1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида
.pdf150 '0ABL I. История и концептуальная основа
выпить как только выхожу с работы, поэтому я пью часами и на-
пиваюсь намного больше, чем нужно, и в этот момент я становлюсь
полным придурком и просто делаю все еще хуже”. Злоупотребление
алкоголя Майком было включено как поведенческая особенность
его суицидального состояния и стало частью его плана лечения как
цель терапии. Поскольку для него употребление алкоголя служи-
ло методом контроля стресса, Майка очень рано научили навыкам осознанности в ходе ККПТ в качестве альтернативной стратегии
управления эмоциональным дистрессом.
ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
Большинству пациентов с суицидальным поведением, которые
начинают психиатрическое лечение, придется принимать какие-ли- бо психотропные препараты, наиболее распространенными из них
являются антидепрессанты [ Brown, Ten Have et al., 2005; Linehan,
Comtois,Murray et al., 2006; Rudd et al., 2015]. Хотя большинство таких
пациентов принимают психотропные препараты в начале лечения,
остается мало научных данных, подтверждающих использование психотропных препаратов в качестве самостоятельного метода ле-
чения суицидального риска. Исчерпывающие научные обзоры, про- веденные Национальным институтом здравоохранения и передовой
клинической практики Великобритании [U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012] и Национальным альянсом дей-
ствий США по предотвращению самоубийств [ U.S. National Action
Alliance for Suicide Prevention, 2012], показали, что психотропные
препараты не играют прямой роли в управлении риском суицида, но
подтвердилось, что они важны в лечении психических симптомов, часто связанных с риском самоубийства, таких как депрессия и тре- вога. Одним заметным исключением из этих результатов является
антипсихотический препарат клозапин, который, как было установ- лено, снижает количество попыток самоубийства на 50% среди лю- дей с психотическими расстройствами по сравнению с пациентами,
получавшими оланзапин — антипсихотический препарат другого
типа (7,7% в группе оланзапина против 13,8% в группе клозапина)
[Meltzeret al., 2003]. Литий также получил значительное признание
https://t.me/medicina_free
;020 6. Обзор краткой когнитивно-поведенческой терапии |
151 |
как вещество с возможным “антисуицидальным” действием среди пациентов с диагнозом “биполярное расстройство” [Cipriani, Pretty, Hawton, & Geddes, 2005]. Однако последующие испытания подверг-
ли сомнению надежность и обоснованность этих выводов в свете
того, что исследования, подтверждающие антисуицидальный эф-
фект лития, в основном состояли из вторичных анализов рандоми-
зированных контролируемых исследований, натуралистических опытов, метаанализов и испытаний лекарств открытого типа, все из которых предполагают формат, способный повлиять на практику
назначения рецептов врачами [Oquendo et al., 2011]. Например, вра-
чи с меньшей вероятностью будут прописывать литий пациентам, которые считаются подверженными высокому риску самоубийства из-за высокой смертности от лития при передозировке. Как считают
Окендо и его коллеги [ Oquendo et al., 2011], очевидный “антисуи-
цидальный эффект”, приписываемый литию, на самом деле может быть следствием устаревшего процесса принятия решений, исполь-
зуемого врачами, которые с меньшей вероятностью будут назначать литий пациентам, наиболее подверженным попыткам самоубийства. Действительно, недавние исследования не подтвердили эффектив-
ность лития для предотвращения попыток суицида по сравнению с вальпроатом нормотимиком нового поколения, который, как считается, не обладает антисуицидальным действием, хотя широко используется для лечения биполярного расстройства [Oquendo et al.,
2011]. Эти результаты ставят под сомнение относительную эффек-
тивность лития в качестве самостоятельного средства для профи-
лактики попыток самоубийства по сравнению с другими широко используемыми лекарствами от биполярного расстройства.
