1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида
.pdf50 '0ABL I. История и концептуальная основа
раздела описывается конкретная последовательность процедур, составляющих первую сессию: описание ККПТ, проведение нарра-
тивной оценки суицидального кризиса, ведение журнала лечения,
завершение концептуализации случая в сотрудничестве с пациен-
том и создание плана реагирования на кризис.
В части III описываются процедуры и интервенции, составляю-
щие первый этап ККПТ, который обычно охватывает сессии со 2
по 5. На этом этапе разрабатывается план лечения и составляется заявление о приверженности лечению — последнее непосредствен-
но нацелено на вовлеченность пациента. Далее описываются стра-
тегии обеспечения безопасности пациента и противодействия риску повторных попыток самоубийства с помощью консультаций по за-
щите. В последующих главах объясняются различные процедуры и интервенции, используемые на первом этапе ККПТ: контроль
стимулов и гигиена сна, расслабление, осознанность, поиск смысла жизни и набор для выживания. Это согласуется с всеобъемлющим
подходом ККПТ, который уделяет приоритетное внимание регу - ляции эмоций и обучению навыкам управления кризисами, чтобы быстро снизить симптоматический дистресс и краткосрочный риск
попыток самоубийства. В отличие от других методов лечения по ру -
ководству , предписывающих определенную последовательность
процедур, ККПТ позволяет гибко выбирать меры и интервенции, которые оптимально соответствуют потребностям пациента и целям
лечения. Таким образом, врач может настроить выполнение опреде-
ленных процедур в соответствии с уникальными потребностями сво-
его пациента, сохраняя при этом точность модели. Несмотря на эту гибкость, мы обнаружили, что некоторые последовательности часто работают лучше, чем другие. В результате мы упорядочили главы в каждом разделе так, чтобы отразить последовательность процедур, которая лучше всего работает как для пациентов, так и для врачей.
Четвертая часть этого руководства описывает процедуры и ин-
тервенции, составляющие второй этап ККПТ, который обычно ох-
ватывает сессии с 6 по 10. На этом этапе лечения акцент смещается к системе суицидальных убеждений пациента, состоящей из автома-
тических мыслей, предположения и глубинных убеждений, которые
способствуют возникновению суицидальных мыслей и поведения
https://t.me/medicina_free
|
1. Краткая когнитивно поведенческая терапия позволяет... 51 |
;020 |
- |
|
и поддерживают их. Информация, приведенная в главе 2, показы-
вает, что система суицидальных убеждений является основным механизмом уязвимости, лежащим в основе риска суицидального
поведения пациента в будущем. Процедуры, описанные в этом раз-
деле, основаны на рабочих таблицах, разработанных Резик, Монсон и Чард [ Resick , Monson, & Chard, 2017] для когнитивной обработки
при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) и пред-
назначенных для обучения пациента тому , как определять отноше-
ния между жизненными обстоятельствами, убеждениями и негатив-
ными эмоциями, а также придерживаться более полезных мыслей:
рабочие листы АВС, рабочие листы сложных вопросов и рабочие листы проблемных паттернов мышления. Также здесь описаны копинг-карточки и планирование деятельности — две поведенче-
ские стратегии, которые дополняют и поддерживают когнитивные
изменения. Как и на первом этапе, мы упорядочили главы в той
последовательности, которая, по-видимому , лучше всего подходит для пациентов и врачей, хотя у клиницистов есть возможность ис- пользовать альтернативный шаблон секвенирования.
Пятая часть этого руководства описывает единственную проце-
дуру , которая составляет третий (и последний) этап ККПТ — зада-
ние на предотвращение рецидива. Она подразумевает упражнение на воображение с ведущим, которое обычно охватывает сессии 11
и 12. В этой заключительной процедуре пациент демонстрирует свою способность применять навыки, полученные во время курса
ККПТ, для успешного разрешения эмоциональных кризисов и сни-
жения вероятности того, что суицидальное поведение будет исполь-
зоваться в качестве стратегии выживания в будущем. В этой части
также рассматривается определение того, когда пациент может счи- таться готовым к завершению ККПТ с предложениями по заверше-
нию лечения.
