевты мо- гут принимать решение о завершении лечения на основе их личных

эмоциональных реакций на пациентов, точность особенно важна при лечении более сложных случаев, которые вызывают сильные

негативные реакции, как это иногда бывает у пациентов с суици-

дальными наклонностями. В ККПТ компетентность пациента оце- нивается на протяжении всего курса лечения, а не только на его за-

ключительной фазе. С практической точки зрения это означает, что терапевты не должны переходить от первой ко второй фазе ККПТ с пациентом, который не может эффективно использовать план дей- ствий в кризисных ситуациях и/или навыки умения управлять со-

бой, поскольку это показатель того, что поведенческая предрасполо-

женность пациента к самоубийству еще недостаточно уменьшилась.

Самоуправление — это важное умение, которым пациент должен об- ладать до начала когнитивной работы, сфокусированной на системе

суицидальных убеждений, потому что воспоминание о суицидаль-

ных убеждениях может вызвать очень сильные негативные эмоции

и неадаптивные поведенческие реакции. Таким образом, пациент

вряд ли будет готов успешно выполнить задание на предотвраще- ние рецидивов, если он не демонстрирует способность эффективной регуляции эмоции, решения проблемы и переоценки неадаптивных

мыслей и убеждений. Поддержание компетентностного подхода

к оценке прогресса пациента на протяжении всего курса ККПТ га- рантирует, что пациенты добиваются устойчивого прогресса в ле-

чении и хорошо подготовлены к заключительным сеансам, а также к жизни после лечения.

https://t.me/medicina_free

146 '0ABL I. История и концептуальная основа

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КРАТКОЙ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ККПТ подходит для использования среди широкой группы па- циентов, которые охватывают полный континуум риска и имеют

различные клинические состояния. Что касается уровня риска су -

ицида, мы эффективно использовали ККПТ на пациентах, которые

недавно совершили попытку самоубийства и/или недавно выписа-

лись после госпитализации в психиатрический стационар, а также с пациентами, которые испытывали суицидальные мысли, но еще

не вовлекались в суицидальное поведение. Мы даже использовали

ККПТ для пациентов, сообщающих о мрачных мыслях без суици-

дальных намерений (например, “Я бы хотел, чтобы меня больше

не было”) в качестве превентивной интервенции. Как отмечалось в главе 1, ККПТ снижает количество попыток самоубийства среди

пациентов с различными диагнозами, даже с диагнозом погранично-

го расстройства личности — состояния, которое, как часто предпола-

гается, требует длительного, мультимодального лечения. Несмотря на то что ККПТ эффективна и подходит для многих

пациентов, несколько состояний являются противопоказания-

ми для начала амбулаторного курса ККПТ: острая мания, острый

психоз и необходимость детоксикационной терапии. Если пациент

переживает острый психотический и/или маниакальный эпизод,

который в значительной степени ставит под угрозу психическое

состояние и безопасность, врачи должны сделать приоритетной стабилизацию этих психических состояний перед началом ККПТ.

Такая стабилизация обычно требует психофармакологического ле-

чения. Для пациентов, испытывающих тяжелые симптомы отмены,

вторичные по отношению к расстройству , вызванному употреблени-

ем психоактивных веществ, врачи должны уделять первоочередное

внимание детоксикационной терапии. После стабилизации психо- тического эпизода, маниакального эпизода или физиологических

симптомов отмены у пациента можно безопасно начинать ККПТ.

Эти состояния должны быть включены в определение суицидаль- ного состояния и рассматриваться в комплексе ККПТ. Например,

пациент, испытывающий командные галлюцинации, может концеп-

туализировать этот симптом в физической сфере (поскольку голоса

https://t.me/medicina_free

	;020	6. Обзор краткой когнитивно поведенческой терапии 147
		-

воспринимаются как сенсорный опыт). Врач может выбрать вари-

ант рабочих листов АВС, чтобы научить пациента, как реагировать

на голоса альтернативным способом.

ПРОБЛЕМА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных ве- ществ, распространены среди склонных к самоубийству пациен- тов и представляют собой один из самых сильных факторов риска смерти в результате самоубийства [Inskip, Harris, & Barraclough,

1998; Price, Risk, Haden, Lewis, & Spitznagel, 2004; Wilcox, Conner, &

Caine, 2004]. Употребление психоактивных веществ любой степе-

ни тяжести связано с повышенным риском попыток самоубийства,

превышающим последствия других психических состояний [ Borges,

Walters, & Kessler, 2000]. Это предполагает, что такое условие облег-

чают переход от суицидальных мыслей к действиям. Таким образом, употребление психоактивных веществ часто требует непосредствен-

ной экспозиции в рамках лечения таких пациентов. Риск попыток

самоубийства особенно повышен среди пациентов с сопутствующим

употреблением психоактивных веществ и расстройствами настрое-

ния, последние из которых особенно распространены среди людей, склонных к суициду . Пациенты, у которых начало депрессивного расстройства произошло до начала расстройства, связанного с упо-

треблением психоактивных веществ, как правило, сообщают о более

высоком уровне суицидальных намерений [ Aharonovich, Liu, Nunes,

& Hasin, 2002]. Это может быть связано с тем, что употребление

психоактивных веществ служит стратегией совладания, основан-

ной на избегании, для уменьшения или подавления эмоционально-

го дистресса, — функция, которая параллельна мотивам, лежащим в основе суицидальных мыслей и попыток самоубийства.