К сожалению, еще не проводилось исследований для определе- ния, дают ли некоторые комбинации лекарств и когнитивно-по- веденческой терапии лучшие результаты, чем одна лишь когни-
тивно-поведенческая терапия, хотя комбинированное лечение, несомненно, является наиболее распространенным пакетом те- рапии, который получают пациенты с суицидальным поведени-
ем. Поскольку использование психотропных препаратов обычно
не описывалось достаточно подробно в клинических исследованиях когнитивно-поведенческой терапии, подробности о том, как и при
https://t.me/medicina_free
152 '0ABL I. История и концептуальная основа
каких условиях лекарства эффективно применяются в сочетании
с когнитивно-поведенческой терапией, остаются относительно не-
известными, хотя существует общее мнение, что лекарства играют важную роль в краткосрочной стабилизации острых психических
симптомов, способствующих риску попытки самоубийства. Однако врачи должны помнить о возможности передозировки и тесно со-
трудничать со специалистами, выписывающими лекарства, чтобы ограничить доступ пациента к потенциально смертельному коли-
честву препаратов, особенно веществ с известным синергическим
действием и/или узкими терапевтическим действием.
Понимание предупреждающей этикетки
на антидепрессантах и нормотимиках
В 2004 г. Управление по санитарному надзору над качеством
пищевых продуктов и медикаментов США [U.S. Food and Drug
Administration ( FDA), 2004] поместило предупреждающую этикетку
(также именуемую “предупреждением в черной рамке”. — Примеч. пер.) на все антидепрессанты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), наиболее широко назна-
чаемый класс психотропных препаратов в Соединенных Штатах,
в свете опасений по поводу повышенного риска суицидальных мыс-
лей и попыток самоубийства у детей и подростков в возрасте до 18 лет, которым были прописаны эти препараты. Предупреждающая этикетка была впоследствии обновлена в 2007 г., чтобы распро-
странить предупреждение на всех пациентов до 24 лет, а в 2009 г.
предупреждение расширили также на класс противоэпилептиче-
ских препаратов, обычно называемых “нормотимиками”. В течение последнего десятилетия в научном сообществе и среди широкой
общественности велись серьезные дискуссии и дебаты о влиянии
предупреждающей этикетки на предписание препаратов при пси-
хических заболеваниях, особенно среди пациентов с повышенным риском самоубийства [ Rudd, Cordero, & Bryan, 2009].
Хотя первоначальная цель предупреждения заключалась в том,
чтобы уведомить пациентов и врачей о возможных ятрогенных эф-
фектах этих лекарств в форме увеличения суицидальных мыслей
https://t.me/medicina_free
;020 6. Обзор краткой когнитивно-поведенческой терапии |
153 |
и попыток самоубийства, связанных с применением антидепрес-
сантов и противоэпилептических средств, результатом стала значи- тельная путаница и неправильное представление о преимуществах и рисках от этих лекарств. Например, хотя этикетка с предупрежде-
нием включала информацию о пользе антидепрессантов для пожи-
лых людей в возрасте от 65 лет и старше (т.е. снижение числа само-
убийств), очень немногие медицинские работники или пациенты
знают об этой пользе. Так же очень немногие пациенты и медработ-
ники знают, что ни в одном из клинических испытаний FDA, кото-
рые привели к появлению оригинальной предупреждающей этикет-
ки для антидепрессантов, не было смертей. В одном опросе врачей
первичной помощи более 90% ошибочно полагали, что в совокупных педиатрических испытаниях FDA имели место случаи самоубийств [Cordero, Rudd, Bryan, & Corso, 2008]. Это открытие вызывает осо-
бую тревогу в свете того факта, что 90% тех же людей, назначающих
лекарства, указали, что они регулярно предоставляют дополнитель- ную информацию о рисках, связанных с антидепрессантами, из-за предупреждающей этикетки FDA и того факта, что более трех чет-
вертей антидепрессантов, используемых в Соединенных Штатах, назначаются врачами первичной медицинской помощи. Эти данные показывают, что подавляющее большинство пациентов, которые об-
суждают психотропные препараты со своими врачами, скорее всего,
получают неточную информацию. Поскольку нет оснований подо-
зревать, что специалисты по психическому здоровью более осве-
домлены об этой проблеме, чем врачи первичной помощи, кажется
разумным предположить, что большинство получателей психиатри-
ческой помощи в Соединенных Штатах получают неточную инфор- мацию о психотропных препаратах как о варианте лечения.