Руководство завершается двумя приложениями, в которых пред- ставлены конкретные инструменты и ресурсы для успешного вне-
дрения ККПТ. Приложение А включает шаблоны всех рабочих ли-
стов и раздаточных материалов, необходимых для ККПТ, а прило- жение Б содержит шаблоны клинических инструментов, таких как контрольные списки точности, шаблоны документации по оценке
https://t.me/medicina_free
52 '0ABL I. История и концептуальная основа
суицидального риска, а также описание практики на расслабление и осознанность. (Материалы в приложениях А и Б также доступны
для скачивания; см. блок в конце содержания.)
Чтобы облегчить обучение врачей, концепции и процедуры, опи-
санные в этом руководстве, дополнены образцами клинической ин- тервенции, которые могут использоваться в качестве инструкции для терапевтов, изучающих ККПТ. Эти примеры не обязательно предназначены для точного выполнения; скорее, они показывают примеры языка и структуры, которые врач может использовать при внедрении ККПТ. Кроме того, в руководстве в качестве примеров того, как ККПТ может быть реализована с пациентами, отражаю- щими диапазон уровней риска и клиническую сложность, представ- лены некоторые показательные случаи. Они основаны на примерах реальных пациентов, которые прошли лечение по протоколу ККПТ, хотя их личные данные были изменены для сохранения конфиден-
циальности. Наконец, это руководство включает разделы “Приемы и советы”, чтобы выделить важные уроки, извлеченные в ходе на-
ших клинических исследований, сотрудничества с другими иссле-
дователями самоубийства, наблюдения за врачами, обучающимися
использованию ККПТ, и нашего собственного личного опыта лече- ния пациентов, склонных к суициду с помощью ККПТ.
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 2
Концептуализация
самоубийства: суицидальное
состояние
Как отмечалось в главе 1, общий элемент работающего лечения —
это простая и практичная теоретическая модель, на которой основана
терапия. В большинстве случаев модели, лежащие в основе эффек-
тивных методов лечения, концептуализируют самоубийство как ре-
зультат взаимодействия между жизненными событиями, внутренни-
ми психологическими состояниями (например, когнитивной сферой
иэмоциями) и поведением, так что самоубийство можно понимать как результат взаимодействия факторов на индивидуальном уровне
ина уровне окружения. ККПТ основана на концептуальной модели,
известной как суицидальное состояние, которая встроена в теорию флюидной уязвимости к самоубийству [ Rudd, 2006]. Несколько глу -
бинных предположений теории флюидной уязвимости показаны на рис. 2.1. Из них главное состоит в том, что риск самоубийства ха-
рактеризуется как устойчивыми, так и динамическими свойствами,
которые часто называют исходным риском и острым риском.
Исходный риск подразумевает “контрольную точку ” или общую склонность человека к самоубийству либо совершению попытки су - ицида. Поэтому исходный риск относится к предрасположенности человека к самоубийству , включающей исторические и характерные факторы, которые остаются относительно постоянными во времени или имеют тенденцию сопротивляться изменениям с течением вре-
мени. Например, такие факторы риска, как пол, пережитая травма и суицидальное поведение в прошлом, являются неизменными исто-
рическими факторами риска, тогда как эмоциональная лабильность,
когнитивная реактивность и стиль решения проблем — это характер- ные факторы, которые, хотя и модифицируются, имеют тенденцию со- противляться изменениям. Помимо факторов риска, связанных с по-
вышенной уязвимостью к суициду , исходная предрасположенность
https://t.me/medicina_free
54 '0ABL I. История и концептуальная основа
1. Риск суицида включает в себя устойчивые и динамические
свойства, называемые исходным риском и острым риском.
Исходный риск подразумевает хронический или более устой-
чивый аспект риска, тогда как острый риск обусловлен состоя- нием или является временным.