Поскольку употребление психоактивных веществ часто служит стратегией совладания для пациентов с суицидальными намерени- ями, в ККПТ оно концептуализировано как часть поведенческой области суицидального состояния. Для людей с хроническими про-

блемами употребления психоактивных веществ это также рассматри-

вается как исходный поведенческий фактор риска. Как неадекватная

стратегия совладания, употребление психоактивных веществ обычно

https://t.me/medicina_free

148 '0ABL I. История и концептуальная основа

становится предметом соответствующей адаптации процедур и ин- тервенций в течение курса ККПТ. Например, план реагирования на кризис может включать “тягу к алкоголю” как индикатор риска, тогда как навыки расслабления можно осваивать и использовать

для управления эмоциональным дистрессом, который поддержива-

ет эту тягу пациента. Тренировка навыков осознанности может быть особенно полезна в свете доказательств того, что эта интервенция эф- фективно изменяет когнитивные, аффективные и физиологические

механизмы, которые способствуют зависимости от психоактивных

веществ [Garland, Gaylord, Boettiger, & Howard, 2010]. Более того, ко-

пинг-карточки, сфокусированные на когнитивной переоценке мыс- лей, связанных с психоактивными веществами (например, “Я должен сейчас выпить”), могут помочь пациенту лучше справиться с зависи- мостью, которая способствует суицидальным кризисам. Таким обра-

зом, ККПТ нацелена на употребление психоактивных веществ как на поведенческий компонент суицидального риска.

Терапевты должны особенно внимательно относиться к пациен-

там, которые испытывают острую депрессию в период воздержания, поскольку врачи могут ошибочно предположить, что такие пациенты

имеют относительно низкий риск самоубийства. Напротив, депрес- сия в периоды воздержания на самом деле связана с многократными

попытками суицида [ Aharonovich et al., 2002]. Это может означать,

что показатель является индикатором повторения суицидального

поведения в будущем. Употребление психоактивных веществ также

влияет на траекторию суицидальных кризисов с течением времени.

Например, у пациентов с коморбидным посттравматическим стрес-

совым расстройством и зависимостью от психоактивных веществ суицидальный кризис медленнее ослабевает с течением времени

[ Price et al., 2004], что может потребовать большего количества сеан-

сов ККПТ и/или более частых сеансов. Употребление психоактив-

ных веществ также связано с повышенным риском “незапланиро-

ванных” попыток самоубийства [ Borges et al., 2000], и это открытие

согласуется с выраженной мотивацией многих пациентов употреб-

лять психоактивные вещества для содействия способности совер- шить попытку самоубийства или уменьшения препятствия к этому

(например, “Я бы никогда не смог этого сделать, если бы был трез- вым”). Другие исследования показывают, что алкоголь облегчает

https://t.me/medicina_free

6. Обзор краткой когнитивно поведенческой терапии

149

;020	-

или “ускоряет” переход от суицидального намерения к действию

[ Bryan, Garland et al., 2016].

Что касается исходов лечения склонных к самоубийству паци-

ентов с расстройствами, употребления психоактивных веществ, не-

давнее исследование, в котором проверялась эффективность 12-ме-

сячной когнитивно-поведенческой терапии для склонных к суици- ду подростков с диагностированным расстройством употребления психоактивных веществ, показало, что пациенты, получавшие эту терапию, с меньшей вероятностью совершали попытки самоубий-

ства в течение 18-месячного периода наблюдения, чем пациенты, по-

лучавшие обычную помощь [Esposito-Smythers, Spirito, Kahler, Hunt, & Monti, 2011]. Отдельное исследование таких пациентов с диагно-

зом расстройства употребления психоактивных веществ выявило, что более активное участие в лечении расстройства на 50% сокраща- ет попытки суицида в течение следующего года [ Ilgen, Harris, Moos,

& Tiet, 2007]. Результаты повторного анализа нашего собственного

клинического исследования показывают, что риск попытки само-

убийства можно снизить среди пациентов с диагностированным расстройством употребления психоактивных веществ, если они получают ККПТ. В частности, среди 21 участника, которые соот-

ветствовали критериям расстройства, связанного с употреблением

психоактивных веществ, 21% из тех, кто проходил ККПТ, по сравне- нию с 47% получавших стандартное лечение, предприняли попытку

самоубийства в течение 2-летнего периода наблюдения. Это дает

некоторую поддержку представлению о том, что ККПТ может быть эффективной для предотвращения самоубийств среди склонных к суициду пациентов с расстройствами употребления психоактив-

ных веществ. Немногочисленные новые данные свидетельствуют о том, что употребление психоактивных веществ и риск суицида следует лечить одновременно, а не отдельно.

Примеры показательных случаев

Злоупотребление психоактивными веществами вызывало особую озабоченность у Майка, который регулярно сообщал о чрезмерном употреблении алкоголя. Майк говорил: “Я пью, когда расстраиваюсь,

чтобы выключить рассудок и заснуть. Проблема в том, что я решаю

https://t.me/medicina_free