Ошибочные представления о риске суицидальных попыток, свя- занных с приемом лекарств, также вероятны из-за общей тенденции подчеркивать острый аспект риска и упускать из виду критическую роль, которую играет исходный риск в концептуализации и пони- мании суицидального риска с течением времени. Два исследования очень хорошо иллюстрируют это ограничение. В первом исследова- нии риск попытки суицида среди 120 тыс. пациентов, которым были прописаны антидепрессанты в трех амбулаторных учреждениях
https://t.me/medicina_free
154 '0ABL I. История и концептуальная основа
(например, пункт первичной медико-санитарная помощь, отделе-
ние амбулаторной психотерапии и отделение амбулаторной психиа-
трии), проанализировали в течение года до и года после назначения
антидепрессантов [Simon & Savarino, 2007]. В соответствии с общи-
ми опасениями по поводу того, что антидепрессанты “создают” по- вышенный риск суицида, первый месяц после получения рецептов на антидепрессанты был месяцем относительного самого высокого риска в последующий год. Однако, если учесть год до получения ре- цепта на антидепрессант, месяцем самого высокого риска был тот,
что непосредственно предшествовал назначению антидепрессантов.
Поэтому антидепрессанты чаще всего назначались после перио-
да наивысшего риска для пациента, что позволяет предположить, что пациентам назначают антидепрессанты в качестве лечения их суицидального риска, а не для того, чтобы вызвать тягу к суициду в результате приема антидепрессантов. Аналогичная картина на- блюдалась среди пациентов, получавших противоэпилептические препараты [Pugh et al., 2013]. В своем исследовании среди более 90 000 пациентов Пью и коллеги (2013 [ Pugh et al., 2013] обнаружили,
что период наибольшего риска суицидальных мыслей и попыток са- моубийства среди пациентов, получавших противоэпилептические препараты, был в течение месяца, непосредственно предшествую-
щего получению рецепта. Пью и коллеги также выявили, что паци-
енты, получавшие противоэпилептические препараты, с большей вероятностью совершали попытки самоубийства как до, так и после приема этих веществ, что наводит на предположение, что пациенты, которым прописаны противоэпилептические средства, имеют повы-
шенный риск суицидальных попыток независимо от принимаемого
лекарства. С точки зрения теории флюидной уязвимости пациенты,
которым прописаны психотропные препараты, имеют более высо- кий исходный риск. Из-за хронического и продолжительного харак-
тера их повышенного исходного риска этим пациентам чаще назна-
чаются психотропные препараты в целом. Эти данные позволяют предположить, что антидепрессанты и противоэпилептические средства, вероятно, не вызывают попыток суицида; скорее, те паци- енты, которые с наибольшей вероятностью совершат попытки само-
убийства, также с большей вероятностью будут получать лечение
https://t.me/medicina_free
;020 6. Обзор краткой когнитивно-поведенческой терапии |
155 |
с помощь психотропных препаратов, потому что у них присутствует дефицит навыков, который приводит к возникновению психических
расстройств.
Хотя научные данные свидетельствуют о том, что психотропные препараты, скорее всего, не вызывают самоубийства, врачи, тем не менее, должны проверять пациентов на предмет потенциаль- ных побочных эффектов, которые могут указывать на повышен- ный риск, включая психомоторное возбуждение, физиологическое
беспокойство и скачки мысли. Каждый из этих симптомов связан с кратковременным повышением риска самоубийства, особенно когда они возникают в контексте депрессивного эпизода [Akiskal
& Benazzi, 2005; Benazzi, 2005; Judd et al., 2012; Rihmer & Pestality,
1999]. Раздражительность и психомоторное возбуждение, в частно-
сти, надежно дифференцируют смешанную депрессию от униполяр- ного депрессивного эпизода, при этом оба симптома могут служить
полезным “красным флагом” для врачей [ Benazzi & Akiskal, 2006].