2. Суицидальные эпизоды ограничены по времени.
3. Исходный риск варьируется от человека к человеку в зависи- мости от уникального сочетания исторических предрасполо- женностей и предрасположенностей развития. Эти предрас- положенности определяют индивидуальный порог активации в ответ на триггерные события.
4. Острые суицидальные эпизоды случаются у уязвимых людей, когда они испытывают стрессовый триггер.
4.1.Люди с высоким исходным риском имеют низкие пороги активации и, следовательно, испытывают частые и продол- жительные суицидальные эпизоды даже при легком стрессе.
4.2.Люди с низким исходным риском имеют высокие пороги
активации и поэтому редко испытывают суицидальные эпи- зоды, даже когда испытывают сильный стресс.
5. Множественные попытки самоубийства и несуицидальные са-
моповреждения являются наиболее яркими маркерами повы- шенного исходного риска и уязвимости перед сохраняющимся
риском.
6. Острый суицидальный риск исчезает,когда отягчающие факто-
ры, поддерживающие суицидальное состояние, деактивируют- ся или уменьшаются.
7. После разрешения острого суицидального эпизода человек возвращается к исходному уровню риска.
Рис. 2.1. Глубинные предположения теории флюидной уязвимости
к риску также может включать отсутствие защитных факторов, свя-
занных со снижением уязвимости к суициду , таких как социальная
поддержка, собственный оптимизм или когнитивная гибкость. Теория
флюидной уязвимости предполагает, что исходный риск варьируется
от человека к человеку в зависимости от уникальной совокупности факторов риска и защитных факторов. Таким образом, исходный риск будет выше у тех, кто имеет много предрасполагающих факторов риска
https://t.me/medicina_free
;020 2. Концептуализация самоубийства: суицидальное состояние |
55 |
в сочетании с небольшим количеством защитных факторов. При этом
исходный риск будет ниже для тех, у кого мало предрасполагающих факторов риска в сочетании с большим набором защитных факторов.
Столкнувшись со стрессовыми жизненными событиями, люди с более
высоким исходным риском с большей вероятностью будут склонны- ми к суициду и совершат попытку самоубийства, чем люди с более низким исходным риском. Таким образом, этот базовый уровень риска
соответствует устойчивому аспекту суицидального риска, который
имеет тенденцию сохраняться с течением времени.
Острый риск, напротив, влечет за собой краткосрочные колебания
суицидального риска, которые возникают в ответ на внешние собы- тия, такие как жизненные стрессоры или триггерные переживания.
Острый риск включает относительно преходящие, зависящие от со-
стояния мысли (например, “Это несправедливо”;“Я снова облажался”; “Я больше не могу это выносить”), эмоции (депрессия, гнев, чувство вины) и физиологические переживания (возбуждение, нарушение сна, физическая боль), связанные со стрессовой реакцией. Острый
риск также связан с последующим поведением, которого человек
придерживается в ответ на эту стрессовую реакцию (употребление
психоактивных веществ, социальная изоляция). Такое поведение ча-
сто направлено на уменьшение эмоционального дистресса или избав-
ление от него, хотя может быть и не самой эффективной стратегией
для достижения этой цели. В отличие от исходных факторов риска,
острые факторы имеют более динамичный характер и, как правило,
поддаются изменениям. Согласно теории флюидной уязвимости разрешение активного суицидального кризиса наиболее эффективно
достигается за счет воздействия именно на острые факторы риска,
которые во времени напрямую связаны с суицидальным кризисом. Таким образом, острый аспект риска соответствует динамическому
аспекту , который меняется с течением времени.
СУИЦИДАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
За последние несколько десятилетий для самоубийства были
выявлены сотни, если не тысячи факторов риска и защитных фак-
торов. В отсутствие простой концептуальной модели существование
такого количества факторов риска и защиты может сделать задачу
https://t.me/medicina_free
56 '0ABL I. История и концептуальная основа
понимания суицида непосильной. Таким образом, в ККПТ факторы риска и защиты структурно организованы с использованием концеп-
ции суицидального состояния (рис. 2.2). Визуализация суицидально-
го состояния также доступна в приложении А,1. Многие врачи счи-
тают полезным распечатать приложение А.1 для облегчения работы с пациентами, склонными к самоубийству . Визуализация концепции
суицидального состояния может помочь терапевтам осмыслить слу - чаи в “реальном времени” и лучше организовать клиническую инфор- мацию по мере ее получения.
Суицидальное состояние обеспечивает когнитивно-поведенче- скую основу для описания характеристик и особенностей суици-
дальных эпизодов (которые могут включать или не включать фак-
тическую попытку самоубийства) и служит теоретической основой для ККПТ. Структурно суицидальное состояние включает четыре взаимодействующие и взаимно влияющие области: когнитивную,
поведенческую, эмоциональную и физическую. Эти четыре сферы
концептуализируются на двух уровнях, соответствующих устой-
чивому (т.е. исходному) и динамическому (т.е. острому ) измерени- ям риска, описываемым теорией флюидной уязвимости суицида. Это отражает тот факт, что существуют устойчивые и динами-
ческие аспекты когнитивных факторов риска, устойчивые и ди-
намические аспекты поведенческих факторов риска и так далее.
Например, предшествующий диагноз расстройства настроения служит исходным фактором риска, поскольку он имеет историче-
ский характер и отражает уязвимость к расстройству настроения. Поскольку настроение меняется со временем (у людей бывают хо-
рошие и плохие дни), депрессия также выступает в качестве остро-
го фактора риска. На рис. 2.2 “психическое расстройство” указано в эмоциональной области исходного риска, а “депрессия” — в эмо-
циональной области острого риска.
Таким образом, исходное измерение суицидального состояния со-
стоит из относительно устойчивых факторов риска, которые сохра- няются во времени. В когнитивной области базовые факторы риска включают приобретенное и врожденное самовосприятие, в том чис- ле — стыд, ненависть к себе и восприятие своей ущербности. Сюда также входит нехватка когнитивной гибкости, которая ухудшает
https://t.me/medicina_free
;020 2. Концептуализация самоубийства: суицидальное состояние |
57 |
Острый риск |
Когнитивная сфера |
|
|
"Это безнадежно", |
|
|
|
"Я в ловушке”, |
|
|
"Я обуза" |
Поведенческая сфера |
Эмоциональная сфера |
|
Возбуждение, |
|
Депрессия, |
бессонница, |
|
вина, |
боль |
|
гнев |
|
Физическая сфера |
|
|
|
Употребление |
|
психоактивных веществ, |
|
|
социальная изоляция, |
|
|
|
приготовления |
|
|
Активирующие |
|
|
события |
|
|
Проблемы в отношениях, |
|
|
финансовые трудности, |
|
|
воспринимаемые потери, |
|
|
физические ощущения, |
|
|
негативные воспоминания |
Исходный риск |
Когнитивная сфера |
|
|
Самоуважение, |
|
|
когнитивная гибкость, |
|
|
|
решение проблем |
Поведенческая сфера |
Эмоциональная сфера |
|
Предыдущие попытки, |
|
Психическое расстройство, |
регуляция эмоций, |
|
эмоциональная лабильность, |
межличностные навыки |
дисфункция оси ГГН |
|
|
Физическая сфера |
|
|
|
Генетика, |
|
|
заболевания, |
|
демографические параметры |
|
Рис. 2.2. Суицидальное состояние
исполнительное функционирование и способность быстро находить
потенциальные решения проблем. Также сюда входят недостаточ-
ные навыки разрешения проблем, в том числе тенденция игнори- ровать прошлый опыт и отдавать предпочтение краткосрочному
https://t.me/medicina_free
58 '0ABL I. История и концептуальная основа
подкреплению даже за счет более крупного долгосрочного поощре-
ния. Это и стиль поведения, в котором недооценивается вероятность
положительных результатов. В поведенческой области базовые фак-
торы риска также включают дефицит навыков толерантности к дис-
трессу , регуляции эмоций и межличностного общения, каждый из
которых увеличивает вероятность неадаптивного совладания в от-
вет на стрессовые ситуации и триггерные события. В эмоциональ-
ной сфере исходные факторы риска включают наличие в анамнезе психических расстройств, особенно рецидивирующих или хрониче-
ских состояний, таких как психотические расстройства и расстрой-
ства настроения, а также эмоциональную лабильность, которая
может быть связана с дисфункцией оси гипоталамус — гипофиз — надпочечники (ГГН). В физической сфере базовые факторы риска включают: демографические и/или исторические характеристики, в том числе пол, расу , сексуальную ориентацию и анамнез травм;
генетические и биологические уязвимости, связанные с геном SKA2
и серым веществом скорлупы головного мозга; состояние здоровья, такие как хроническая боль.