Пациентов с депрессией, которые озвучивают или проявляют эти симптомы, нужно проверять на присутствие нераспознанных при-
знаков смешанной депрессии или гипоманиакальных эпизодов,
для которых может потребоваться комбинированная медикамен- тозная терапия бензодиазепинами, нормотимиками или антипси-
хотиками [ Rihmer & Akiskal, 2006]. Независимо от окончательного
психиатрического диагноза, терапевты должны продолжать отсле- живать риск суицида и клинический статус пациентов в течение
курса ККПТ и поощрять своих пациентов принимать лекарства по назначению.
ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ЗНАНИЯ КРАТКОЙ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Хотя нет никаких “предпосылок” для изучения ККПТ, мы обнару - жили, что клиницисты, обладающие определенным набором навы-
ков и компетенций, изучают лечение намного быстрее и реализуют протокол с большей точностью. Эти основополагающие принципы
выходят за рамки данного руководства для обсуждения в целом,
но они кратко изложены здесь, чтобы помочь врачам проводить
https://t.me/medicina_free
самооценку собственных знаний и компетенций. Терапевты, ко-
торые имеют ограниченный опыт работы в следующих областях
клинической практики, должны пройти дополнительное обучение,
прежде чем применять ККПТ к своим пациентам.
1. Обучение и супервизия в концептуализации когнитивно-
поведенческих случаев. Когнитивно-поведенческая тера-
пия — это больше, чем просто набор процедур и интервенций; скорее, это концептуальная основа, с помощью которой врач понимает своих пациентов и подходит к процессу лечения.
Клиницисты, прошедшие обучение и наблюдение за кон- цептуализацией случая с когнитивно-поведенческой точки зрения, как правило, придерживаются протокола ККПТ, де- монстрируют большую клиническую точность и проводят ле-
чение с большей четкостью и эффективностью. В частности,
терапевты, обучение которых позволяет им четко сформули-
ровать, почему и как определенные процедуры и интервенции
способны принести пользу пациентам с суицидальным пове-
дением, как правило, являются наиболее эффективными.
2. Обучение основам теории научения. Суицидальное поведение функционирует в первую очередь как стратегия совладания
с эмоциональным дистрессом или избавления от него, но также является ответом на другие непредвиденные обстоятельства
окружения. Знание базовой теории научения и опыт исполь-
зования этой модели для информирования клинической прак- тики могут помочь врачам с большей точностью определять
суицидальное поведение и переменные, которые его поддер-
живают.
3. Обучение и супервизия в мотивационном консультировании.
Важной частью ККПТ является мотивация пациентов к измене-
ниям, даже когда они неохотно или неуверенно относятся к про-
цессу изменения. Клиницисты, прошедшие обучение мотиваци- онному консультированию и имеющие опыт использования его
общих принципов с пациентами, как правило, имеют более эф-
фективный стиль межличностного общения с пациентами и им
легче иметь дело с амбивалентностью своих пациентов.
https://t.me/medicina_free
РЕЗЮМЕ
ККПТ определяет для терапевта схему процедур и интервенций на выбор, как они подходят для конкретных дефицитов у каждого
отдельно взятого пациента. Это позволяет сбалансировать значи- тельную структуру лечения по руководству с гибкостью: выбирая
навыки, которые лучше всего соответствуют уникальным потреб-
ностям пациента, особенно потребностям, связанным с нарушением регуляции эмоций и когнитивной ригидностью, врач может опти-
мально упорядочить процедуры, одновременно поддерживая высо-
кий уровень точности основной модели лечения. В свою очередь,
точность врачей приводит к большей согласованности результатов для пациентов из группы высокого риска. Таким образом, ККПТ представляет собой практическую модель для адаптации лечения
к уникальным потребностям каждого пациента, обеспечивая при
этом надежную терапию.
https://t.me/medicina_free
https://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ II
ПЕРВАЯ СЕССИЯ
https://t.me/medicina_free