Суицидальное состояние также включает в себя преходящие или
динамические факторы, которые колеблются во времени в ответ
на ситуативные условия и триггеры. Эти острые факторы можно аналогичным образом распределить по когнитивной, поведенче-
ской, эмоциональной и физической сферам. В когнитивной сфере
к острым факторам риска относятся автоматические мысли и пред-
положения, возникающие как реакция на стрессовые ситуации, та- кие как безнадежность, ощущение себя в ловушке, восприятие себя как бремени и самоуничижение. В поведенческой сфере к острым факторам риска относятся конкретные стратегии совладания, ко-
торые человек использует, чтобы избежать или уменьшить эмоцио-
нальный дистресс, например употребление психоактивных веществ,
социальная изоляция и принятие мер для подготовки к попытке са-
моубийства (подсчет таблеток, завязывание петли, поездка к месту
предполагаемой попытки). В эмоциональной сфере к острым фак-
торам риска относятся дисфорические и дискомфортные аффектив- ные переживания, общие для суицидального состояния — депрес- сия, чувство вины и гнев.
https://t.me/medicina_free
;020 2. Концептуализация самоубийства: суицидальное состояние |
59 |
Эти различные области являются интерактивными по своей природе, так что активация одной сферы часто связана с актива- цией другой. Таким образом, факторы риска взаимосвязаны друг с другом таким образом, что они постоянно подталкивают и тянут
друг друга как часть сложной сети деятельности. Это толкающее
и тянущее поведение представлено на рис. 2.2 четырехсторонними стрелками, которые попадают между четырьмя областями и объяс- няют “нисходящую спираль”, или “эффект снежного кома”, описы-
вающий многих людей, склонных к самоубийству . Это последова- тельность мыслей, эмоций, физических ощущений и поведенческих реакций, ведущих к суицидальному кризису . Хотя взаимодействие
нескольких областей в суицидальном состоянии может привести к каскадному эффекту , который заканчивается проявлением суи-
цидального поведения, этот каскадный эффект также может быть
использован для целей выздоровления: деактивация области риска
может привести к деактивации других областей риска. Последний
пункт подчеркивает главное обоснование конструкции и структуры ККПТ: улучшение в одной сфере обычно приводит к улучшениям в других сферах. За счет воздействия на несколько областей риска
ККПТ может снизить долгосрочную уязвимость к повторному воз- никновению суицидального поведения.
Активирующие события
и сенсибилизация к риску суицида
Согласно теории флюидной уязвимости предрасположенность
приведет к острому суицидальному кризису тольков том случае, если склонности человека активируются, или “включаются”, контексту - альным стимулом, иногда называемым “триггером”. Активирующие события могут включать стрессоры окружения, такие как проблемы во взаимоотношениях, финансовые проблемы или воспринимаемые потери; а также внутренние переживания: физические ощущения (например, боль) или психологические переживания (травматиче-
ские воспоминания, негативные эмоции). Взаимосвязь между ис- ходными факторами риска, активирующими событиями и острыми факторами риска изображена на рис. 2.2 двумя стрелками. Первая
https://t.me/medicina_free